Подкапсульная гематома печени узи

фото 1 Среди множества печеночных заболеваний гематома печени занимает особое место по причине ее высокой опасности для здоровья и жизни больного. Термин происходит от греческого haima – кровь и суффикса -oma, который в медицинской терминологии означает опухолевидное образование. Другими словами, это – очаг скопления крови в результате повреждения сосудов, причиной которого является травма живота.

Гематома в печени не всегда имеет выраженную симптоматику, и может быть выявлена только при дополнительном обследовании. Среди всех применяемых методов диагностики наиболее доступным, быстрым, информативным и безопасным является ультразвуковое исследование, которое всегда может быть проведено в экстренном порядке.

Причины появления гематомы печени и ее виды

По МКБ-10 (международной классификации болезней) гематома относится к закрытым повреждениям печени и имеет код S36.0, потому что ее причиной является травма, в результате которой повреждаются печеночные сосуды.

Причиной такой травмы могут быть:

ушиб живота при прямом ударе тупым предметом;
непрямой механизм (контрудар) при падении с высоты;
сдавление грудной клетки, живота при автодорожной, производственной аварии.

Предрасположены к образованию гематом даже при не очень интенсивной травме люди с гипертонией, пониженной свертываемостью крови (гемофилией, тромбоцитопенией). У них разрыв печеночных сосудов может произойти даже при поднятии тяжестей.

Гематома по расположению может быть 2-х видов:

центральной – глубокой внутрипеченочной;
периферической — подкапсульной.

Глубокие кровоизлияния в паренхиму органа встречаются гораздо реже, они не достигают больших размеров. Чаще возникает подкапсульная (субкапсулярная) гематома при излиянии крови под капсулу печени. Она опасна тем, что при разрыве капсулы возникает обильное внутреннее кровотечение в брюшную полость, которое, согласно статистике, имеет летальность более 70%.

Клиническая картина проблемы

Симптоматика гематомы печени складывается из местных и общих симптомов, по которым не всегда удается распознать опасную патологию из-за различной степени их выраженности.

фото 3

Локальные проявления

У пострадавшего появляются такие жалобы:

боли в эпигастральной области различной интенсивности – от ноющих до распирающих, характерен их нарастающий характер, усиление при вдохе, движениях;
чувство тяжести в животе, вздутие кишечника;
ощущение горечи во рту;
наличие на коже живота синяков, ссадин, эти признаки никогда нельзя оставлять без внимания.

При осмотре может определяться желтушность склер, при пальпации — увеличение и болезненность печени, боль может отдавать в правую половину грудной клетки, лопатку, руку.

Общие проявления

Симптомы общего характеры обусловлены кровопотерей, возникающей при разрыве гематомы, или ее воспалением, нагноением:

общая слабость, головокружение;
снижение артериального давления;
учащенные сердцебиения;
повышение температуры тела.

Особенности клинических проявлений подкапсульной гематомы

Этот вид гематомы наиболее обманчив и коварен, потому что она имеет 2-фазное течение. В первые несколько дней могут просто беспокоить боли в подреберье, общее состояние не нарушается, и у больного не возникает подозрений на тяжелую травму. Затем внезапно, даже при незначительном напряжении, например, кашле, резком движении у больного возникает обморок, потеря сознания, падает артериальное давление, часто развивается геморрагический шок.

фото 4

Это происходит из-за разрыва растянутой капсулы печени, истечения большого количества крови в брюшную полость. Таких больных далеко не всегда удается спасти даже при экстренной квалифицированной помощи.

Что делать при травме печени?

В случае, когда произошла травма живота, если даже нет выраженной симптоматики, медлить с обращением за медицинской помощью опасно. Нужно показаться врачу как можно быстрее с момента получения травмы. Печень обильно снабжена кровеносными сосудами, и внутреннее кровотечение является опасным для жизни.

В случае, если образовалась центральная гематома, которая может не проявляться угрожающими жизни симптомами, обратиться к врачу также необходимо. Такая гематома склонна к нагноению из-за инфекции, попадающей через поврежденные желчные ходы. В итоге развивается абсцесс печени, который имеет тяжелое течение и множество осложнений.

В любом случае, независимо от желания пациента, лечение любой гематомы печени хирургическое, когда операция выполняется по жизненным показаниям: ушивается поврежденная ткань печени или выполняется ее резекция, проводится переливание крови.

Следует взять на заметку, что при любой травме живота категорически нельзя делать 3 вещи:

пить обезболивающие препараты, потому что они могут «смазать» клиническую картину травмы;
класть грелку на живот, это может усилить кровотечение;
медлить с обращением к врачу, это может стоить здоровья, а нередко и жизни.

Единственное, что необходимо предпринять, если случилась травма живота, срочно уложить пострадавшего на спину, положить ему холод на живот, вызвать «неотложку» и постоянно следить за его состоянием – частотой пульса, артериальным давлением. Любые другие мероприятия при травме живота должны назначаться врачом после осмотра и обследования больного.

Полезное видео

Какие еще изменения происходят с органом можно узнать из этого видео.

УЗИ-признаки гематомы печени

Ультразвуковое сканирование основано на способности ткани отражать направляемые на нее звуковые волны ультравысокой частоты. Чем плотнее структура органа, тем больше он отражает волны, не пропуская их, и наоборот: полости в ткани органа – кисты, гематомы, абсцессы больше поглощаю волны, чем отражают. Такие образования называются эхо-негативными (гипоэхогенные или анэхогенные), от них в датчик возвращается меньше волн, и на экране аппарата и на фото УЗИ они выглядят более темными, чем структура нормальной печеночной ткани.

фото 6

Ультразвуковая визуализация печеночных гематом выделяет 4 их стадии на основе происходящих структурных изменений в зависимости от давности получения травмы:

Ранняя стадия – до 3-4 часов с момента получения травмы, визуализируется очаг повышенной эхогенности за счет уплотнения, сдавления паренхимы печени. Это происходит за счет пропитывания кровью паренхимы – межклеточного пространства.
Изменения, происходящие от 4 часов до суток с момента травмы, на фоне светлых гиперэхогенных очагов появляются темные участки гипоэхогенности – начало формирование гематомы, когда образуются отдельные участки скопления крови.
Изменения в период от 1 до 7 суток, очаг становится более гипоэхогенным, но структура его неоднородна. Это происходит в результате слияния отдельных кровоизлияний, вытеснения паренхимы печени за счет сдавления кровью.
Изменения по прошествии 7 суток – полное формирование гематомы, очаг становится практически анэхогенным, виден как черное пятно на экране, с ровными четкими контурами. Это значит, что сформировалась полость, наполненная жидкостью – кровью.

УЗИ позволяет определить не только факт наличия гематомы со всеми точными параметрами, а и ее «возраст». Поэтому очень важно обратиться сразу после травмы, чтобы как можно раньше пройти обследование, своевременно выявить эту опасную патологию и пройти лечение.

Источник

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени

а) Определение:

• Повреждение печени, обусловленное травмой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Наличие поврежденных участков в паренхиме печени, неправильной формы, в сочетании с кровоизлиянием в паренхиму печени и возле нее

• Локализация:

о Правая доля (75%), левая доля (25%):

— Интрапаренхиматозная и (или) подкапсульная гематома

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 33 лет определяется перелом ребра со смещением отломков, а также глубокий разрыв паренхимы печени. В подкожной клетчатке видны включения газа. Разрыв распространяется вплоть до крупных вен печени, однако признаков активной экстравазации не обнаруживается.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной десять дней спустя этой же пациентке, определяется разрешение гемоперитонеума и частичное заживление разрыва печени. Поскольку консервативное лечение эффективно для большей части пациентов с повреждением печени в результате тупой травмы, находящихся в стабильном состоянии, позволяющем выполнить КТ, часто удается обойтись без операции.

2. КТ признаки травматического повреждения печени:

• Разрывы имеют простой или «звездчатый» вид и часто ориентированы параллельно ветвям воротной или печеночной вены:

о Простой разрыв: единичный, гиподенсный, линейный

о «Звездчатый» разрыв: гиподенсный, с множественными линейными «лучами»

• Паренхиматозная или подкапсульная гематома имеет чечевицеобразную форму:

о Жидкая кровь (35-45 ед. Хаунсфилда) в ближайшее время после травмы:

— На КТ без контрастного усиления плотность крови превышает плотность паренхимы печени в норме

— На КТ с контрастным усилением: плотность гематомы ниже, чем плотность паренхимы печени, накопившей контраст

о Свернувшаяся кровь (60-90 ед. Хаунсфилда):

— Выглядит более плотной по сравнению с жидкой кровью и неизмененной паренхимой печени

— Может выглядеть более плотной на фоне паренхимы печени, не накопившей контраст

— Наличие «сторожевого сгустка» помогает определить локализацию источника кровотечения

• Активное кровотечение или псевдоаневризма:

о КТ с контрастным усилением: активное кровотечение:

— Кровь при активном кровотечении изоденсна крови в сосудах

— Контрастное вещество за пределами сосудистой стенки, плотностью 85-350 ед. Хаунсфилда, расположенное вокруг гиподенсного сгустка крови

• Гемоперитонеум: скопление крови по краю печени и в карманах брюшины:

о Повреждение внебрюшинного поля печени приводит к забрюшинному (не интраперитонеальному) кровоизлиянию

• Перипортальные «рельсы»: линейные, очаговые или диффузные участки снижения плотности вокруг ветвей воротной вены:

о Обусловлены диссекцией тканей кровью, желчью, либо расширением перипортальных лимфатических протоков

о Дифференциальная диагностика осуществляется с избыточной гидратацией: диагностическим критерием является расширение нижней полой вены:

— Повышение венозного давления и транссудация

• Зоны инфаркта:

о Выглядят как гиподенсные участки различного размера

о Обычно имеют клиновидную форму, занимают сегмент или долю печени

о Возможно наличие внутрипеченочного/подкапсульного газа, обусловленного некрозом печени

о Инфаркт может быть результатом травмы или ятрогенного повреждения, полученного во время операции или спиральной эмболизации кровоточащего сосуда

• КТ при диагностике повреждений печени:

о Точность — 96%, чувствительность — 100%, специфичность — 94%

3. МРТ признаки травматического повреждения печени:

• Т1 ВИ и Т2 ВИ:

о Интенсивность сигнала зависит от степени выраженности и времени, прошедшего с момента возникновения кровоизлияния или инфаркта

4. УЗИ признаки травматического повреждения печени:

• Серошкальное УЗИ:

о Подкапсульная гематома: скопление жидкости, имеющее чечевицеобразную или извитую форму:

— Изначально анэхогенное

— После 24 часов: эхогенное

— Через 4-5 дней: гипоэхогенное

— Через 1-4 недели: в гематоме обнаруживаются внутренние эхогенные включения и септы

о Интрапаренхиматозная гематома:

— Округлый, эхогенный или гипоэхогенный очаг

о Биломы:

— Анэхогенные, многокамерные очаги округлой или эллипсовидной формы

— С ровными четкими контурами; вплотную прилежащие к желчным протокам

о Разрывы паренхимы:

— Дефекты неправильной формы

— С нарушенной эхотекстурой по сравнению с нормальной паренхимой печени

5. Ангиография:

• Традиционная ангиография:

о Активная экстравазация, псевдоаневризма

о Артерио-венозные, артерио-билиарные, портально-билиарные фистулы

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о МСКТ у гемодинамически стабильных пациентов

о Ангиография для уточнения локализации кровотечения и контроля после эмболизации

• Выбор протокола:

о МСКТ с включением в зону сканирования базальных отделов легких и таза

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв, проходящий через левую долю печений.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется разрыв шейки поджелудочной железы, проходящий вплоть до селезеночной вены. Поджелудочная железа полностью фрагментирована, определяются признаки активной экстравазации. Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждениями других органов, расположенных по средней линии.

в) Дифференциальная диагностика травматического повреждения печени:

1. HELLP-синдром:

• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)

• Тяжелый вариант преэклампсии

• Инфарктные участки клиновидной формы

• Внутрипеченочные или подкапсульные скопления жидкости (гематомы)

• В единичных случаях — активная экстравазация

2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):

• Заболевания, приводящие к повышенной кровоточивости, в анамнезе

• Лабораторные данные: изменение показателей свертываемости крови

• Подкапсульные или внутрипеченочные скопления крови

• Без данных анамнеза спонтанное кровоизлияние невозможно отличить от травматического

3. Кровотечение, обусловленное опухолью печени:

• Напр., гепатоцеллюялрным раком (ГЦР) или аденомой

• Округлое образование в паренхиме печени, накапливающее контраст

• Гепатоцеллюлярный рак часто прорастает в сосуды, лимфоузлы и внутренние органы

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется линейный разрыв основания хвостатой доли, распространяющийся на внебрюшинное поле печени, приводящий к формированию забрюшинной гематомы (внутрибрюшное кровотечение в этой ситуации возникает реже).

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большая под капсульная гематома. Пациент недавно получил травму, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ибупрофен. Изолированные подкапсульные гематомы при отсутствии интрапаренхиматозных кровоизлияний встречаются при травме нечасто.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее частые причины:

— Тупая травма:

Чаще всего, полученная в ДТП

А также в результате падения или побоев

— Проникающие повреждения:

Огнестрельные и колотые (колото-резаные) раны

— Ятрогенное повреждение:

Биопсия печени (самая распространенная причина подкапсульной гематомы в США), плевральный дренаж, чреспеченочная холангиография

• Сопутствующие изменения:

о Повреждение селезенки (45%), повреждение кишечника (5%), переломы ребер

о Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника или поджелудочной железы

2. Стадирование, градация и классификация травматического повреждения печени:

• Клиническая классификация Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST):

о Степень I:

— Подкапсульная гематома меньше 10% площади поверхности

— Разрыв капсулы, разрыв паренхимы менее 1 см глубиной

о Степень II:

— Подкапсульная гематома: 10-50% площади поверхности

— Паренхиматозная гематома меньше 10 см в диаметре

— Разрыв паренхимы глубиной 1-3 см, длиной меньше 10 см

о Степень III:

— Подкапсульная гематома, занимающая больше 50% поверхности; увеличение размеров подкапсульной/паренхи-матозной гематомы или ее прорыв в окружающие ткани

— Паренхиматозная гематома больше 10 см или увеличивающаяся в размерах

— Разрыв паренхимы больше 3 см глубиной

о Степень IV:

— Разрыв, занимающий 25-75% доли печени или 1-3 сегмента одной доли печени (по Куино)

о Степень V:

— Разрыв, занимающий больше 75% доли печени или больше 3 сегментов одной доли (по Куино)

— Повреждение позадипеченочной части полой вены, крупных печеночных вен

о Степень VI:

— Отрыв печени от сосудистой «ножки»

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Подкапсульная или интрапаренхиматозная гематома

• Разрыв или контузия

д) Клинические особенности:

1. Проявления травматического повреждения печени:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Боль в правом подреберье, болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины

о Гипотония, тахикардия, желтуха

о Гематемезис или мелена (вследствие гемобилии)

• Клинический профиль:

о Гипотония, болезненность в области правого подреберья, симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины у пациента, пострадавшего в ДТП

• Лабораторные данные:

о Постепенное снижение гематокрита

о Повышения уровня прямого/непрямого билирубина

о Повышение уровня щелочной фосфатазы

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Травма живота:

— Ведущая причина гибели людей младше 40 лет (в США)

— У 5-10% пациентов с тупой травмой живота имеется повреждение печени

— Печень — второй чаще всего повреждающийся солидный орган брюшной полости (после селезенки):

Частота повреждений печени обусловлена ее локализацией: печень близко прилежит к передней брюшной стенке и частично выступает из-под реберной дуги

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Гемобилия, биломы, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма

• Прогноз:

о Степень I, II, III: благоприятный О Степень IV, V, VI: неблагоприятный

о Прогноз не всегда соотносится со степенью повреждения по классификации AAST:

— Активное кровотечение при разрыве печени или других органов является критерием неблагоприятного прогноза даже при минимальном повреждении

о Смертность: 10-20%:

— В 50% случаев летальный исход обусловлен непосредственным повреждением печени

— В остальном-сочетанной травмой

4. Лечение:

• Степень I, II, III:

о В случае большинства повреждений, обнаруживаемых на КТ, достаточно консервативного лечения

• Степень IV, V, VI:

о Хирургическое вмешательство при шоке, перитоните:

— Дренирование, восстановление целостности, контроль кровотечения

о Эмболизация при активной экстравазации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Дифференциально-диагностический ряд при травме печени включает HELLP-синдром, спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии) и кровотечение, обусловленное опухолью печени (ГЦР, аденомой)

2. Советы по интерпретации изображений:

• При обнаружении КТ-признаков активной экстравазации, таких как внутри- и внепеченочные скопления жидкости, изоденсной кровеносным сосудам, необходима эмболизация или хирургическое вмешательство вне зависимости от степени повреждения

• Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника и поджелудочной железы

ж) Список использованной литературы:

1. Orr KE et al: MDCT of retractor-related hepatic injury following laparoscopic surgery: appearances, incidence, and follow-up. Clin Radiol. 69(6):606-10, 2014

2. Bala M et al: Complications of high grade liver injuries: management and outcome with focus on bile leaks. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 20(1):20, 2012

3. Li Petri S et al: Surgical management of complex liver trauma: a single liver transplant center experience. Am Surg. 78(1):20-5, 2012

4. Pachter HL: Prometheus bound: evolution in the management of hepatic trauma—from myth to reality. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):321 -9, 2012

5. Cohn SM et al: Computed tomography grading systems poorly predict the need for intervention after spleen and liver injuries. Am Surg. 75(2): 133-9, 2009

6. Cox JC et al: Routine follow-up imaging is unnecessary in the management of blunt hepatic injury. J Trauma. 59(5): 1175-8; discussion 1178-80, 2005

7. Sharma OP et al: Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma. Am Surg. 71 (5):379-86, 2005

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика радиационного поражения печени»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020

Оглавление темы «Лучевая диагностика патологии печени.»:

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
Лучевая диагностика пелиоза печени
КТ, МРТ, УЗИ признаки пелиоза печени
Лучевые изменения печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
КТ, МРТ, УЗИ, ангиография печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
Лучевая диагностика HELLP-синдрома
КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
Лучевая диагностика травматического повреждения печени
КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
Лучевая диагностика радиационного поражения печени

Источник

Читайте также: Гематомы на лице причины