Гематома по типу пропитывания

Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния (гематомы, ГВМК/Г [ = геморрагический инсульт, ГИ]), возникающие в результате проникновения крови из патологически измененной артерии (вследствие длительно существующей артериальной гипертензии [АГ]) в вещество головного мозга сопровождаются высокой летальностью — 40 — 50% (инвалидность развивается у 70 — 75% выживших). ГВМК относятся к первичным ВМК и наблюдаются в 70 — 90% случаев (ВМК). Средний возраст больных составляет 60 — 65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1 (риск развития ГВМК [геморрагического инсульта] значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.

Этиопатогенез ГВМК: небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние (ВМК), расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями; возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны; в связи с этим, хроническая АГ и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок; в результате развивающегося [1] липогиалиноза, [2] фибриноидного некроза и [3] истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается; нередко формируются микроаневризмы .

Следует различать [1] ВМГ от [2] ВМК по типу диапедеза (пропитывания). При ВМГ размеры гематомы (встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий) намного превышают объем разрушенной ткани; излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга (в связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества); ВМГ имеют типичную локализацию: в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. ВМК по типу диапедеза (чаще имеют небольшие размеры) встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости (такие ВМК располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту).

Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, которые сопровождаются тромбо-цитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

Следует помнить, что ВМК являются вторичными, если они возникают вследствие следующих причин: [1] коагулопатии (10 — 26%, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови, ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении), [2] разрыва артериовенозной мальформации (7%), [3] васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит), [4] кровоизлияний в опухоль (1 — 3,5%), [5] повышение интенсивности кровотока в области инфаркта мозга (геморрагический инфаркт); [6] описана возможность формирования ВМК как осложнения инфекционных заболеваний ЦНС, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Согласно критериям SMASH-U, диагноз гипертензионного ВМК устанавливается лишь после исключения церебральной амилоидной ангиопатии ЦАА-ассоциированных ВМК (ЦАА — церебральная амилоидная ангиопатия) по бостонским критериям (см. пост «церебральная амилоидная ангиопатия» [ссылка на пост далее]). При трудностях дифференциальной диагностики ЦАА-ассоциированных и гипертензионных ВМК следует учитывать, что пациенты с ЦАА-ассоциированным ВМК, как правило, старше больных с гипертензионными кровоизлияниями, у них чаще отмечаются ВМК в анамнезе, более низкий уровень артериального давления при поступлении, больше размер гематом и редко развивается прорыв крови в желудочки, подчеркивается также более низкая госпитальная смертность в данной группе пациентов.

читайте также статью «Дифференциальная диагностика нетравматических внутримозговых кровоизлияний по этио-патофизиологии лучевыми методами» Т.А. Берген, Н.А. Месропян; Медицинская школа ЕМС, Москва; Allgeier Experts Medicals, Duisburg, Deutschland (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]

читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В зависимости от объема ВМГ подразделяют на: незначительные — до 9 см3; минимальные — 10 — 19 см3; малые — 20 — 39 см3; средние — 40 — 59 см3; большие — 60 — 79 см3; гигантские — более 80 см3 ([!!!] при большом объеме кровоизлияния нередко трудно определить тип ВМГ по отношению к внутренней капсуле [см. далее]).

По отношению к внутренней капсуле выделяют ВМГ: медиальные (таламические; расположенны кнутри от внутренней капсулы, ~10%) — локализуются в области зрительного бугра и подбугорья [могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания]; латеральные (путаменальные, ~55%) — располагаются кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто в области скорлупы, и распространяются в семиовальный центр и к коре островка; лобарные (субкортикальные, ~15%) — формируются непосредственно под корой с ограничением их распространения, как правило, в пределах одной доли; смешанные ВМГ — одновременно захватывают подкорковые ганглии, зрительный бугор, подкорковое белое вещество. ВМК в заднюю черепную ямку [часто формируются по типу геморрагического пропитывания] составляют около 20% от числа всех больных с ГИ и подразделяются на: кровоизлияния в мозжечок (~10%), кровоизлияния в ствол мозга, как правило, в варолиев мост (~10%) (смотреть рисунок-схему локализации ВМГ)).

читайте также пост: КТ-диагностика внутричерепной гипертензии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Путаменальная гематома (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Классические симптомы, позволяющие [только лишь] предположить развитие у больного с клиникой ОНМК [инсульта] (наличие острейшего дебюта заболевания, наличие очаговой и/или общемозговой симптоматики, наличие заболеваний сердечно-сосудистй системы и гематологических заболеваний) внутримозгового кровоизлияния, хорошо известны: раннее изменение уровня сознания, рвота, высокое артериальное давление и другие варианты клиничских проявлений внутричерпной дислокации и/или гипертензии (триада Кушинга: брадикардия, диспноэ, артериальная гипертензия). Однако точный диагноз ВМК возможен только на основании нейровизуализационных данных (КТ/МРТ). Следует помнить, что в некоторых случаях ГИ сопутствующая пожилому возрасту атрофия мозга позволяет легче переносить объемное воздействие ВМГ.

ВМК в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии. При ВМК в таламус возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия. ВМК в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью. Для ВМК в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание первоначально не нарушено, но в последующем сдавление ствола может привести к коме и смерти.

читайте также пост: Гипертензивные гематомы мозжечка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Трудности диагностики инсульта мозжечка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
При поступлении больного с срочно выполняют [стандарт] рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) головного мозга (не стандарт — МРТ) для определения характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния (в настоящее время КТ головного мозга является международным стандартом в диагностике ГИ).

Обратите внимание! Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики — неуправляемая артериальная гипотензия — систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров или выраженная АГ, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами — систолическое давление выше 220 мм.рт.мт.

При выявлении ВМК больной госпитализируется в нейрореанимационное отделение (многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [рекомендация]). Выявление ВМК является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза (рекомендация).

Обратите внимание! Церебральную ангиографию (КТ- или МР-ангиографию) проводят при подозрении на наличие сосудистой мальформации или артериальной аневризмы при отсутствии гипертонического анамнеза, молодом возрасте пациента (менее 45 лет) и расположении гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлияния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы (рекомендация). Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы — в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

Лечение ГИ (ВМК) складывается из общих и специфических мероприятий. К первым относятся: обеспечение адекватной оксигенации организма, коррекция измененного артериального давления, профилактика возможных судорог и их купирование, а также поддержание жидкостного, электролитного, трофологического и гемореологического баланса, нормальной температуры тела, гликемии. Ко вторым — мероприятия, направленные на удаление собственно гематомы, лечение отека мозга и острой обструктивной гидроцефалии.

Традиционно тактика лечения пациентов с ВМК — предмет совместного обсуждения неврологов, нейрохирургов и нейро-реаниматологов. В 2005 году были опубликованы результаты международного двойного слепого рандомизированного исследования STICH, вызвавшие широкий резонанс среди специалистов. Принципиальным выводом исследования являлось заключение о том, что нейрохирургическое лечение пациентов с супратенториальными ВМК не оказывает существенного влияния на показатели летальности и уровень функционального исхода по сравнению с адекватной консервативной терапией (контроль АД, адекватный уход и симптоматическая терапия). Единственным исключением из общей когорты пациентов являлись больные с лобарными гематомами более 30 см3, локализованными глубже 1 см от поверхности, для которых была продемонстрирована тенденция к большей эффективности краниотомии с эвакуацией гематомы над консервативной терапией. Вместе с тем закончившееся в 2013 г. исследование STICH II не продемонстрировало преимуществ хирургического лечения над консервативным у данной категории пациентов.

Данные доказательной медицины также ставят под сомнение эффективность и безопасность проведения внутрижелудочкового тромболизиса rt-PA (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена) при внутрижелудочковых кровоизлияниях, а также проведение миниинвазивных хирургических вмешательств при супратенториальных гематомах, включая стереотаксическое или эндоскопическое удаление с использованием фибринолитиков или без него. Несмотря на теоретическую обоснованность, также нет ясных и убедительных доказательств, что «ультрараннее» хирургическое лечение супратенториальных гематом улучшает функциональный исход или уменьшает показатели летальности. При этом раннее хирургическое вмешательство может быть сопряжено с повышенным риском повторного кровоизлияния.

Неизменной остается обоснованность хирургического лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок, показаниями к которому является стремительное нарастание неврологической (прежде всего общемозговой) симптоматики, признаки компрессии стволовых структур и/или гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. При этом не рекомендуется ограничиваться только наложением вентрикулярного дренажа без эвакуации гематомы.

Таким образом, в настоящее время [!!!] не существует стандартов лечения больных с ГИ (ВМК), принципы ведения пациентов носят рекомендательный характер и во многом еще определяются традициями лечебных учреждений.

Показанием к хирургическому лечению при ГИ являются:

[опция] путаменальное и субкортикальное ВМК объемом более 30 см3, которые сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);

[рекомендация] ВМК в мозжечок объемом более 10 — 15 см3, диаметром более 3 см, которое сопровождается компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией (выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга);

[опция] ВМК в мозжечок объемом менее 10 — 15 см3, которое сопровождается гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией;

[рекомендация] ВМК в таламус, которое сопровождается гемотампонадой желудочков и/или окклюионной гидроцефалией.

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.
читайте также пост: Хирургические методы лечения геморрагического инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Запомните! Хирургическое вмешательство не показано [рекомендация] при угнетении уровня бодрствования до комы (ШКГ — 7 баллов и менее). Относительным противопоказанием к операции является [опция] наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия – систолическое давление выше 200 мм рт. ст. Целесообразность хирургического удаления ГВМГ таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет.

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются: снижение уровня бодрствования до сопора и ниже; объем ВМГ более 50 см3; массивное вентрикулярное кровоизлияние; поперечная дислокация 10 мм и более; деформация цистерн ствола мозга; рецидив кровоизлияния.

После операции пациент [рекомендация] должен находиться в отделении нейрореанимации. В течение 1 — 2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7-е и 21-е сутки. При проведении локального фибринолиза КТ выполняют каждые 24 ч, после удаления дренажа — на 7-е и 21-е сутки (опция).

Подробнее в следующих источниках:

статья «Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации)» Крылов В.В., Дашьян В.Г., Данилов В.А., Годков И.М.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва; ГБУЗ ДЗ г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Казанский государственный медицинский университет, Казань (Неврологический журнал, №3, 2016) [читать];

клинические рекомендации «Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом» утверждены на XXXVIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Санкт-Петербург 17.04.2014 [читать];

статья «Компьютерно-томографические критерии в определении тактики лечения и прогноза геморрагического инсульта» Н.В. Нуднов, В.А. Кузьменко, К.В. Дорош; Институт повышения квалификации ФМБА РФ, Москва; Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России, Москва (журнал «Медицинская визуализация» №5, 2011) [читать];

статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» З.А. Суслина, М.А. Пирадов, М.А. Домашенко; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать];

статья «Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний» Ю.В. Пилипенко, Ш.Ш. Элиава, О.Д. Шехтман, А.С. Хейреддин ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №6, 2012) [читать];

Рекомендации по лечению пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием (рекомендации Американской кардио-логической ассоциации и Американской ассоциации по изучению инсульта для специалистов сферы здравоохранения) [читать]

Источник

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда. Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство. Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга).

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими. В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии. Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу. Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера. При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%.

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
мозжечковые(10%) – располагаютсяв области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
внутристволовые(6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

малые – менее 40 см³;
средние – 40-60 см³;
большие – 60-80 см³;
гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

резкая, интенсивно выраженная головная боль;
головокружение, потеря сознания;
тошнота, рвота;
тяжелое хриплое дыхание;
нарушение частоты сердечных сокращений;
развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств. У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести. Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения.

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода.

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию. Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.). До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ.

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография.

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
медиальные образования от 20 см³ и выше;
гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
молодой возраст пациента;
выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение. Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы.

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев. Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе. У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля Европы практикуют в Чехии.

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге.

Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.

Источник