Субдуральная гематома инсультного генеза
Субдуральная гематома: общие данные и статистика
Субдуральная гематома- светлое пространство левее красной ограничительной линии.
Субдуральная гематома (СГ) – это кровоизлияние, которое возникает между паутинной и твердой мозговыми оболочками. Является нейрохирургической патологией и нуждается в экстренном медицинском вмешательстве.
Доля субдуральных кровоизлияний – 40 от всех внутричерепных гематом. Главной опасностью является высокий риск сдавления головного мозга, вызываются определенные очаговые невролгические симптомы.
Чаше встречается у мужчин, по соотношению с женщинами как 3:1. Это заболевание наблюдается во всех возрастных группах, но частота субдуральных кровоизлияний выше в возрастной группе старше 40 лет, почему- читайте дальше в причинах ее развития.
Для лучшего понимания сути этого внутричерепного кровоизлияния, напишем про анатомию оболочек головного мозга.
Оболочки головного мозга: анатомия
Строение оболочек головного мозга.
Источник: golovnayabol.com
Рассмотрим подробнее вопрос анатомии оболочек головного мозга, чтобы наиболее полно представить механизм этого кровоизлияния.
[tip]Выделяют три оболочки головного мозга: твердая, представляющая собой наружный слой; мягкая (внутренний слой) и паутинный слой, занимающий промежуточное пространство.[/tip]
Твердая мозговая оболочка (ТО) выполняет защитную функцию. Она состоит из двух соединительнотканных листков, которые непрочно связаны друг с другом из-за рыхлой клетчатки, расположенной между ними. Ее наружная часть прилегает к черепным костям и является для них надкостницей, а внутренняя вместе с паутинной оболочкой образует узкое и щелевидное пространство, именуемое субдуральным. В нем расположена цереброспинальная жидкость (небольшой объем). От внутренней стороны твердой оболочки отходят отростки, они обособляют структуры головного мозга.
В паутинной оболочке (ПО) отсутствуют сосуды. Она довольно тонкая, располагается поверх борозд мозга и образует возвышения (грануляции), которые проходят в просвет венозных пазух, обеспечивая дренаж ликвора.
От мягкой оболочки (МО) субарахноидальное пространство отделяет паутинную (от лат. Subarachnoidal – подпаутинный). Их скрепляют соединительнотканные пучки, которые, в свою очередь, сильнее всего развиты на вершинах извилин (там две оболочки уже представляют собой единое целое). Также стоит отметить наличие подпаутинных цистерн – образований, возникающих в результате покрытия ПО больших углублений между разными мозговыми отделами. Они сообщаются с субарахноидальным пространством.
Мягкая оболочка отвечает за кровоснабжение, она плотно связана со структурами мозга, полностью покрывает извилины и проникает вглубь между бороздами. На всем протяжении серое вещество получает кровь из сосудов, расположенных в ней.
Причины
В структуре причин субдуральной гематомы выделяют две большие группы: травматические и нетравматические. Для чего это может быть важно? Для предотвращения повторных возникновений этого вида кровоизлияний. Многие причины являются довольно специфическими и их устраниние является залогом снижения риска повторений таких жизнеугрожающих состояний.
Травматические причины субдуральных гематом:
- Направленная физическая сила (удар).
- Падение с высоты.
- Дорожно-транспортное происшествие.
Нетравматические причины субдуральных гематом (встречается гораздо реже):
- Использование в родах приборов для извлечения плода (щипцы) и как следствие – родовая травма.
- Синдром детского сотрясения – это патология возникает, когда подбрасывают маленького ребенка и происходит сотрясение не фиксированной головы. При этом разрываются мостиковые вены, так как они более растянуты, чем у взрослого человека из-за большей ширины субдурального пространства у ребенка.
- Страдающие алкоголизмом и пожилые люди также подвержены этому заболеванию (у них происходит расширение субдурального пространства из-за атрофии мозга).
- Сосудистая патология (артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, геморрагический васкулит).
- Снижение давления ликвора (например, при проведении спинномозговой пункции).
- Кисты субарахноидальной оболочки спинного мозга.
- Заболевания, возникающие из-за дефицита витамина K.
- Прием антикоагулянтов и антиагрегантов (лекарственные средства, снижающие свертываемость крови).
Симптомы
Симптомы субдуральной гематомы имеют свои особенности развития у каждого конкретного пациента и зависят от объема и её расположения, по большей части. Также влияет на развитие патологического процесса и возраст пациента (тяжелее протекают у лиц пожилого и старческого возраста)
- Полная утрата сознания (кома)- при тяжелом течении. Уровень сознания оценивается в баллах от 0 до 15 по шкале комы Глазго.
- Триада Кушинга ( стволовые симптомы вклинения) – утрата сознания, повышение давления, замедление частоты сердечных сокращений.
- Расстройства функций ствола головного мозга – колебания АД, повышение температуры, нарушение дыхания, изменение мышечного тонуса.
- Расстройства сознания: делирий, онейроид, эйфоричное состояние, отсутствие критики к себе, лобное поведение. Нарушение памяти: амнезия.
- Клонические и тонические судороги.
- Головная боль, имеющая распирающий характер и отдающая в глазные яблоки и затылок, иногда сопровождающаяся частой рвотой, боязнью света и падением зрения.
- Менингиальные знаки («+» симптомы Кернига, Брудзинского, регидность затылочных мышц).
Очаговые неврологические симптомы субдуральной гематомы:
- Мидриаз, то есть расширение зрачка на стороне кровоизлияния. Также происходит снижение фотореакции (на световые раздражители). Часто сопровождается опущением века (птозом) и ограничением движения глазного яблока.
- Двигательные нарушения в конечностях. Они происходят на противоположной кровоизлиянию стороне (силовые парезы).
- Фокальные судороги.
- Патологические рефлексы, в том числе стопные (Бабинского), орального автоматизма.
- В зависимости от того, в какой части мозга расположена гематома и какие задеты функциональные структуры, происходит снижение чувствительности в любой части тела, нарушения речи(дизартрия), утрата обоняния, могут выпасть поля зрения и др.
Лечение
Консервативное (не хирургическое) лечение возможно, если пациент находится в сознании, гематома по толщине до 1 см, мозговые структуры смещаются не более чем на 3 см.
Также такой вариант лечения субдуральной гематомы является и подготовкой к операции, если есть к ней показания. Из лекарственных препаратов назначаются:
- Диуретики (манитол, фуросемид – противоотечное действие)- данная группа назначается очень осторожно, важно не спровоцировать смещение структур мозга и возникновения его дислокации.
- Симптоматические препараты (анальгин, церукал).
- Антифибринолитические стредства (транексам, аминокапроновая кислота)- для остановки кровотечения и увеличения гематомы.
- Гипотензивные препараты (с целью предупреждения скачков АД, которые будет провоцировать увеличение объема кровоизлияния).
- Метаболические средства (аминалон, пирацетам)- для поддержания функции головного мозга.
[tip]Если появляются признаки сдавления головного мозга, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, то решается вопрос о нейрохирургическом методе лечения.[/tip]
В случае операции проводится трепанация черепа (через фрезевые отверсия проводят удаление крови, способствуя декомпрессии мозговых структур и снижая внутричерепное давление).
Последствия и реабилитация
Реабилитация.
Последствия субдуральных гематом (не леченных) могут быть очень опасны для жизни пациента. По статистике, если не проводилось никакого лечения, то больше половины случаев заканчиваются летальным исходом.
Еще одной группой осложнений, которые могут быть исходом СГ являются инфекционные осложнения (менингиты, энцефалиты). При сдавлении ей коры головного мозга возможно появление генерализованных судорожных припадков. Возможно и повторное появление такой же СГ.
Образование субдуральной гематомы чревато возникновением угрожающих для жизни пациента последствий, этим и обусловлена важность своевременной её диагностики.
[tip]При нарастании объема гематомы, она может вызывать грозное осложнение- дислокационный синдром , когда когда происходит сдавливание и смещение структур головного мозга, в том числе ствола. [/tip]
К тяжелым последствиям относят: стойкие и выраженнные неврологические нарушения, сопровождающие субдуральные кровоизлияния.
В случае сохранения неврологической симптоматики после лечения СГ, необходимо проведение мероприятий реабилитации. Каких-то специализированных и узконаправленных центров реабилитации для восстановления после нее нет. Реабилитацию после субдуральной гематомы проводят в отделениях и центрах восстановительной медицины неврологического профиля.
Автор статьи: врач- невролог Юлия Шишкина.
Вы можете меня отблагодарить за статью, подписавшись на канал о неврологии и нейрореабилитации. Спасибо!
Источник
Субдуральная (расположенная под твердой оболочкой) гематома – очаг кровоизлияния, находящийся выше вещества головного мозга. Распространенная причина возникновения – травма в области головы. Если ЧМТ сопровождается образованием субдуральной гематомы, протекающей в острой форме, последствия часто выражаются в инвалидности или смерти пациента. Частота случаев ЧМТ, на фоне которых развивается острая гематома, составляет около 400 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. Хроническая форма очагов геморрагии встречается с частотой 1-5 случаев на 100 тысяч населения ежегодно.
Характеристика и виды
Субдуральная гематома – это такая патология, которая представляет собой локальное скопление крови в пространстве между паренхимой головного мозга и твердой оболочкой, что обуславливает характер повреждений. Обычно проявляется нарастающей общемозговой, очаговой, стволовой симптоматикой.
Субдуральная гематома часто возникает вследствие ЧМТ. Увеличение патологического очага провоцирует сдавление мозговых структур. Тяжелая травма в зоне головы проявляется угнетением сознания до состояния сопора и комы с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. Различают виды гематом с локализацией над веществом головного мозга:
- Острая. Возникает вследствие тяжелых ЧМТ. Характеризуется потерей сознания, сопровождается симптомами обширного поражения мозговой ткани. Светлый промежуток (кратковременное улучшение состояния и самочувствия больного) обычно отсутствует.
- Подострая. Возникает в период от 4 до 14 суток после травматического воздействия на зону головы. Характеризуется кровотечением малой интенсивности. Проявляется признаками прогрессирующей компрессии мозгового вещества в период, когда симптомы ЧМТ начинают регрессировать. Для этой формы типично прояснение сознания пациента и уменьшение проявлений очаговых симптомов.
- Хроническая. Характеризуется наличием капсулы, стенки которой препятствуют распространению истекающей крови. Обычно выявляется спустя несколько недель или месяцев после перенесенной травмы в зоне головы. Проявляется изменением поведения, психическими расстройствами, головными болями, признаками очагового поражения мозговой ткани (судорожные приступы, парезы, параличи, афазия – расстройство сформированной речи).
Различают разновидности – гомолатеральную (на стороне поражения) и контралатеральную (на стороне, противоположной воздействию) форму. В первом случае повреждающее воздействие характеризуется малой площадью прямого соприкосновения с травмирующим предметом, во втором – большой площадью.
Распространенность патологии составляет около 40% в общей массе мозговых кровоизлияний. Чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). Возраст пациентов чаще превышает 40 лет.
Эпидуральная гематома так же как и субдуральная чаще возникает в результате травматического повреждения головы. В этом случае скопление крови происходит в пространстве, расположенном между твердой оболочкой и костной тканью черепной коробки с образованием на поверхности кожи синяка.
Причины возникновения
Субдуральная гематома в перечне МКБ-10 значится под кодом «S06.5» (травматическая) и «162» (нетравматическая). Одна из распространенных причин образования очага кровоизлияния – разрыв мостовых вен, которые пролегают между твердой и мягкой церебральными оболочками, пересекают передний отдел моста, впадают в верхний сагиттально расположенный синус. Другие причины возникновения:
- Повреждение вен, пролегающих парасагиттально (параллельно плоскости, делящей тело продольно на правую и левую половины).
- Кровотечения из венозных синусов, возникшие вследствие травм в зоне головы.
- Кровотечения из артерий, питающих мозг, возникшие вследствие травматического повреждения головы.
- Контузии (поражение организма в результате непрямого воздействия, чаще как следствие воздушной волны, обусловленной взрывом).
В детском возрасте причиной субдурального кровоизлияния может стать повреждение твердой церебральной оболочки в результате быстрой, сильной деформации костей черепа в момент травматического воздействия. Нетравматическое кровоизлияние может возникать без прямого контакта с повреждающим агентом как следствие:
- Резкой остановки при езде на транспорте.
- Резкой перемены направления движения на большой скорости.
- При падении на ноги или ягодичную область.
В перечисленных случаях происходит резкая встряска головы, что сопровождается смещением больших полушарий внутри черепа с последующим разрывом внутричерепных вен.
Симптоматика
При травматическом субдуральном кровоизлиянии, протекающем в острой форме, симптоматика зависит от тяжести повреждений. Общемозговые признаки острой и подострой субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге:
- Боль в зоне головы.
- Помрачение сознания.
- Расстройство психики.
- Тошнота, сопровождающаяся повторной рвотой.
После приступа рвоты боль в голове чаще усиливается. Помрачение сознания протекает в несколько этапов – потеря сознания в момент ЧМТ, кратковременное восстановление восприятия (светлый промежуток), повторная потеря сознания, длительность которого нередко доходит до нескольких суток.
Это классическая клиническая картина, которая в реальной практике встречается нечасто. При сочетании внутричерепного кровоизлияния с ушибом мозговой ткани светлый промежуток обычно отсутствует. Нарушения психики проявляются состояниями:
- Аменция (нарушение сознания с дезориентацией в пространстве, сопровождается бессвязностью мышления и бредовыми идеями).
- Онейроид (шизофреническая дезориентация в пространстве с преобладанием галлюцинаций и фантастических видений, переплетающихся с реальностью). В отличие от аменции больной не предпринимает попыток сориентироваться. Пациенты становятся участниками переживаемых галлюцинаций.
- Сумеречное состояние (кратковременная дезориентация в пространстве с сохранением привычных шаблонных действий, сопровождается двигательно-речевым возбуждением, выраженным чувством тоски, злобы, страха и другими аффективными проявлениями).
- Делирий (психическое расстройство, сопровождающееся помрачением сознания, ухудшением концентрации внимания, восприятия, эмоций, мышления).
На фоне расстройства психики наблюдаются симптомы: нарушение памяти, в том числе Корсаковский синдром (расстройство функции памяти относительно событий настоящего при сохранении воспоминаний из прошлого, сопровождается амнестической дезориентацией в пространстве, конфабуляциями – ложными воспоминаниями).
Нередко появляются признаки поражения лобных долей (снижение критической самооценки, нелогичное, сумбурное поведение, эйфория – радостное состояние душевного подъема). Часто развивается психомоторное возбуждение, реже эпилептические и судорожные приступы генерализованного (распространенного) типа.
Травматическое субдуральное кровоизлияние – это патология, которая чаще сопровождается помрачением сознания. Если пострадавший пребывает в сознании, он жалуется на боль в области головы, иррадиирующую в зону затылка и органов зрения, болезненность при совершении движений глазными яблоками, головокружение, повышенную чувствительность к свету.
Если происходит компрессия мозговой ткани и масс-эффект, клиническая картина дополняется признаками поражения стволовых структур – артериальная гипотония или артериальная гипертензия, нарушение сердечной деятельности, изменение мышечного тонуса генерализованного типа, нарушение рефлексов.
Субдуральное кровоизлияние острой формы проявляется очаговой симптоматикой. Яркое проявление – мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, наблюдается в 60% случаев. Мидриаз на стороне, противоположной поражению, возникает, если гематома сопровождается ушибом мозгового вещества. Типично отсутствие реакции на световой раздражитель. Другие очаговые симптомы:
- Птоз (опущение века), глазодвигательные нарушения.
- Гемипарезы (снижение мышечной силы в одной половине тела).
- Признаки поражения лицевого нерва (односторонняя слабость мышц лица в нижних отделах, асимметрия лица).
- Речевая дисфункция (в случае локализации патологического очага в оболочечном пространстве доминантного полушария).
Пирамидные расстройства (тонус мышц пластического типа – характеризуется малым напряжением на фоне постоянного возбуждения, усиление рефлексов орального автоматизма) встречаются чаще, чем сенсорные нарушения (нарушение чувствительности на всех уровнях). Признаки хронической гематомы включают боли в зоне головы, тошноту, сопровождающуюся рвотой, слабость в конечностях, эпизодическое помрачение сознания.
При развитии субдуральной гематомы хронической формы нередко происходит ухудшение остроты зрения, что зависит от локализации участка повреждения головного мозга. Хроническая форма часто проявляется мидриазом с сохранением реакции на световой раздражитель. Нередко выявляются симптомы: нарушение походки, психические расстройства, нарушение речи, дневная сонливость.
Диагностика
Методы нейровизуализации играют важную роль при постановке диагноза заболевания, который чаще основан на результатах компьютерной томографии. В ходе исследования выявляются характеристики – наличие и точная локализация патологического очага, влияние гематомы на окружающие ткани (дислокация мозгового вещества), первичное и вторичное поражение мозговых структур. Основные методы инструментальной диагностики:
- КТ, МРТ (нейровизуализация).
- УЗИ (ультразвуковая диагностика).
- Электроэнцефалография (исследование биоэлектрической активности мозга).
- Краниография (рентгенография костей черепной коробки).
- Ангиография (исследование элементов кровеносной системы).
Исследование МРТ или КТ используется в неврологии для определения тактики лечения – приоритет консервативных или хирургических методов. При подозрении на субдуральную гематому КТ – метод первого выбора. Исследование в этом формате обязательно проводится при ЧМТ любой степени тяжести. Выявляется объем очага геморрагии, наличие отека мозга, ушиба мозгового вещества, дислокации и степени смещения структур.
На КТ-изображении очаг геморрагии представлен участком серповидной формы, который характеризуется повышенной плотностью. Если исследование проводится спустя 1-6 недель после формирования очага кровоизлияния, его плотность уменьшается. В случае хронического кровоизлияния диагноз ставят на основании подтвержденного в ходе исследования смещения боковых мозговых отделов в медиальном направлении. Параллельно выявляется компрессия бокового желудочка.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, проводится консервативным или хирургическим методом. Выбор тактики зависит от объемов, динамики развития и стадии гематомы. На выбор метода влияет возраст и состояние пациента, а также степень анестезиологического риска. Небольшие очаги геморрагии могут постепенно самостоятельно разрушаться.
Другой вариант лечения – дренирование содержимого гематомы через катетер малого диаметра, который помещается в полость черепа через проделанное в кости трепанационное отверстие. При очагах геморрагии большого объема проводится операция – краниотомия (оперативное вмешательство посредством вскрытия черепной коробки).
В ходе операции вскрывается твердая церебральная оболочка, удаляется кровяной сгусток, осуществляется контроль над местным кровотечением (клипирование сосудов). Показанием к назначению операции является внутричерепное кровоизлияние, протекающее в острой форме, сопровождающееся компрессией и дислокацией мозга.
Медикаментозная терапия проводится в отношении очагов геморрагии, размеры которых не превышают 5 мм при условии смещения церебральных структур не больше чем на 3 мм, при сохранении неизменного неврологического статуса, при значениях внутричерепного давления не выше 25 мм. рт. ст.
Осложнения и последствия
Последствия хирургического лечения субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, сопряжены с послеоперационными осложнениями. Последствия после операции включают повторное развитие субдурального кровоизлияния (около 30% случаев), распространение патологического процесса на прилегающие ткани, пневмоцефалию (скопление воздуха в полости черепной коробки).
Нередко встречаются осложнения – послеоперационный отек мозговой ткани, судороги (около 10% случаев), гнойно-инфекционное поражение вещества мозга с образованием эмпиемы (скопление гноя в полости под твердой оболочкой). В 1-2% случаев после операции происходит развитие пневмонии и нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.
Риск осложнения повышается у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими соматическими заболеваниями в анамнезе, пребывающих в коматозном состоянии с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. К примеру, последствия сутулости редко приводят к инвалидности или летальному исходу, чего нельзя сказать о внутричерепном кровотечении, угрожающем здоровью и жизни пациента.
Субдуральная гематома – острая или хроническая, представляет угрозу для здоровья пациента, требует корректной диагностики и незамедлительного лечения.
Просмотров: 776
Источник