Субдуральная гематома головного мозга диагностика

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.

Общие сведения

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Субдуральная гематома

Причины

Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.

Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.

Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.

МРТ головного мозга. Массивная двухсторонняя хроническая субдуральная гематома.

Симптомы

Общемозговые симптомы

Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.

Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.

Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.

Очаговые симптомы

Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.

Диагностика

Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.

Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.

КТ головного мозга. Подострая субдуральная гематома справа

При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.

Лечение

Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).

Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.

Прогноз и профилактика

Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.

Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.

Источник

Субдуральная (расположенная под твердой оболочкой) гематома – очаг кровоизлияния, находящийся выше вещества головного мозга. Распространенная причина возникновения – травма в области головы. Если ЧМТ сопровождается образованием субдуральной гематомы, протекающей в острой форме, последствия часто выражаются в инвалидности или смерти пациента. Частота случаев ЧМТ, на фоне которых развивается острая гематома, составляет около 400 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. Хроническая форма очагов геморрагии встречается с частотой 1-5 случаев на 100 тысяч населения ежегодно.

Характеристика и виды

Субдуральная гематома – это такая патология, которая представляет собой локальное скопление крови в пространстве между паренхимой головного мозга и твердой оболочкой, что обуславливает характер повреждений. Обычно проявляется нарастающей общемозговой, очаговой, стволовой симптоматикой.

Субдуральная гематома часто возникает вследствие ЧМТ. Увеличение патологического очага провоцирует сдавление мозговых структур. Тяжелая травма в зоне головы проявляется угнетением сознания до состояния сопора и комы с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. Различают виды гематом с локализацией над веществом головного мозга:

Острая. Возникает вследствие тяжелых ЧМТ. Характеризуется потерей сознания, сопровождается симптомами обширного поражения мозговой ткани. Светлый промежуток (кратковременное улучшение состояния и самочувствия больного) обычно отсутствует.
Подострая. Возникает в период от 4 до 14 суток после травматического воздействия на зону головы. Характеризуется кровотечением малой интенсивности. Проявляется признаками прогрессирующей компрессии мозгового вещества в период, когда симптомы ЧМТ начинают регрессировать. Для этой формы типично прояснение сознания пациента и уменьшение проявлений очаговых симптомов.
Хроническая. Характеризуется наличием капсулы, стенки которой препятствуют распространению истекающей крови. Обычно выявляется спустя несколько недель или месяцев после перенесенной травмы в зоне головы. Проявляется изменением поведения, психическими расстройствами, головными болями, признаками очагового поражения мозговой ткани (судорожные приступы, парезы, параличи, афазия – расстройство сформированной речи).

Различают разновидности – гомолатеральную (на стороне поражения) и контралатеральную (на стороне, противоположной воздействию) форму. В первом случае повреждающее воздействие характеризуется малой площадью прямого соприкосновения с травмирующим предметом, во втором – большой площадью.

Распространенность патологии составляет около 40% в общей массе мозговых кровоизлияний. Чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). Возраст пациентов чаще превышает 40 лет.

Эпидуральная гематома так же как и субдуральная чаще возникает в результате травматического повреждения головы. В этом случае скопление крови происходит в пространстве, расположенном между твердой оболочкой и костной тканью черепной коробки с образованием на поверхности кожи синяка.

Причины возникновения

Субдуральная гематома в перечне МКБ-10 значится под кодом «S06.5» (травматическая) и «162» (нетравматическая). Одна из распространенных причин образования очага кровоизлияния – разрыв мостовых вен, которые пролегают между твердой и мягкой церебральными оболочками, пересекают передний отдел моста, впадают в верхний сагиттально расположенный синус. Другие причины возникновения:

Повреждение вен, пролегающих парасагиттально (параллельно плоскости, делящей тело продольно на правую и левую половины).
Кровотечения из венозных синусов, возникшие вследствие травм в зоне головы.
Кровотечения из артерий, питающих мозг, возникшие вследствие травматического повреждения головы.
Контузии (поражение организма в результате непрямого воздействия, чаще как следствие воздушной волны, обусловленной взрывом).

В детском возрасте причиной субдурального кровоизлияния может стать повреждение твердой церебральной оболочки в результате быстрой, сильной деформации костей черепа в момент травматического воздействия. Нетравматическое кровоизлияние может возникать без прямого контакта с повреждающим агентом как следствие:

Резкой остановки при езде на транспорте.
Резкой перемены направления движения на большой скорости.
При падении на ноги или ягодичную область.

В перечисленных случаях происходит резкая встряска головы, что сопровождается смещением больших полушарий внутри черепа с последующим разрывом внутричерепных вен.

Симптоматика

При травматическом субдуральном кровоизлиянии, протекающем в острой форме, симптоматика зависит от тяжести повреждений. Общемозговые признаки острой и подострой субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге:

Боль в зоне головы.
Помрачение сознания.
Расстройство психики.
Тошнота, сопровождающаяся повторной рвотой.

После приступа рвоты боль в голове чаще усиливается. Помрачение сознания протекает в несколько этапов – потеря сознания в момент ЧМТ, кратковременное восстановление восприятия (светлый промежуток), повторная потеря сознания, длительность которого нередко доходит до нескольких суток.

Это классическая клиническая картина, которая в реальной практике встречается нечасто. При сочетании внутричерепного кровоизлияния с ушибом мозговой ткани светлый промежуток обычно отсутствует. Нарушения психики проявляются состояниями:

Аменция (нарушение сознания с дезориентацией в пространстве, сопровождается бессвязностью мышления и бредовыми идеями).
Онейроид (шизофреническая дезориентация в пространстве с преобладанием галлюцинаций и фантастических видений, переплетающихся с реальностью). В отличие от аменции больной не предпринимает попыток сориентироваться. Пациенты становятся участниками переживаемых галлюцинаций.
Сумеречное состояние (кратковременная дезориентация в пространстве с сохранением привычных шаблонных действий, сопровождается двигательно-речевым возбуждением, выраженным чувством тоски, злобы, страха и другими аффективными проявлениями).
Делирий (психическое расстройство, сопровождающееся помрачением сознания, ухудшением концентрации внимания, восприятия, эмоций, мышления).

На фоне расстройства психики наблюдаются симптомы: нарушение памяти, в том числе Корсаковский синдром (расстройство функции памяти относительно событий настоящего при сохранении воспоминаний из прошлого, сопровождается амнестической дезориентацией в пространстве, конфабуляциями – ложными воспоминаниями).

Нередко появляются признаки поражения лобных долей (снижение критической самооценки, нелогичное, сумбурное поведение, эйфория – радостное состояние душевного подъема). Часто развивается психомоторное возбуждение, реже эпилептические и судорожные приступы генерализованного (распространенного) типа.

Травматическое субдуральное кровоизлияние – это патология, которая чаще сопровождается помрачением сознания. Если пострадавший пребывает в сознании, он жалуется на боль в области головы, иррадиирующую в зону затылка и органов зрения, болезненность при совершении движений глазными яблоками, головокружение, повышенную чувствительность к свету.

Если происходит компрессия мозговой ткани и масс-эффект, клиническая картина дополняется признаками поражения стволовых структур – артериальная гипотония или артериальная гипертензия, нарушение сердечной деятельности, изменение мышечного тонуса генерализованного типа, нарушение рефлексов.

Субдуральное кровоизлияние острой формы проявляется очаговой симптоматикой. Яркое проявление – мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, наблюдается в 60% случаев. Мидриаз на стороне, противоположной поражению, возникает, если гематома сопровождается ушибом мозгового вещества. Типично отсутствие реакции на световой раздражитель. Другие очаговые симптомы:

Птоз (опущение века), глазодвигательные нарушения.
Гемипарезы (снижение мышечной силы в одной половине тела).
Признаки поражения лицевого нерва (односторонняя слабость мышц лица в нижних отделах, асимметрия лица).
Речевая дисфункция (в случае локализации патологического очага в оболочечном пространстве доминантного полушария).

Пирамидные расстройства (тонус мышц пластического типа – характеризуется малым напряжением на фоне постоянного возбуждения, усиление рефлексов орального автоматизма) встречаются чаще, чем сенсорные нарушения (нарушение чувствительности на всех уровнях). Признаки хронической гематомы включают боли в зоне головы, тошноту, сопровождающуюся рвотой, слабость в конечностях, эпизодическое помрачение сознания.

При развитии субдуральной гематомы хронической формы нередко происходит ухудшение остроты зрения, что зависит от локализации участка повреждения головного мозга. Хроническая форма часто проявляется мидриазом с сохранением реакции на световой раздражитель. Нередко выявляются симптомы: нарушение походки, психические расстройства, нарушение речи, дневная сонливость.

Диагностика

Методы нейровизуализации играют важную роль при постановке диагноза заболевания, который чаще основан на результатах компьютерной томографии. В ходе исследования выявляются характеристики – наличие и точная локализация патологического очага, влияние гематомы на окружающие ткани (дислокация мозгового вещества), первичное и вторичное поражение мозговых структур. Основные методы инструментальной диагностики:

КТ, МРТ (нейровизуализация).
УЗИ (ультразвуковая диагностика).
Электроэнцефалография (исследование биоэлектрической активности мозга).
Краниография (рентгенография костей черепной коробки).
Ангиография (исследование элементов кровеносной системы).

Исследование МРТ или КТ используется в неврологии для определения тактики лечения – приоритет консервативных или хирургических методов. При подозрении на субдуральную гематому КТ – метод первого выбора. Исследование в этом формате обязательно проводится при ЧМТ любой степени тяжести. Выявляется объем очага геморрагии, наличие отека мозга, ушиба мозгового вещества, дислокации и степени смещения структур.

На КТ-изображении очаг геморрагии представлен участком серповидной формы, который характеризуется повышенной плотностью. Если исследование проводится спустя 1-6 недель после формирования очага кровоизлияния, его плотность уменьшается. В случае хронического кровоизлияния диагноз ставят на основании подтвержденного в ходе исследования смещения боковых мозговых отделов в медиальном направлении. Параллельно выявляется компрессия бокового желудочка.

Лечение

Лечение субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, проводится консервативным или хирургическим методом. Выбор тактики зависит от объемов, динамики развития и стадии гематомы. На выбор метода влияет возраст и состояние пациента, а также степень анестезиологического риска. Небольшие очаги геморрагии могут постепенно самостоятельно разрушаться.

Другой вариант лечения – дренирование содержимого гематомы через катетер малого диаметра, который помещается в полость черепа через проделанное в кости трепанационное отверстие. При очагах геморрагии большого объема проводится операция – краниотомия (оперативное вмешательство посредством вскрытия черепной коробки).

В ходе операции вскрывается твердая церебральная оболочка, удаляется кровяной сгусток, осуществляется контроль над местным кровотечением (клипирование сосудов). Показанием к назначению операции является внутричерепное кровоизлияние, протекающее в острой форме, сопровождающееся компрессией и дислокацией мозга.

Медикаментозная терапия проводится в отношении очагов геморрагии, размеры которых не превышают 5 мм при условии смещения церебральных структур не больше чем на 3 мм, при сохранении неизменного неврологического статуса, при значениях внутричерепного давления не выше 25 мм. рт. ст.

Осложнения и последствия

Последствия хирургического лечения субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, сопряжены с послеоперационными осложнениями. Последствия после операции включают повторное развитие субдурального кровоизлияния (около 30% случаев), распространение патологического процесса на прилегающие ткани, пневмоцефалию (скопление воздуха в полости черепной коробки).

Нередко встречаются осложнения – послеоперационный отек мозговой ткани, судороги (около 10% случаев), гнойно-инфекционное поражение вещества мозга с образованием эмпиемы (скопление гноя в полости под твердой оболочкой). В 1-2% случаев после операции происходит развитие пневмонии и нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

Риск осложнения повышается у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими соматическими заболеваниями в анамнезе, пребывающих в коматозном состоянии с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. К примеру, последствия сутулости редко приводят к инвалидности или летальному исходу, чего нельзя сказать о внутричерепном кровотечении, угрожающем здоровью и жизни пациента.

Субдуральная гематома – острая или хроническая, представляет угрозу для здоровья пациента, требует корректной диагностики и незамедлительного лечения.

Источник