Ушиб длинной малоберцовой мышцы

Повреждения сухожилий малоберцовых мышц – довольно редкий диагноз. Реальную частоту встречаемости установить проблематично, учитывая невысокую осведомлённость о ней как пациентов так и собственно травматологов, диагностические трудности, отсутствие диагностического и лечебного протокола. Вывихивание сухожилий малоберцовых мышц из-за наружной лодыжки кпереди наиболее часто встречается в среде молодых, спортивных пациентов, однако не исключено и у более старшей возрастной группы при наличии нестабильности в голеностопном суставе.

-быстрое тыльное сгибание подвёрнутой кнутри стопы.

-резкое сокращение короткой и длинной малоберцовых мышц

Вывих сухожилия приводит к его травматизации о продольно расположенный по задней поверхности малоберцовой кости гребень, что, в конце концов, приводит к его продольному расщеплению по ходу волокон и распластыванию. Встречаются случаи поперечного разрыва, но они намного более редкие. Сухожилия большеберцовой и малоберцовой мышц расположены в одном общем синовиальном влагалище, которое разделяется только на уровне наружной лодыжки. 

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается кзади от сухожилия короткой. Онипроходят в одном фиброзно-хрящевом канале, глубиной всего около 5 мм, отграниченные по задней поверхности верхним удерживателем малоберцовых мышц. 

норма
1 степень – удерживатель частично отслоён от малоберцовой кости что приводит к подвывиху малоберцовых сухожилий
2 степень – удерживатель отделён от фиброзно- хрящевого гребня, что приводит к ущемлению сухожилий между гребнем и удерживателем
3 степень – отрыв фиброзно-хрящевого гребня вместе с надкостницей или кортикальной пластинкой, что приводит к подвывиху сухожилий между костью и оторванным фрагментом
4 степень – удерживатель оторван от пяточной кости, сухожилия вывихиваются под кожу.

Пациенты часто описывают травму как внезапное резкое тыльное сгибание стопы, при этом часто они чувствуют треск или щелчок в области наружной лодыжки.

Пациенты жалуются на щелчки, треск, ощущение нестабильности и боли по наружной поверхности голеностопного сустава.

При осмотре в случае острой травмы определяется отёк по задней поверхности наружной лодыжки, боль при пальпации сухожилий малоберцовых мышц, при напряжении мышц можно увидеть подвывих сухожилий. При пассивном тыльном сгибании у больного появляется ощущение подвывиха и нестабильности, иногда удаётся пропальпировать вывихиваемое сухожилие.

В диагностике важную роль играет сонография и МРТ, часто при обследовании выявляются такие аномалии как 4-я малоберцовая мышца, низко-расположенное брюшко короткой малоберцовой мышцы.

В среде непрофессиональных спортсменов возможно консервативное лечение. Накладывается циркулярная гипсовая повязка стопа-голень в нейтральном положении, ходьба с дополнительной опорой на костыли сроком на 6 недель. Результат консервативного лечения хороший в 50% случаев. Но для среднестатистического человека, не спортсмена, данного результата может быть вполне достаточно.

В среде профессиональных спортсменов рекомендуется хирургическое лечение.

В случае острой травмы выполняется восстановление целостности удерживателя сухожилий. При застарелых, хронических повреждениях — углубление борозды на задней поверхности малоберцовой кости. Также может быть выполнено замещение удерживателя сухожилий трансплантатом из сухожилия подошвенной мышцы, углубление борозды за счёт пересадк костного блокаостеотомии.

В ряде случаев имеет место так называемое Split повреждение, продольное расслоение сухожилия короткой малоберцовой мышцы. При этом разрыва удерживателя не происходит, так же как и вывиха сухожилий из борозды. Уплощение и распластывание сухожилия можно выявить при МРТ, клиника при данной патологии схожа с клиникой при вывихе малоберцовых сухожилий. Консервативное лечение малоэффективно. Рекомендовано оперативное лечение: в случае острых повреждений тубуляризация сухожилия, в случае хронических повреждений – дебридмент и тенодез проксимальной и дистальной частей с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Также возможно использование ауто  или алло-трансплантата.

Помимо вывиховпоперечных и продольных разрывов, повреждение сухожилий малоберцовых мышц может проявляться в виде явлений тендинита и тендиноза. Провоцирующим фактором обычно выступает функциональная перегрузка. Определяется отёк, болезненность в проекции сухожилий малоберцовых мышц, нарушение походки, боль усиливается при ходьбе. 

Повреждение может быть на различных уровнях, как проксимальные —  выше уровня наружной лодыжки, так и на уровне малоберцового бугорка пяточной кости, нижнего удерживателя малоберцовых мышц, и места прикрепления. 

Лечение зависит как от локализации так и от характера повреждения. На ранних стадиях возможно применение консервативных методов. Хронический теносиновит приводит к набуханию, утолщению сухожилия, оно ущемляется в своём канале, что провоцирует дальнейшее ухудшение состояния. В зависимости от того на каком уровне происходит ущемление сухожилия может потребоваться его релиз на уровне верхнегонижнего удерживателей, остеотомия малоберцового бугорка пяточной кости, удаление дегенеративно-изменённых участков сухожилия с возможной ауто или алло-пластикой.

Бегунам приходится смириться, что занятия их любимым видом спорта связаны с определенным риском. Среди тех, кто готовится к марафону, трейлу или даже забегу на 5 км довольно высоки показатели травматизма. И всегда есть шанс, что вы станете одним из многих, получивших травму бегунов.

Зачастую любители бега сталкиваются с чем-то наподобие «колена бегуна» или тендинита ахиллова сухожилия. Но что, если боль, которую вы испытываете, не соответствует ни одной из распространенных среди бегунов травм?

Перонеальный тендинит, также известный как тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц, является редкой, но досадной травмой. Она может вызвать боль во внешней стороне стопы, распространяющуюся вверх по голени, когда вы бежите.

Что представляют собой сухожилия малоберцовых мышц?

Хотя перонеальный тендинит не так распространен, как другие разновидности травм сухожилий, это не делает его менее досадным повреждением. Особенно, если вы не можете точно определить источник боли.

На самом деле существует два перонеальных сухожилия (одно принадлежит длинной, другое – короткой малоберцовой мышце), которые расположены параллельно друг другу.

Малоберцовые мышцы действуют согласованно, разворачивая стопу подошвой наружу (эверсия), а также помогают икроножным мышцам сгибать пальцы. Кроме того, они помогают стабилизировать голеностопный сустав во время ходьбы и бега.

Как и во всех случаях тендинита, настоящая причина проблема заключается в дегенерации и повреждении, а не в воспалении сухожилия. Таким образом, более правильным термином будет «перонеальная тендинопатия» или «дисфункция перонеальных сухожилий».

Однако, поскольку термин «тендинит» является более распространенным, то именного его мы будем использовать в этой статье.

Насколько распространен перонеальный тендинит среди бегунов?

Как и любое другое сухожилие, оба перонеальных сухожилия можно повредить в результате частого выполнения действий, нагружающих их.

В отличие от травмы ахилла или сухожилия надколенника, которые довольно распространены и хорошо изучены, травмы перонеальных сухожилий встречаются довольно редко.

В исследовании, которое классифицировало травмы более 2000 бегунов в специализированной спортивной клинике, было обнаружено всего 13 случаев перонеального тендинита. Это означает, что данное повреждение составляет всего около 0,6% среди всех беговых травм. При таком небольшом числе случаев трудно сделать достаточное количество выводов, однако 9 из 13 диагнозов перонеального тендинита были поставлены спортсменам-мужчинам.

Трудно сказать, действительно ли перонеальный тендинит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Или это просто случайное совпадение. Но травмы ахилла и сухожилия надколенника чаще встречаются среди мужчин. Таким образом, может быть, в этой тенденции что-то есть.

Каковы симптомы тендинита малоберцовых мышц?

Перонеальный тендинит характеризуется острой болью по всей длине перонеальных сухожилий в наружной части вашей стопы.

Тендинит может развиться в точке прикрепления сухожилий, на участке сухожилий вдоль внешнего края пятой плюсневой кости или дальше по внешней стороне лодыжки.

Бег будет вызывать боль, так же, как и попытка согнуть пальцы или развернуть стопу подошвой наружу, особенно если при этом приходится преодолевать сопротивление. Может наблюдаться некоторая тугоподвижность голеностопа и болезненность при попытке выполнить вращательно движение стопой или даже при выполнении упражнения на растягивание икроножной мышцы.

Вы не должны испытывать сильной боли в положении стоя или при осторожном нажатии на поврежденную область. Если внешняя сторона вашей стопы очень чувствительна к прикосновениям, и если вы испытываете сильную боль даже при отсутствии нагрузки на ногу, у вас может быть перелом пятой плюсневой кости.

Последнее является необычным повреждением для бегуна, но оно может представлять собой серьезную проблему, если вовремя не начать лечение. Поэтому, если вы не уверены в том, что вызывает боль, как можно скорее обратитесь к врачу.

Имеет ли значение, какое из 2-х перонеальных сухожилий повреждено? Из относительно скудной научной литературы по перонеальному тендиниту, можно сделать вывод, что это неважно.

На самом деле, где-то в 33% случаев перонеальный тендинит, по-видимому, поражает оба сухожилия. Таким образом, любая реабилитационная программа должна быть направлена на лечение сухожилия как длинной, так и короткой малоберцовой мышцы.

Причины развития тендинита сухожилий малоберцовых мышц у бегунов

Поскольку перонеальный тендинит настолько редок, не было проведено сколь-нибудь масштабных исследований факторов риска его развития. Немногочисленные исследования анализировали относительно небольшое количество случаев.

Однако один фактор риска, похоже, выделяется на фоне прочих возможных.

Обзор 22-х случаев перонеального тендинита, проведенный Клейтоном Брандесом и Рональдом Смитом, показал, что более 80% этих пациентов имели высокий свод стопы. По мнению авторов, более высокий свод стопы оказывает более высокую растягивающую нагрузку на перонеальные сухожилия, предрасполагая их к травме.

Это имеет смысл, потому что наличие низкого подъема стопы, по-видимому, является фактором риска повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы, расположенного во внутренней части лодыжки.

Исследование, опубликованное в 1993 году, указывает на то, что быстрый темп бега также может повысить нагрузку на перонеальные сухожилия.

Лайл Ребер, Жаклин Перри и Мэрилин Пинк из Калифорнии исследовали, как изменялась активация мышц, окружающих лодыжку, в результате изменения скорости бега у группы здоровых бегунов на дальние дистанции.

Исследователи обнаружили, что более высокая скорость бега значительно увеличивает активацию короткой малоберцовой мышцы. Интенсивность сокращения мышцы удваивалась при сравнении бега в легком и в соревновательном темпе.

Ребер, Перри и Пинк предположили, что быстрый перенос нагрузки на середину стопы при беге с высокой скоростью и сопутствующее увеличение необходимости стабилизации голеностопного сустава отвечают за повышение активации короткой малоберцовой мышцы.

Из этого следует, что более быстрые бегуны и те, кто проводит выскоинтенсивные интервальные тренировки, подвергаются большему риску развития перонеального тендинита.

В некоторых случаях повреждение перонеального сухожилия может быть вызвано растяжением связок голеностопного сустава. И это неудивительно, если учесть расположение перонеальных сухожилий в стопе.

В докладе 1993 года Марка Собеля, Марка Гепперта и Рассела Уоррена прослеживается связь между нестабильностью голеностопного сустава в результате предшествовавшего растяжения его связок и повреждением перонеальных сухожилий. Это связь была подтверждена в статье исследователей из клиники Мэйо в 1998 году.

Если вы страдаете от затяжной боли после растяжения связок голеностопа, возможно, вы также повредили одно из перонеальных сухожилий. Может быть, даже порвали его. Обнаружить это можно при помощи МРТ.

Как лечить перонеальный тендинит?

Когда дело доходит до лечения, редкость травмы вновь осложняет ситуацию. Так как не было проведено контролируемых клинических испытаний программы реабилитации.

Тем не менее, мы можем сделать кое-какие выводы из того, что знаем о травме, и следовать рекомендациям ученых и врачей с клиническим опытом.

Согласно Дэниелю Хекману из Университета Северной Каролины, лечение должно включать в себя отдых (что очевидно), выполнение упражнений на растягивание и укрепление мышц, а также проприоцептивные упражнения для восстановления правильного функционирования сухожилия.

Из того, что мы знаем о функции перонеальных сухожилий, следует, что любая программа укрепляющих упражнений должна включать в себя разворот стопы подошвой наружу с преодолением сопротивления, возможно, с использованием резиновой ленты.

Похожая программа предложена Альваресом и коллегами. Ее мы и адаптируем для лечения перонеального тендинита, сосредоточившись на развороте стопы подошвой наружу.

Программа включает в себя ежедневное выполнение 200 повторений упражнения по развороту стопы подошвой наружу. Начинать следует с очень слабой резиновой ленты и делать перерывы, если это необходимо.

Со временем вы должны прийти к выполнению всех 200 повторений без отдыха и перейти на использование более жесткой резиновой ленты.

В плане растягивания ваш лучший выбор – это упражнения на растягивание икроножных мышц. Так как закрепощенные икры могут привести к более быстрому смещению нагрузки на среднюю часть стопы во время бега, что увеличивает нагрузку на перонеальные сухожилия.

Вы можете растягивать икроножные с прямой и согнутой в колене ногой в 3-х подходах по 30 секунд, 3 раза в день.

Упражнения на удержание равновесия на одной ноге – это лучший способ улучшить проприоцепцию и восстановить правильную функцию перонеальных сухожилий.

Как и в случае с любыми программами упражнений на улучшение баланса, вы можете начать с простого удержания равновесия на одной ноге, а затем перейти к выполнению более сложных движений, включающих наклон (до касания рукой пола) вперед, влево и вправо. Или можете балансировать на качающейся доске или мягком толстом коврике из специальной пены.

Программа упражнений на развитие баланса должна быть структурированной и включать в себя прогрессию нагрузки для улучшения проприоцепции.

Когда вы только начинаете, работайте над удержанием равновесия на одной ноге до тех пор, пока вы не сможете делать это в течение 2,5 минут.

После этого вы можете начать повышать сложность, закрывая глаза, делая наклоны тела или используя качающуюся доску.

Какие еще варианты лечения существуют?

Как и при любой травме сухожилия, вы можете найти прикладывание холода или контрастные ванны полезными при перонеальном тендините. Хотя нет никаких данных исследований, поддерживающих любой из этих вариантов.

Если отдых и упражнения на улучшение баланса, растягивание и укрепление мышц не устраняют проблему, вам следует подумать о том, чтобы обратиться к физиотерапевту.

Возможно, у вас есть какие-то уникальные проблемы с биомеханикой, которые вносят свой вклад в ваш случай перонеального тендинита. Или вам может требоваться другой набор упражнений.

Если это всего лишь одна из травм, имеющихся у вас, может быть виновата ваша техника бега.

Одна из главных причин, по которой занятия бегом заканчиваются травмами, это оверстрайдинг (постановка стопы впереди центра тяжести тела).

Хекман и Селмани предлагают использовать индивидуальные ортопедические стельки, чтобы снять нагрузку с перонеальных сухожилий.

В отличие от многих других травм, похоже, что в случае перонеального тендинита должна быть разница между индивидуальными и стандартными стельками, такими как «SuperFeet» или «PowerStep».

Обычно целью использования стельки является поддержка свода стопы и смещение нагрузки на внешнюю сторону стопы.

Это может быть очень полезно при таких травмах, как подошвенный фасциит или шинсплинт. Но в случае перонеальногого тендинита это может быть не лучшей идеей. Помните, что более 80% людей с перонеальным тендинитом имеют высокий свод стопы.

Еще большая поддержка свода и смещение нагрузки на внешнюю сторону стопы (где расположены перонеальные сухожилия) может фактически усугубить проблему!

Индивидуальные ортопедические стельки могут быть тоньше в области свода стопы и толще под внешней стороной пятки. Все это может снять нагрузку с внешней области средней части стопы.

Если в вашем случае перонеальный тендинит не отзывается на отдых и физиотерапевтические упражнения, индивидуальные ортопедические стельки могут стоить того, чтобы вы попробовали их использовать.

Если консервативные методы лечения не работают, вам стоит побывать у ортопеда и сделать МРТ, чтобы проверить, не порвано ли сухожилие.

Особенно, когда травма перонеального сухожилия происходит одновременно с растяжением связок голеностопа, есть шанс, что это не тендинит, а разрыв сухожилия, который необходимо устранять хирургическим путем.

К счастью, МРТ является эффективным методом определения степени повреждения перонеального сухожилия. Если сухожилие порвано или очень серьезно повреждено, вам может потребоваться операция.

Консервативное лечение

Это методы достаточно просты, недороги и могут быть использованы в домашних условиях.

• Растягивание икроножных мышц
• Развороты стопы подошвой наружу с резиновой лентой
• Упражнения на удержание равновесия

Агрессивное лечение

Эти методы отличаются большей стоимостью и меньшей гарантией положительных результатов, но могут оказаться полезными в некоторых случаях.

• Обратитесь к подиатру или ортопеду и узнайте о том, как можно получить индивидуальные ортопедические стельки. В случае перонеального тендинита стандартные стельки, скорее всего, не будут столь уж полезны по причине особенностей биомеханики травмы.
• Подумайте над тем, чтобы попробовать «сухое иглоукалывание». Некоторые бегуны находят, что это отлично работает для лечения перонеальных сухожилий. Если вы в отчаянии, возможно, стоит дать этому методу шанс.
• Обратитесь к физиотерапевту, который знаком с беговыми травмами, чтобы убедиться, что у вас нет никаких слабых или закрепощенных мышц или аномалий бегового шага, которые вызывают проблемы с сухожилиями.
• Если консервативные процедуры по-прежнему не работают спустя несколько недель или месяцев, обратитесь к ортопеду, чтобы сделать МРТ и проверить, нет ли у вас разрыва или серьезного повреждения сухожилия, и, возможно, обсудить возможность операции.

Когда вы сможете вернуться к бегу?

Избегать занятий бегом при травмированном сухожилии – это правильная идея.

В исследовании 1994 года описывается 49-летний бегун, который порвал сухожилие длинной малоберцовой мышцы в середине десятимильного забега после того, как бегал с хронической болью в сухожилии на протяжении нескольких месяцев. Этот бегун восстановился и вернулся к тренировкам. Но только после операции и года реабилитации!

Как и при любой травме, вы должны быть терпеливыми и возвращаться к бегу постепенно.

Исследования тендинита ахилла и связки надколенника свидетельствуют о том, что легкая боль при возвращении к бегу не должна вызывать серьезной озабоченности, если она не усиливается.

Эффективность этого подхода «мониторинга боли» в случае травм мелких сухожилий стопы не подтверждена исследованиями. Однако, если вы сомневаетесь, просто проявите осторожность и дождитесь, пока ваше сухожилие заживет, прежде чем вернуться к полноценным тренировкам.

Хорошей новостью является то, что перонеальные сухожилия заживают гораздо лучше, чем сухожилие задней большеберцовой мышцы или подошвенная фасция. Поэтому, проявив терпение и следуя правильной программе реабилитации, вы должны быстро вернуться к тренировкам.