Эндопротезирование при врожденным вывихом
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Машков В.М.
1
Долгополов В.В.
1
Шильников В.А.
1
Денисов А.О.
1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Статья посвящена оценке отдалённых результатов оперативного лечения пациентки с двусторонним врождённым высоким вывихом бедра, которой последовательно выполнены операции эндопротезирования на правом и левом тазобедренных суставах с помощью укорачивающей остеотомии по типу известного финского ортопеда T. Paavilainen и предложенной авторами модификации имплантации бедренного компонента эндопротеза в узкий костномозговой канал. Пятилетний анализ результатов операций показал хорошую функциональную активность обоих искусственных тазобедренных суставов и рентгенологическую стабильность компонентов. Все эти годы пациентка находилась в активном работоспособном состоянии, передвигалась без дополнительной опоры и оценивала свое качество жизни на максимальном уровне, что позволяет рекомендовать применяемую модифицированную методику операции как метод выбора при лечении больных с высоким врожденным вывихом бедра.
врождённый высокий вывих бедра
эндопротезирование
тазобедренный сустав
операция по методу t.paavilainen
1. Paavilainen Т. Total Hip replacement for developmental dysplasia of the hip // Acta Orthop. Scand. 1997. Vol. 68. N 1. P. 77–84.
2. Paavilainen T., Hoikka V., Paavolainen P. Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips. Technique for replacement with a straight femoral component // Clin Orthop Relat Res. 1993. N 297. Р. 71-81.
3. Charity J.A., Tsiridis E., Sheeraz A. et al. Treatment of Crowe IV high hip dysplasia with total hip replacement using the Exeter stem and shortening derotational subtrochanteric osteotomy // J Bone Joint Surg Br. 2011. Jan. 93-1:34-8.
4. Thillemann T. Implant survival after primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from the Danish Hip Arthroplasty Registry / T. Thillemann [et al.] // Acta Orthop. 2008. Vol. 79. N 6. P. 769-776.
5. Близнюков В.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 4. — С. 5–15.
6. Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. Оптимальный вариант эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с тяжёлой степенью дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–15.
7. Мазуренко А.В., Тихилов P.M., Шубняков И.И. и др. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3. — С. 16–20.
8. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. — М.: Лето-принт, 2007. — С. 92.
9. Плющев А.Л., Голев С.Н. Особенности имплантации ножки эндопротеза при дисплазии тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России: сборник научных трудов. — Казань; СПб., 2008. — Вып. 4. — С. 54–66.
10. Kudrna J.C. Femoral version: definition diagnosis and intraoperative correction with modular femoral components // Orthopedics. 2005. Vol. 28. N 9. Р. 1045–1052.
11. Mattingly D.A. The S-ROM modular femoral stem in dysplastic of the hip // Yonsei Med J. 2011. Vol. 52. N 4. P. 655–715.
12. Paavilainen Т., Hoikka V., Solonen K.A. Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips // J Bone Joint Surg (Br). 1990. Vol. 72-В. P. 205–216.
13. Тихилов Р.М., Мазуренко А.В., Шубняков И.И. и др. Результаты эндопротезирования ТБС с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavilainen при полном вывихе бедра // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–13.
14. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О., Мясоедов А.А.. Планирование операции и техника эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях // Руководство по хирургии тазобедренного сустава. — СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. — Т. II. — C. 25–103.
15. Цемко Т.Д. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазии: дис. … канд.мед.наук. — СПб., 2008. — 166 с.
В современной литературе, посвящённой реконструктивным операциям на тазобедренном суставе (ТБС) при врождённом высоком вывихе бедра (ВВВБ) у взрослых пациентов, одним из оптимальных способов лечения является операция по методу Т. Paavilainen [1-4]. Однако выполнение таких операций всегда сопровождается техническими трудностями в связи с высоким риском продольных трещин и расколов стенок узкого бедренного канала при имплантации стандартного бедренного компонента (БК) самых малых размеров [5-9]. При таких осложнениях увеличивается время операции и кровопотеря, затрудняется выполнение надёжной фиксации БК в костномозговом канале и вертельного отломка с проксимальным концом бедра, а после операции увеличиваются сроки реабилитации и разрешения осевой нагрузки [10-12].
В случаях когда бедренный канал слишком узкий и невозможно подобрать нужный БК, некоторые авторы рекомендуют выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра [8; 9; 13-15].
Для снижения риска расколов стенок узкого бедренного канала после поперечной остеотомии бедра сам T. Paavilainen предложил выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра в сагиттальной плоскости, что способствовало раздвиганию обеих стенок бедренного канала (наружной и внутренней) в момент имплантации БК. Образовавшиеся щели между распилами заполнялись аутотрансплантатом. При этом он использовал плоские по форме ножки, что создавало возможность фиксировать БК винтами, проведенными через вертельный фрагмент и рассечённые стенки бедренного канала.
Анализируя технические трудности эндопротезирования (ЭП) ТБС по Т. Paavilainen и возможные осложнения, Плющев А.Л. и Голев С.Н. высказали мнение, что такой метод не может рекомендоваться к широкому применению по своей неконтролируемой хирургической агрессии и инвазивности [8; 9]. Сам автор, T. Paavilainen, признаёт, что различные осложнения возможны как в ходе операции в виде повреждений седалищного нерва, перфораций и переломов стенок бедренного канала, вывихов головки бедра в раннем послеоперационном периоде, нагноения, так и в поздние сроки после операции в виде развития нестабильности компонентов эндопротеза, несращения вертельного фрагмента с проксимальным концом бедренной кости. Однако в отдалённых сроках (через 10 лет) после операции при оценке результатов по шкале Харриса восстановление функции ТБС (56 наблюдений) достигает 86,5 баллов что подтверждает эффективность операции по методу T. Paavilainen и целесообразность её применения при оперативном лечении ВВВБ [12].
Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов лечения пациентки с высоким врожденным вывихом бедра с помощью рассматриваемой методики.
Материалы и методы
Авторский опыт составляет 27 операций ЭП ТБС при ВВВБ по методу T. Paavilainen. В ряде случаев отмечена сложность выполнения операции в связи с высоким риском раскола диспластических стенок костномозгового канала при имплантации БК. В связи с этим для предотвращения подобных осложнений мы модифицировали этап операции по T. Paavilainen при выполнении продольных распилов бедра. Авторы выполняли три продольных распила на наружно-боковой стенке бедра во фронтальной плоскости (в отличие от метода T. Paavilainen), затем осуществляли обработку бедренного канала рашпилем для подобранного БК и тестировали его имплантацию. В случае невозможности полной «посадки» БК осуществляли продольный распил наружной стенки проксимального конца бедра во фронтальной плоскости на длину 5-6 см. Два других распила выполняли спереди и сзади параллельно первому. На дистальных концах распилов просверливали отверстия для предотвращения образования трещин бедра в момент «посадки» БК. При необходимости возможно продлить распилы бедра в дистальном направлении. После имплантации БК в костный канал образовавшиеся пространства между распилами заполняли аутотрансплантатом из удаленной головки бедра, затем осуществлялось стягивание рассеченных стенок серкляжными проволочными швами в сделанных на бедре поперечных бороздах. БК вправлялся в установленный ранее вертлужный компонент (рис. 1).
Рис. 1. Макет бедра. Фиксация ножки эндопротеза в бедренном канале проволочными швами
Вертельный фрагмент бедра с сохранением на нём мышц низводился с натяжением вдоль наружной рассечённой стенки бедра до восстановления уровня центра ротации головки БК. Внутренняя губчатая стенка большого вертела моделировалась фрезой под кривизну расширенной наружно боковой стенки бедра для достижения плотного контакта, закрывая продольные распилы. На наружной поверхности вертельного фрагмента и внутренней проксимального конца бедра наносились поперечные борозды, после чего отломки фиксировались проволочными швами или другими фиксирующими устройствами в виде винтов и пластин (рис. 2).
Рис. 2. Cмоделированный фрагмент вертельного отломка, фиксированный к проксимальному концу бедра
Результаты и их обсуждение
В качестве клинического примера выполненной операции ЭП ТБС по методу T. Paavilainen с предложенной авторами модификацией представлена пациентка А., 37 лет, с двусторонним высоким врожденным вывихом бедра. Рост пациентки – 136 см, вес – 48 кг. До операции проводимые курсы консервативного лечения давали кратковременный положительный эффект. В последние 5 лет постепенно нарастали гипотрофия мышц обеих нижних конечностей, затруднения при ходьбе с «утиной» походкой, ограничения движений в ТБС, боли при ходьбе в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. После обследования в РНИИТО, учитывая пожелание больной, запланирована высокотехнологичная операция на правом ТБС по методу T. Paavilainen.
При предоперационном планировании на первый взгляд на обзорной рентгенограмме ТБС определялось расположение головки правого бедра в крыле подвздошной кости на 5 см выше истинной вертлужной впадины и сужение бедренного канала, диаметр которого соответствовал минимальным размерам стандартного БК эндопротеза Zimmer Wagner № 13 (диаметр проксимального конца ножки – 14 мм, дистального – 7 мм, длина – 11,4 см), и возможность его применения (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма таза пациентки А.
Однако во время операции при обработке бедренного канала удалось погрузить рашпиль в канал только на 4 см. Учитывая высокий риск возникновения перфорации и расколов тонких стенок бедра при дальнейшем их рассверливании, было принято решение сделать продольный распил бедра на длину 5 см. Однако после этого достигнуть полной «посадки» БК так и не удалось. Только после нанесения двух других распилов параллельно первому (спереди и сзади) в результате расхождения распиленных частей бедра удалось сформировать костное ложе и плотно фиксировать БК (Wagner, «Zimmer») в костномозговом канале. Пространства между распилами были заполнены аутотрансплантатом из резецированной головки бедра. Рассеченные стенки бедра стянуты четырьмя серкляжными проволочными швами в сделанных поперечных бороздах на проксимальном конце бедра. При проверке движений в ТБС признаков импиджмента не выявлено.
Вертельный фрагмент низведен вдоль наружно боковой стенки бедра до уровня центра ротации головки БК. Его внутренняя губчатая стенка моделирована под кривизну расширенной наружной поверхности проксимального конца бедра и плотно фиксирована к нему тремя проволочными швами и винтом.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей, антикоагулянтной и симптоматической терапии проходил без осложнений. На 18-е сутки достигнута амплитуда активных движений в суставе, необходимых для самообслуживания, и пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение ортопеда-травматолога.
Через 3 мес. после операции пациентка сообщила о проведенном амбулаторном реабилитационном лечении и восстановлении достаточной амплитуды безболезненных движений в ТБС и опороспособности нижней конечности.
Спустя 8 мес. пациентка повторно госпитализирована, и ей выполнена операция на контрлатеральном ТБС по методу Т. Paavilainen с имплантацией стандартного эндопротеза Zimmer (БК – Wagner № 13). При этом достигнуто устранение разницы длины нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 5 лет после операций на контрольных рентгенограммах определяются правильные соотношения компонентов эндопротезов в обоих ТБС (рис. 4). У пациентки полностью отсутствует болевой синдром и отмечены высокие показатели по шкале Харриса – 85 баллов.
Рис. 4. Рентгенограмма таза пациентки А. через 5 лет после операций на тазобедренных суставах по методу T. Paavilainen
Заключение
Таким образом, при выполнении операции по методу Т. Paavilainen продольная остеотомия отсечённого проксимального конца бедра во фронтальной плоскости по предложенной модификации (патент РФ № 2502487) является техническим вспомогательным приёмом при имплантации стандартных БК в узкий костномозговой канал и дает отличные отдаленные результаты. Положительный отдалённый результат проведенной высокотехнологичной операции по Т. Paavilainen с модификацией продольных распилов проксимального конца бедра для имплантации стандартного БК в узкий бедренный канал при ВВВБ подтверждает правильность выбора метода и его эффективность. При предоперационном планировании необходимо анализировать обзорную рентгенограмму таза и ТБС в двух проекциях, а также компьютерную томографию ТБС в режиме продольного (виртуального) распила 3D (объемной реконструкции) для уточнения размеров и формы бедренного канала на протяжении, что необходимо при выборе БК эндопротеза.
Само выполнение операции по Т. Paavilainen требует от хирурга большого опыта выполнения операций на ТБС, тщательной предоперационной подготовки, быть готовым к возможным осложнениям и принятию нестандартных решений, иметь в наличии бедренные компоненты малых размеров. Не имея достаточного опыта операций на ТБС, во избежание осложнений не следует пытаться выполнять операцию по методу Т. Paavilainen.
Библиографическая ссылка
Машков В.М., Долгополов В.В., Шильников В.А., Денисов А.О. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26989 (дата обращения: 07.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Распространенным последствием эндопротезирования тазобедренного сустава является вывих головки имплантата. По статистике, нарушение конгруэнтности замененного ТБ сустава диагностируется не менее чем у 1,5% пациентов, прошедших первичное протезирование. Это означает, что на 1000 проделанных операций приходится 15 случаев вывихов имплантата. Минимум у 4% людей возникает вывих протеза спустя тот или иной промежуток времени после ревизионного вмешательства.
Некоторые российские авторы в своих источниках о проведенных клинических наблюдениях за состоянием своих пациентов указывают слишком высокие цифры: осложнение случилось в течение 6 лет у 10% после первой установки и у 25% после выполненной ревизии.
Проблема неправильного положения компонентов эндопротеза не подчиняется каким-либо конкретным срокам, она может появиться и в раннем, и отдаленном послеоперационном периоде. При этом ранние вывихи доминируют над поздними. Что может спровоцировать подобное осложнение, как его исправлять, что делать для его предупреждения, давайте разбираться.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Причины вывиха тазобедренного имплантата
Вывих это нарушение контакта компонента бедренной головки с ацетабулярным элементом (чашкой). То есть, происходит выход имплантированного шарообразного тела из вертлужной впадины. Такое нередко становится прямым поводом для назначения ревизионной операции. Так, после асептической нестабильности оно является второй по частоте причиной повторных вмешательств. Установлено, что к потере взаимоотношения искусственных суставных поверхностей приводят 3 причинные категории.
- Пациентзависимые факторы:
- ранее перенесенные хирургические вмешательства на ТБС;
- несоблюдение пациентом ортопедического режима;
- отступление от установленного ограничения объема движений;
- слабость мышц, отводящих бедро;
- травмы (падения, локальные удары и т. п.);
- пожилой возраст (люди старше 60 лет попадают в категорию риска);
- грубые анатомические дефекты строения опорно-двигательного аппарата;
- избыточная масса тела.
- Имплантзависимые причины:
- использование однополюсных имплантатов с биполярной головкой;
- применение бедренных головок маленького размера (D ≤ 28 мм);
- разрушение полимерного вкладыша;
- несостоятельность (расшатывание) вживленной конструкции.
- Хирургзависимые факторы:
- по некоторым данным задний доступ сопряжен более высокими рисками к вывиху;
- некорректное позиционирование чашки с углом абдукции менее 30° и более 50°, углом антерверсии – менее 5° или более 25°;
- неправильная ориентация бедренной ножки имплантата с углом антеторсии ниже 5°;
- многократное вправление вывиха эндопротеза консервативно, то есть закрытым безоперационным способом.
Последствия на рентгене.
Около 60% всех вывихов припадает на раннюю послеоперационную фазу – в течение 3 месяцев после пройденного эндопротезирования. До 75% случаев приходится на первые 12 месяцев, после 1 года их количество существенно снижается.
Как распознать вывих головки эндопротеза
Вывих эндопротеза можно заподозрить в первую очередь по резкому появлению сильной боли в тазобедренном отделе и/или в области паха. Она упорно держится даже в покое, усиливается при любой попытке движения в суставе. Похожего характера симптоматика бывает и при других осложнениях: при нестабильности протеза, тендините четырехглавой мышцы, изолированном отрыве ягодичной мышцы, бурсите большого вертела и др. Поэтому подтвердить истинную этиологию возникшей боли возможно только после клинического осмотра и выполненной рентгенографии.
Выраженная болезненность – основной, но далеко не всегда единственный симптом. Объявим весь симптомокомплекс, характерный для данной проблемы:
- резкая непрекращающаяся боль, нарастающая при двигательной активности и при пальпации протезированного участка;
- страх и неуверенность в передвижении, ощущение неустойчивости;
- укорочение пораженной конечности;
- локальное мышечное напряжение;
- слабость в ноге, скованность движений;
- покраснение, припухлость, гипертермия в области локализации имплантата;
- повышение общей температуры тела, если сильно активизировался воспалительный процесс.
Больше предрасположены к вывихам женщины, чем мужчины. Этот факт специалисты обосновывают тем, у женщин исходный диапазон в ТБС выше, а объем и сила мышц ниже, нежели у представителей мужского пола. В категорию риска попадают также пациенты старческого возраста, люди с ожирением и высоким ростом.
Лечение и вправление вывиха
Если рентгенологическое исследование показало разобщение головки имплантата и вертлужного компонента, в экстренном порядке принимаются меры по госпитализации больного и исправлению неблагополучного явления. Если осложнение возникло впервые, при этом на рентгенограммах не выявлено серьезных технических нарушений установки протеза, сустав вправляют обычно закрытым способом ручной репозиции.
Закрыто манипуляции проводят, как правило, под эпидуральной или внутривенной анестезией. Под контролем ЭОП производят дистракцию конечности, смещая головку до уровня тазового компонента, затем бедро отводят и ротируют кнутри. Таким образом, вывихнутая головка возвращается на место. Далее конечность иммобилизируют, назначают постельный режим примерно на 10 дней, потом прописывают ходьбу на костылях минимум 2 недели. Параллельно с этим усиленно занимаются разработкой передней группы мышц и абдукторов бедра.
Если после первичного закрытого вправления, несмотря на полное следование правилам безопасной локомоции, вывих повторяется, врач должен пересмотреть предпринятую ранее концепцию безоперационного лечения. Возможно, все же имеет смысл выполнить открытую репозицию с переориентацией либо заменой чашки, восстановлением натяжения мышц в комбинации с удлинением шейки ножки и/или с замещением сферического элемента на более крупный по размерам имплант.
Любые грубые погрешности, выявленные на рентгене, при случившемся в первый раз осложнении являются абсолютным показанием к частичному или тотальному реэндопротезированию. Ревизионное вмешательство необходимо также при выявлении износа, поломки любого из компонентов протеза, глубокой гнойной инфекции, нарушения целостности костных тканей и связок. Данные признаки приводят к нестабильности и, как следствие, дисконгруэнтности функциональных сегментов эндопротеза.
После первичного закрытого вправления в среднем у 35% пациентов в будущем возникает рецидив, с каждым повторным консервативным лечением риски возрастают. Более того, частые попытки закрыто восстанавливать положение импланта чреваты повреждением искусственной головки и выходом из строя всей конструкции.
Особенности послеоперационного периода
Протезирование, технически выполненное на «5+», еще не является 100-процентным залогом благополучного функционирования имплантата в дальнейшем. После правильной установки имплантата обязательно должна быть проведена отменная реабилитация, только так риски последствия можно предельно минимизировать. С первых суток приступают к планомерной физической реабилитации, направленной на:
- повышение мышечного тонуса при помощи лечебной гимнастики;
- ранний перевод пациента из положения лежа в положение стоя;
- отработку правильной ходьбы на костылях, а позже без поддержки;
- обучение технике присаживания, принятия позиции сидя;
- исправление выработанных в дооперационном периоде приспособительных стереотипов — порочной осанки, неправильной манеры ходить, сидеть и пр.;
- ускорение регенерации операционной раны и стимуляцию интеграции протеза с костью за счет процедур физиотерапии;
- донесение пациенту в полном объеме информации об обязательной необходимости ограничения определенных элементов двигательной активности в целях профилактики осложнения.
Переход с костылей на трость, увеличение нагрузки на прооперированную ногу и другие немаловажные моменты осуществляются согласно динамике восстановления, самочувствию, возрастным и весовым критериям пациента. Костыли ориентировочно используют 2,5-3 месяца, затем ходят с опорой на трость. Вообще без поддержки передвигаться, как правило, разрешается по истечении 4-6 месяцев после операции. Никаких самоназначений! Человек должен четко придерживаться рекомендованной физинструктором и хирургом поэтапной схемы восстановления.
Как избежать вывихов: список правил профилактики
Искусственный аналог ТБС способен качественно прослужить 15-30 лет, но исключительно при условии добросовестного соблюдения пожизненных требований. Нужно ясно понимать, что вывихи зачастую происходят по вине самого пациента, который нарушил принципы правильного образа жизни и двигательной активности. Итак, для профилактики послеоперационного последствия, в том числе и его рецидива, необходимо:
- регулярно делать контрольные снимки прооперированного отдела (в первый раз их делают через 3 месяца, дальше спустя 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно 1 раз);
- ежедневно заниматься ЛФК – 1-2 раза в сутки;
- избегать прыжков, перекрещивания ног, сидения на корточках, любых резких маневров корпусом, перегрузки отдела, скручивания в зоне тазового пояса;
- сидеть на нормальных по высоте стульях с ровной задней опорой, позвоночник в момент сидения держать прямо;
- предпринимать все меры предосторожности для недопущения травмоопасных ситуаций;
- носить удобную обувь с ортопедической подошвой, отказаться от туфлей на каблуках и с завышенной платформой;
- питаться сбалансировано, следить за своим весом (если масса тела выше нормы, обратитесь к диетологу за помощью в похудении);
- не поднимать тяжести и не допускать работ, связанных с тяжелым физическим трудом;
- при возникновении опорного и двигательного дискомфорта, болезненности, отечности в области эндопротеза срочно обращаться к доктору;
- если проблема вас не миновала, полноценно восстанавливаться после выполненного вправления головки сустава в условиях медицинского учреждения.
Внимание! Для предупреждения вывихов врачами рекомендуется специальный комплекс упражнений, нацеленный на эффективную проработку, повышение выносливости бедренных и ягодичных мышц. Заниматься укреплением этих групп мышц предельно важно, ведь именно они являются главными регулировщиками движения и стабилизаторами сустава-имплантата.
Источник