Вывихи внчс диф диагностика
Учитывая наибольшую распространённость дисфункциональных нарушений (от 78,3% до 95,3%) от всех заболеваний ВНЧС, дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, среди внутренних нарушений ВНЧС.
1. Хронический вывих головки нижней челюсти (рис.1).
Наиболее легкая форма патологии. Больные иногда предъявляют жалобы на неправильные движения нижней челюсти, но чаще жалоб нет. Нарушение функции ВНЧС, как правило, выявляется на приеме у стоматолога. При обследовании определяется свободное скольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта. Суставных шумов нет.
Рис. 1. Хронический вывих головки нижней челюсти.
Здесь и на рис. 3: Б — суставной бугорок височной кости; Д — суставной диск; М — мыщелковый отросток нижней челюсти.
Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. При лучевой диагностике нормальное положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения.
2. Подвывих суставного диска (рис. 2)
Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением в пределах суставной ямки. Уловить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Артрография, компьютерная артротомография и магнитно-резонансная томография при открытом и закрытом рте показывают норму.
Рис. 2. Подвывих суставного диска.
3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска (рис. 3)
Смещение суставного диска на прежнем уровне. Клинически определяется свободный выход головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся «ранним» щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее раннее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти.
Рис. 3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска
а — начало движения в суставе;
б — продолжение движения в суставе.
4. Хронический вывих ВНЧС (рис. 4)
Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. В данном случае повышенная подвижность головки нижней челюсти сочетается с передним поздним вправляемым смещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головки нижней челюсти к переднему скату суставного бугорка.
Рис. 4. Хронический вывих ВНЧС.
Рис. 5. Хронический вывих суставного диска.
а — сжатие диска; б — перегиб диска; в — отрыв диска.
5. Привычный вывих ВНЧС
Эта форма выделена нами вследствие своеобразной клинической картины. Несмотря на наличие того же вида внутренних нарушений, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь при привычных вывихах в анамнезе всегда есть острый вывих. И, что немаловажно, при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое производит либо медицинский работник, либо сам больной. При хронических же вывихах головка нижней челюсти при открывании рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.
- 6. Рецидивирующий вывих суставного диска. Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад — тогда диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке нижней челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется периодами блокирования движений нижней челюсти продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно увидеть клиническую картину предшествующих внутренних нарушений — варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти или без него. Во время эпизодов блокирования методами лучевой диагностики выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска.
- 7. Хронический вывих суставного диска (рис. 5) Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положе-ние суставного диска, и эта функция остается за верхней головкой наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном переднемедиальном положении. Больные жалуются на боль, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе — суставные шумы. При внешнем осмотре: пальпация в области ВНЧС, как правило, безболезненна. Неприятные ощущения, дискомфорт и боль отмечаются в случае присоединения реактивного синовиита, что происходит при длительном блокировании ВНЧС. Открывание рта в пределах от 1,5 до 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, при дальнейшем открывании рта ощущение боли и препятствия в ВНЧС. Отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. Болью сопровождается и выдвижение нижней челюсти вперед. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны — их разрыв.
- 8. Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз (рис. 6)
Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС — по нашим наблюдениям, свыше 6 мес. Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Наблюдаются дефекты хрящевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях нижней челюсти.
Рис. 6. Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный).
Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок.
9. Хронический задний вывих суставного диска (рис. 7)
Встречается очень редко. В литературе имеются единичные описания данной патологии. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызывают боль. При обследовании выявляется ущемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки.
Рис. 7. Хронический задний вывих суставного диска.
В дальнейшем, дифференциальную диагностику следует проводить среди следующих нозологических форм: острый гнойный артрит, травматический артрит, остеоартрит ВНЧС, остеоартроз ВНЧС, ревматоидный артрит, острый гнойный отит, невралгия различных ветвей тройничного нерва, шейный остеохондроз, психогенные или неврогенные боли. Кроме того следует исключить: фурункул наружного слухового прохода, евстахеит, заболевания слюнных желез, заболевания околоносовых пазух, сидром шиловидного отростка (гипертрофию), мигрень, височный артериит.
На основании боковых томограмм, можно провести дифференциальную диагностику дисфункциональных синдромов ВНЧС.
Источник
Особенности функционирования сустава у больных, страдающих привычными вывихами, выявляются при осмотре, пальпации и выслушивании. Для привычных вывихов нижней челюсти характерны значительные экскурсии головок при открывании рта. Они хорошо определяются при пальпации. Головки нижней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный аппарат, вызывая тем самым сильные болевые ощущения в суставе и нарушение его функции.
При выслушивании выявляются щелкающие звуки, возникновение которых связано главным образом с ослаблением связи диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением их во время функционирования нижней челюсти. Механизм их
Рис. 184. Механизм возникновения щелканья в суставе при ослаблении связи диска с головкой нижней челюсти.
а т- головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б — синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в — диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.
возникновения при открывании и закрывании рта заключается в следующем. При открывании рта головка нижней челюсти с диском начинают совершать путь кпереди (рис. 184). В какой-то момент на этом пути синхронное движение головки и диска нарушается: диск отстает от головки и прижимается к суставному бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щелканье при открывании рта). При обратном движении нижней челюсти вновь может возникнуть щелканье в момент преодоления переднего полюса (переднеполюсное щелканье при закрынии рта).
Если диск останется на месте или не будет смещаться вместе с головкой (движение головки и диска будет асинхронным), то при дальнейшем движении назад головка перейдет через задний полюс диска, при этом появится щелкающий звук (заднеполюсное щелканье при закрывании). Далее при открывании рта (в самом начале) возникает щелканье в момент преодоления заднего полюса и в конце открывания при преодолении переднего полюса.
Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от вывиха суставного диска. В основе патогенеза вывиха внутрисуставного диска лежат либо глубокие структурные нарушения, ослабляющие связь диска с головкой нижней челюсти, либо нервномышечные нарушения, в первую очередь спазмы латеральной крыловидной мышцы; либо сочетание указанных факторов.
Вывихи диска, обусловленные потерей прочной связи его с головкой нижней челюсти, могут возникнуть при любых движениях нижней челюсти. Смещения дисков вызывают боли и ограничение движения в суставе, связанные с ущемлением его компонентов. Смещенный кпереди диск может блокировать движение нижней челюсти (рис. 185).
Рис. 185. Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе при вывихе диска.
а — головка нижней челюсти в положении центрального соотношения челюстей; б — передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения головки нижней челюсти; в — возникновение щелканья в момент преодоления заднего полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед.
Вывихи диска, обусловленные спазмом латеральной крыловидной мышцы, сопровождаются болью. Возникновение болей при переднемедиальных дислокациях диска объясняется чрезмерным растяжением и разрывом заднего мыщелкового сращения. Кроме того, головка нижней челюсти при закрывании рта опережает поступательное движение диска кзади и попадает в нейрососудистую зону «задисковой подушки», вызывая ее компрессию и боли артрогенного происхождения.
При движениях нижней челюсти возникают щелкающие звуки. Механизм возникновения щелканья в суставе при вывихе диска объясняется следующим образом. При спастическом сокращении латеральной крыловидной мышцы диск и головка смещаются кпереди, диск остается в этом положении до тех пор, пока не произойдет расслабления мышцы. Если в этот момент в результате сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головка возвращается в исходное положение, то она, перескакивая через задний полюс, издает щелкающий звук. Звук может возникнуть и при открывании, поскольку головка должна преодолеть задний полюс диска.
Дифференциально-диагностическим признаком служит болезненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы. Дополнительную информацию можно получить при электромиографии. Появление биоэлектрической активности в покое в жевательных или мимических мышцах, асимметричность активности одноименных мышц свидетельствуют о мышечном механизме вывиха диска.
Вывихи диска при обзорной рентгенографии не вьювляются, их трудно установить и с помощью томографии сустава; трудоемка, сложна и небезопасна артрография.
Наиболее ценной для этих целей оказалась компьютерная томография ВНЧС, которая позволяет легко дифференцировать различные ткани сустава, выявлять состояние и положение диска. При вывихе диска вьювляются его переднее смещение, иногда разрыв его задних прикреплений, перфорация диска. Сместившийся кпереди от головки диск блокирует движения нижней челюсти.
Источник
Вывих нижней челюсти – патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих нижней челюсти сопровождается невнятностью речи, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе – невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженным болевым синдромом, смещением подбородка и изменением конфигурации лица. Диагноз вывиха нижней челюсти подтверждается данными рентгенографии или томографии височно-нижнечелюстного сустава. Лечебная помощь заключается во вправлении вывиха консервативным или хирургическим способом с последующей иммобилизацией нижней челюсти.
Общие сведения
Вывих нижней челюсти – стойкое нарушение анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сочленения, сопровождающееся развитием характерного патологического симптомокомплекса. Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5 % от общего количества вывихов, встречающихся в травматологии. В большей степени возникновению вывиха нижней челюсти подвержены женщины среднего и пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомии ВНЧС (небольшой глубиной нижнечелюстной ямки височной кости, меньшим размером суставного бугорка, относительной слабостью поддерживающего сустав связочного аппарата). Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимается ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Вывих нижней челюсти
Причины вывиха нижней челюсти
Чаще всего механизм вывиха нижней челюсти связан с резкими движениями самой челюсти либо грубым внешним воздействием на нее. Самопроизвольный вывих нижней челюсти может быть вызван чрезмерным открыванием рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения, смеха и пр. В некоторых случаях вывих нижней челюсти случается при проведении разного рода медицинских манипуляций — удаления зубов, снятия слепков с зубов, зондирования желудка, бронхоскопии, гастроскопии, интубации трахеи и т. п. Причиной вывиха нижней челюсти могут стать различные вредные привычки: например, привычка открывать зубами бутылки, грызть орехи или вскрывать различные упаковки.
Кроме этого, острый травматический вывих может произойти в результате форсированного насильственного движения в суставе: прямого удара в нижнюю челюсть, падения на подбородок и пр.
Патологические и привычные вывихи нижней челюсти обычно возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями (подагрой, ревматизмом, ревматоидным полиартритом, эпилепсией, хроническим артритом и деформирующим артрозом ВНЧС, опухолями и остеомиелитом челюстей и пр.); при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточных сроках иммобилизации нижней челюсти. Для их возникновения требуется незначительное внешнее воздействие; иногда такие вывихи возникают без видимых причин в результате постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти обусловлен аномалиями развития ВНЧС.
Факторами, предрасполагающими к возникновению вывиха нижней челюсти, служат ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки и снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полная адентия, пожилой возраст пациентов.
Классификация вывихов нижней челюсти
Прежде всего, следует различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти: в первом случае соприкосновение суставных поверхностей нарушается полностью и суставная головка располагается вне пределов нижнечелюстной ямки височной кости; во втором (при подвывихе) — контакт суставных поверхностей частично сохранен. При сочетании вывиха нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка говорят о переломовывихе.
В зависимости от времени и причин возникновения различают врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти; последние могут быть травматическими, патологическими и привычными по происхождению. С учетом направления смещения головки нижней челюсти вывихи подразделяются на передние и задние. По симметричности поражения выделяют односторонние и двусторонние вывихи нижней челюсти.
Вывих нижней челюсти, с момента возникновения которого прошло не более 5-10 дней, считается острым; от 1,5 недель и дольше — хроническим (застарелым). Если вывих нижней челюсти не сопровождается повреждением кожных покровов, он расценивается как простой; в случае разрыва сосудов, сухожилий, мягких тканей, кожных покровов, вывих считается осложненным. Наиболее часто в клинической практике встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.
Симптомы вывихов нижней челюсти
При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.
Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.
В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед. Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.
При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.
Диагностика вывихов нижней челюсти
Для распознавания вывиха нижней челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра и пальпаторного обследования. Вместе с тем, уточняющая и дифференциальная диагностика невозможны без рентгенографии ВНЧС, а в сложных случаях – без КЛКТ или КТ височно-нижнечелюстного сустава. При переднем вывихе нижней челюсти на боковых рентгенограммах определяется свободная суставная впадина, смещение головки челюсти кпереди от суставного бугорка; при заднем вывихе – суставная головка, сместившись кзади, занимает положение под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.
Полученные клинико-рентгенологические данные позволяют дифференцировать вывих нижней челюсти от перелома мыщелкового отростка.
Лечение вывиха нижней челюсти
Первая помощь заключается в вправлении вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для вправления переднего вывиха нижней челюсти используются методы Гиппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуни, Попеску (при застарелых вывихах). Классическим способом вправления двустороннего вывиха нижней челюсти служит метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов стоматолога или травматолога/хирурга. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей.
При вправлении заднего вывиха после смещения нижней челюсти вниз ее перемещают кпереди. В целях исключения рецидива вывиха нижней челюсти и ограничения движения в ВНЧС после процедуры вправления необходимо произвести иммобилизацию челюсти с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) и на 2-3 недели (при заднем вывихе). До выздоровления больному рекомендуется отказаться от приема твердой пищи и соблюдать щадящую диету. В случае невозможности вправления вывиха нижней челюсти консервативными способами прибегают к оперативному методу. При застарелых вывихах нижней челюсти может потребоваться выполнение резекции суставных головок нижней челюсти с последующей механотерапией.
Привычные вывихи нижней челюсти пациенты нередко приноравливаются вправлять самостоятельно. Дальнейшее лечение должно включать терапию основного заболевания, ношение в течение 2-3 мес. лечебных ортопедических аппаратов и шин, ограничивающих подвижность в суставе (аппарата Петросова, аппарата Бургонской-Ходоровича, шины Ядровой). По показаниям необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов, протезирования отсутствующих зубов, блокад жевательных мышц, массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии (электрофореза лекарственных веществ, гальванизации).
Хирургическое лечение привычного вывиха нижней челюсти может быть направлено на укрепление связок, углубление суставной впадины, увеличение высоты суставного бугорка, репозицию и фиксацию внутрисуставного диска.
Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти
При своевременном вправлении острых вывихов нижней челюсти и соблюдении сроков иммобилизации исход благоприятный; рецидивы маловероятны. При сопутствующих заболеваниях и ранней нагрузке на челюсть возможно развитие привычных вывихов, тугоподвижности в суставе.
Профилактика вывиха в ВНЧС заключается в контроле амплитуды открывания рта во время еды, пения, чистки зубов, проведения медицинских вмешательств; устранении предрасполагающих факторов, предупреждении травм нижней челюсти. После вправления вывиха или операции на ВНЧС необходимо соблюдение рекомендованного режима и полноценная реабилитация.
Источник