Ожоги и рубцовые сужения пищевода презентация

1. Химический ожог пищевода.

Выполнила:
Попова А.А.

2.

Химический ожог пищевода —
реактивный эзофагит (воспаление
пищевода) различной степени
тяжести, вызванный приемом через
рот агрессивной жидкости: кислоты,
щелочи, нашатырного спирта,
органического растворителя и т.п.

3. Классификация.

Выделяют три клинические стадии ожога пищевода:
1)
2)
3)
4)
стадия первичной дисфагии (острая стадия,
стадия острого коррозивного эзофагита),
стадия мнимого благополучия (стадия
хронического эзофагита),
стадия вторичной дисфагии (стадия
образования стриктуры).
Иногда выделяют еще четвертую стадию –
стадию поздних осложнений (облитерации
просвета, перфорации стенки пищевода,
развитие рака).

4. Классификация.

По тяжести поражения в острой клинической стадии
выделяют три степени ожога пищевода:
1.
легкую (повреждаются поверхностные слои эпителия
пищевода),
2.
средней тяжести (с обширными некрозами эпителия
на всю глубину слизистой оболочки)
3.
тяжелую (некроз захватывает слизистую оболочку,
подслизистый и мышечный слои, распространяется
на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы).
Патологоанатомические изменения в пищеводе при
ожоге проходят 4 стадии:
– гиперемии и отека слизистой оболочки,
– некроза и изъязвления слизистой оболочки,
– образования грануляционной ткани,
– рубцевания.

5. Жалобы.

Больные в стадии первичной дисфагии
испытывают боль в области рта, глотки, за
грудиной, иногда и в эпигастральной области.
Нарушается процесс глотания (дисфагия),
появляется выраженное слюнотечение
(гиперсаливация). Возможна многократная рвота.
Через несколько часов, на фоне значительного
повышения температуры больные жалуются на
сильную жажду (проявление гиповолемии). В
стадии мнимого благополучия в результате
отторжения некротизированных тканей пищевода
его просвет становится достаточным для
прохождения пищи, и поэтому глотание
облегчается, боли уменьшаются.
В стадии вторичной дисфагии отмечается
затруднение глотания вначале плотной, а затем и
жидкой пищи, беспокоят слабость, похудание.
При высоко расположенных стриктурах пищевода
возможно попадание пищи в дыхательные пути,
вызывающее кашель, удушье.

6. Обследование больного.

В стадии первичной дисфагии состояние, как
правило, тяжелое. Преобладает клиника болевого
шока (тахикардия, снижение АД, бледность кожных
покровов, холодный липкий пот). Через несколько
часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии,
проявляющейся лихорадкой, заторможенностью,
сменяющейся возбуждением, иногда бредом,
судорогами. При сопутствующем ожоге гортани и
голосовых связок возникает осиплость голоса,
учащение и затруднение дыхания вплоть до
асфиксии. Резорбция (проникновение в кровь)
обжигающего вещества может привести к печеночной
и почечной недостаточности, проявляющихся
желтушным окрашиванием склер глаз и кожи, резким
уменьшением количества выделяемой мочи.
Особенно опасно отравление уксусной эссенцией,
вызывающей помимо ожога пищевода еще и
внутрисосудистый гемолиз, нередко приводящий к
смерти на фоне острой почечной недостаточности.

7.

В стадии мнимого благополучия
состояние больных улучшается. Боли во
рту, горле, за грудиной уменьшаются или
исчезают, глотание облегчается. Больной
может принимать пищу без особого
дискомфорта за грудиной. При отсутствии
осложнений состояние больных вполне
удовлетворительное.
В стадии вторичной дисфагии вновь
появляются признаки затруднения глотания
за счет прогрессирования сужения просвета
пищевода разрастающейся грануляционной
и рубцовой тканью. Сначала больной
отмечает затруднение глотания твердой
пищи, затем присоединяется затруднение
глотания и жидкостей.

8. Диагностика.

Общий анализ крови в острой стадии выявляет лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда – наличие
токсической зернистости нейтрофилов, увеличение СОЭ,
Исследование гематокрита в острой стадии выявляет его
повышение как следствие сгущения крови,
Биохимические исследования крови в острой стадии могут
выявить гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию,
гиперкалиемию, гипохлоремию, метаболический ацидоз,
Общий анализ мочи в острой стадии может выявить
повышение удельного веса, наличие белка в моче,
Рентгенография пищевода с контрастированием — наиболее
безопасный способ диагностики уровня поражения органа и
степени нарушения его проходимости, а также выявления
пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных
свищей. Контрастирование проводится водорастворимыми
препаратами – урографином или верографином.

9.

Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет
выявить признаки сопутствующего поражения легких,
пневмонии,
Обзорная рентгенография живота производится при
подозрении на перфорацию обожженного желудка для
обнаружения свободного газа в брюшной полости,
Фиброэзофагоскопия проводится в острую стадию
после адекватного обезболивания пациента и позволяет
уточнить протяженность и характер ожогового
повреждения. Но она противопоказана в стадию
мнимого благополучия из-за опасности перфорации
истонченного изъязвленного пищевода. Она также
проводится в стадии вторичной дисфагии для
дифференциальной диагностики рубцовых стриктур
пищевода при подозрении на малигнизацию.

10. Первая помощь.

Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка.
Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для
удаления химических соединений.
Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того,
чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно
определить, чем вызван ожег пищевода. Часто опросить
пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский
возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по
запаху изо рта или найти тару, в которой находились
химические вещества.
Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для
нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка
щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия
гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях
нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре
чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками.
После этого постараться вызвать рвоту.

11.

В качестве первой помощи при ожоге пищевода
щелочью используют промывание желудка
слабым раствором уксусной, лимонной кислоты
или растительным маслом.
Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то
проводят промывание 1% раствором
аскорбиновой кислоты.
В том случае, если не удалось установить
причину ожога, нейтрализовать действие
химического соединения можно с помощью
молока. 2 стакана молока дают пить небольшими
глотками в теплом, но не горячем, виде.
Важно провести промывание в первые 6 часов
после приема жидкости.

1. Ожоги и рубцовые сужения пищевода у детей

2. Физиологические сужения пищевода

3. Частота химических ожогов

Возраст
Кол. пациентов
2-3 года
28
4-5 лет
11
6-10 лет
9
Данные клиники каф. детской хирургии с 2000 по 2008 гг.

4. Патогенез

5. Хим. вещества, явившиеся причиной ожога пищевода

Хим. вещество
Кол. больных
Уксусная эссенция
15
Минеральная кислота
5
Щелочесодержащие растворы
22
Марганец (кристаллический)
10
Чистящие средства и стиральные порошки
101
Чистящее средство «Крот»
24
Аккумуляторная жидкость
(щелочная,кислотная)
12

6.

7. Степени ожога

I ст – поражается только поверхностный слой
слизистой оболочки
II ст – поражается подслизистая основа и
внутренний мышечный слой
III ст – поражаются все слои стенки пищевода,
приводящие к перфорации
При I ст – эпителизация
При II–III ст развитие рубцовых стриктур

8. Факторы, определяющие степень поражения пищевода при ожоге

•Характер принятого вещества
•Количество принятого вещества
•Концентрация раствора
•Консистенция принятого вещества
•Экспозиция (время соприкосновения)
химического реагента со стенкой
пищевода

9. Патологические изменения – 4 периода

•Некроза
•Отторжения
•Грануляции
•Рубцевания

10. Морфологические стадии химических ожогов пищевода

11. Стадии химических ожогов пищевода

12. Клиника

13. Диагностика

14. Диагностика

15. Лечение

Ожог щелочью
Ожог кислотой

16. Лечение ожогов пищевода в остром периоде

17. Лечение

Антибиотикотерапия
Через рот смесь по 1 чайной ложке каждые 30-40 минут
Растительное масло 100,0 / Анестезин, Тетрациклин по
1,0 (ампициллин) или йодинол.
Через 3 суток сливки, молоко, сметану, сырые яйца.
При тяжелой степени – питание через 5-10 суток

18. Осложнения вызванные химическим ожогом пищевода

Ранние: шок, отек гортани, гемолиз, острая почечная
недостаточность
Поздние: стриктура, истощение
Легочные
Ранние: острый трахеобронхит, пневмония,
пищеводно-бронхиальный свищ
Поздние: пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы,
пищеводно-бронхиальный свищ
Перфорация: медиастинит, перикардит, эмпиема плевры,
кровотечение
Прочие: инородные тела, дивертикулы, грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рак пищевода, осложнения при
бужировании, анемия, сепсис

19. Рентген контрастные исследования

20.

21.

22.

23. Лечени: бужирование

Раннее бужирование через 4-5 дней
(до отхождение струпа)
Позднее (лечебное) через 2 месяца

24. Рубцовые сужения пищевода

25. Рубцовые сужения пищевода

26. Использование баллона-дилятатора

27. Использование баллона-дилятатора

28. Гастростомия по Витцелю — Юдину

29. Гастростомия по Кадеру

30. Гастростомия по Топроверу

31. Гастростомия по Depage-Janeway

32. Лечени: бужирование

Методы бужирования:

33. Ру (1906) провел эзофагопластику из тонкой кишки 11 летнему мальчику

34. П.А. Герцен

Три этапа:
•Мобилизация
тонкой кишки
•Создание
анастомоза кишки
с желудком
•Создание
анастомоза кишки
с пищеводом

35. С.С. Юдин

Усовершенствовал
создание
трансплантата
Специальный
инструмент для
канала под кожей
За 20 лет – 318
больных
с летальностью 9%

36. Гаврилиу (1957) – эзофагопластика из большой кривизны желудка

37. Келлинг (1941) – поперечно-ободочная кишка

38. Ройт (1923) – из правой половины толстой кишки и частью поперечно- ободочной кишки

39. Орсони и Тупе (1950) – из левой половины толстой кишки

40. Лафарг, Дюфур, Кабанье (1951) «Бордосский метод»

Из правой половины
толстого и терминального отдела
подвздошной кишки

1. Химические ожоги пищевода у детей

Сухоцкая Анна Андреевна
Кафедра детской хирургии СПб МАПО

2. Актуальность

Химические ожоги пищевода занимают 1 место
среди всех заболеваний пищевода у детей.
Причина: природное любопытство детей и их
стремление все попробовать «на вкус» в
сочетании с насыщенностью окружающей среды
различными химикатами.
Несмотря на увеличение арсенала лекарственных
средств и методов лечения, количество
послеожоговых осложнений пищевода достигает
30%.

3. Частота ожоговой травмы

250
200
150
133
146
94
66
100
28
50
39
80
82
83
83
2003
2004
2005
2006
60
27

2001
2002

4. Возрастная структура больных

435
450
400
350
317
300
250
200
150
100
44
50
43
26
20
28
8

до 3х лет
от 3 до 7
лет
от 7 до
14лет
от 14 до 18
лет

5. Половая принадлежность

38,3%
61,7%
мальчики
девочки

6. «Высокая» степень агрессивности

Коррозивы
«Адриэль»
«Крот»
«Трубочист»
Щелочи
Фенол
Белый фосфор
дихроматы
Обезвоживатели
«Санитарный»
«Силит»
«Утенок»
Серная кислота
Хлористоводородная кислота
Щавелевая кислота

7. «Средняя» степень агрессивности

Солеобразующие
«Адрилан»
«Жидкость для чистки серебра»
«Мистер мускул»
Уксусная кислота
Трихлоруксусная кислота
Муравьиная кислота
Аммиак

8. «Низкая» степень агрессивности

Окислители
«Доместос»
«Белизна»
«Комет»
«АСС»
«Ваниш»
«Няня»
«Мистер Прокс»
Перманганат калия
Гипохлорит натрия
Нарывные средства
«Уайт-спирит»
«Суперчистотел»
«Клей — супермомент»
«Жидкость для снятия
лака»
Бензин
Ацетон

9. Механизм действия химического агента

Щелочи –
колликвационный
некроз
Кислоты –
коагуляционный
некроз

10. Развитие патологического процесса

1 стадия – некроз слизистой оболочки и
десквамация ее – 1-2-я недели после
действия химического агента.
2 стадия — изъязвления — она наступает
через 2 недели со дня ожога.
3 стадия – образования грануляций –
начинается на 3 неделе.
4 стадия – рубцевания – через 1-2 месяца
после ожога.

11. Картина ФЭГДС

12. Фиброэзофагоскопия

I степень – легкая –
десквамативный
эзофагит
II степень – средняя –
фибринозно-эрозивный
эзофагит
III степень – тяжелая –
язвенно-некротический
эзофагит
Первые 24 часа после
травмы
на 7-10 сутки после
травмы
на 21 сутки после
травмы при тяжелых
поражениях пищевода

13. Клиническая картина

Боли в животе – 68,9%
Тошнота – 49,8%
Боль во рту – 42,2%
Дисфагия – 31,1%
Слюнотечение – 31,1%
Сенсорные расстройства – 15,6%
Дисфония – 6,7%

14. Комплексная первая помощь

зондовое промывание желудка
(1л/на год жизни, до 10 литров)
введение спазмолитиков
(атропин 0,1% 0,1 мл на год жизни)
введение анальгетиков
введение кортикостероидов
(дексаметазон 0,5-1 мг/кг массы тела)

15. Нейтрализация химического агента

Ожоги кислотами –
слабый раствор
соды
Ожоги щелочами –
слабый раствор
кислоты
Ожог серной
кислотой –
только
активная
аспирация
содержимого
из желудка

16. Комплексное лечение

Антибактериальная терапия,
кортикостероидная терапия
(дексаметазон 3 суток),
ФТЛ,
Гипербарическая оксигенация,
обволакивающая терапия,
Н1 блокаторы,
шадящая диета,
симптоматическая терапия.

17. Фиброэзофагоскопия

I степень – легкая –
десквамативный
эзофагит
II степень – средняя –
фибринозно-эрозивный
эзофагит
III степень – тяжелая –
язвенно-некротический
эзофагит
Первые 24 часа после
травмы
на 7-10 сутки после
травмы
на 21 сутки после
травмы при тяжелых
поражениях пищевода

18. Данные ЭУС на 7-10 сутки после травмы.

Степень
1 степень
2 степень
3 степень
ХОП
Поражение Слизистый Подслизисты Мышечный
пищевода
слой
й слой
слой
Адвентиция

19. Картина ЭУС при определении II-III степени ХОП на 7-10 сутки после травмы

20. Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастом

ГЭР IV степени
Рентгеноскопия
пищевода и
желудка с
контрастом

21. Зависимость частоты образования рубцовых стриктур пищевода от времени оказания ПМП.

до 30 мин.
до 1 час.
до 2 час.
до 3 час.
3 часа и более
20
40
60
80
100

22. Образование рубцовых стриктур

9,5%
4,6%
90,5%
95,4%
комплексная терапия
стриктура
комплексная терапия не
проведена
стриктуры

23. Выводы

Применение дексаметазона коротким курсом в первые 3
суток значительно снижает продолжительность
госпитализации и формирование рубцовых стриктур у
больных со 2-3 степенью химической травмы.
ЭУС позволяет на 7-10 день достоверно оценить степень
поражения пищевода и избавить от напрасного
стационарного лечения больных со второй степенью ХОП.
Оказание адекватной первой помощи и комплексное
лечение в стационаре позволяют достоверно уменьшить
число осложнений в виде образования рубцовых стриктур
пищевода, а также сократить продолжительность лечения.

24. Наша благодарность: — РКЦ — ОРИТ — анестезиологическое отделение — эндоскопическое отделение — отделение лучевой диагностики — лаборатория —

Наша благодарность:
—
РКЦ
ОРИТ
анестезиологическое отделение
эндоскопическое отделение
отделение лучевой диагностики
лаборатория
и другие
Благодарим за внимание