Гематома мозжечка при травме
При наличии крупной гематомы в мозжечке появляется симптоматика острого сдавления в области задней черепной ямки, иногда с четким симптомокомплексом ущемления миндалин в большой затылочной дыре, со сдавлением нижних отделов продолговатого мозга. Чаще всего при этом имеется трещина нижних отделов чешуи затылочной кости, что облегчает локальную диагностику. В этих случаях показано неотложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении нижних отделов чешуи затылочной кости и задней дужки атланта с вскрытием твердой мозговой оболочки и удалением очага геморрагического размягчения мозжечка, который даже при относительно небольших размерах может вызвать значительный перифокальный отек. Даже если геморрагический очаг в глубине мозжечка и не будет найден, декомпрессия задней черепной ямки иногда может привести к выздоровлению в связи со снятием сдавления продолговатого мозга.
В литературе указывается, что если после удаления очага геморрагического размягчения мозжечка и после некоторого улучшения состояния больного все же проявляется симптоматика прогрессирующего сдавления мозга без четкой локальности, надо в первую очередь думать о второй гематоме по типу противоудара, локализующейся в передних или височных отделах противоположного большого полушария мозга. После уточнения этого с помощью нейрохирургических методов доследования необходимо сделать попытку опорожнения второй гематомы. Шнейдер, Леммен и Бэччи наблюдали 3 случая внутримозжечковых гематом в сочетании с супратенториальными гематомами, возникшими по типу противоудара после тяжелой черепно-мозговой травмы.
Эти указания, что при повреждении мозжечка имеется тенденция к противоудару с повреждением передних отделов противоположного большого полушария мозга, подтверждаются одним нашим наблюдением. При ушибе левой затылочной области с переломом нижней части чешуи затылочной кости слева на секции был выявлен массивный ушиб по противоудару полюса правой лобной доли мозга с двумя внутримозговыми подкорковыми гематомами.
В нижеследующем наблюдении, где имелась большая гематома полушария мозжечка травматической этиологии, на протяжении 2 недель после травмы больной был в хорошем состоянии, однако после этого появились острые симптомы нарушения ликвороциркуляции на уровне задней черепной ямки и в ближайшие сутки развилась картина сдавления ствола. Течение болезни имело сходные черты с течением кистозной опухоли полушария мозжечка, но период декомпенсации протекал быстрее и более бурно.
Больной М. П., 20 лет, поступил в больницу имени С. П. Боткина 28 июля1958 г.; скончался 30 июля1958 г.
Упал с велосипеда 13 июля1958 г. и получил перелом правой ключицы. Сознания не терял На протяжении 15 дней чувствовал себя хорошо, ходил, и в последний день пребывани дома даже катался на велосипеде. Однако вечером внезапно появилась резкая головна боль, многократная рвота, и больной был срочно доставлен в неврологическое отделение
Объективно: тяжелое общее состояние, беспокойство из-за головной боли, рвоты менингеальный синдром, нистагм, дизартричная речь, двусторонние нарушения координации движений в конечностях, более выраженные справа, начальные застойные соски зрительных нервов. На рентгенограммах черепа выявлена небольшая трещина в области правого сосцевидного отростка. Спинномозговое давление лежа 200 мм водяного столба, в ликворе 0,49%0 белка, цитоз 45/3. Через сутки больной потерял сознание, начались приступы децеребрационной ригидности. В таком состоянии он был переведен в нейрохирургическое отделение. Вентрикулография выявила окклюзионную гидроцефалию, однако оперативное вмешательство произвести не успели, больной скончался на 17-й день после травмы
На секции: травматическое геморрагическое размягчение почти всего правого полушария мозжечка с наличием в нем крупных кровяных сгустков, сдавление IV желудочка гидроцефалия и отек ствола.
Прогноз при внутримозговых гематомах зависит от тяжести сопутствующего сотрясения и ушиба мозга, локализации гематомы, ее доступности для хирургического вмешательства и своевременности ее удаления. Наиболее значительная в литературе статистика Браудера и Терней охватывает данные о 80 больных с внутримозговыми гематомами травматического происхождения, наблюдавшихся на протяжении 5 лет. Из них 29 больных были подвергнуты оперативному вмешательству; летальность составила 72% (умер после операции 21 больной). Гематома во время оперативного вмешательства была выявлена у 18 больных, из которых 10 погибло. В ряде секционных случаев наряду с супратенториальными гематомами имелись геморрагии в стволе и варолиевом мосту. Внутримозговая гематома часто сочетается с внемозговыми геморрагиями и контузионными очагами в мозговой ткани.
о данным Браудера и Терней, из 29 больных с внутримозговыми гематомами у 18 они сочетались с субдуральными и эпидуральными гематомами.
Небольшие внутримозговые гематомы в дальнейшем могут превратиться в кисту или в некоторых случаях подвергнуться обызвествлению.
Источник
Гематомой головного мозга называется быстро возникшая опухоль, состоящая из крови и образовавшаяся в сером веществе из-за травмы сосудов. Она представляет собой опасность для жизни человека, блокируя нервные окончания и нарушая их работу. В результате деятельность важнейших органов и систем (сердечно-сосудистой и дыхательной) становится не скоординированной, что приводит к смерти от остановки пульса и появления удушья.
Что такое гематома и ее классификация
Для понимания классификации, симптомов и принципов лечения необходимо понимать, что такое гематома головного мозга. Она представляет собой жидкую часть крови и образовавшиеся из нее сгустки, которые оказывают давление на мозговые структуры (ствол, большие полушария, мозжечок) и серое вещество, вызывают некроз и нарушение деятельности центральной нервной системы.
Классификация кровоизлияний по отношению к мозговому веществу:
- внутричерепные гематомы (ВЧГ) ;
- внутримозговые гематомы.
По быстроте наступления:
- острая – имеет внезапное начало;
- хроническая – длится дольше недели.
По локализации:
- лобной доли;
- височного участка;
- ствола;
- мозжечка.
Виды гематом головного мозга по отношению к твердой мозговой оболочке:
- эпидуральная;
- субдуральная;
- субарахноидальная;
- внутримозговая;
- внутрижелудочковая.
Данная классификация имеет наибольшее значение для специалистов, так как помогает определить симптомы и патологические изменения в организме, назначить правильное лечение и провести необходимую реабилитацию.
Субдуральная
Этот вид гематомы в голове образуется в промежутке между твердой и арахноидальной (или паутинной) оболочками. Объем скопившейся крови обычно достигает 250-300 мл, значительно повышая давление внутри черепной коробки. Результатом ее появления будут грубые нарушения жизнедеятельности, в 60% случаев ведущие к смерти человека.
Субдуральная гематома возникает после разрыва сосудов, кровоснабжающих твердую мозговую оболочку. Причиной ее в 70% является черепно-мозговая травма, полученная при дорожно-транспортном происшествии, падении с высоты, ударе твердым предметом. Она имеет 2 формы, различающиеся по срокам образования:
- Острая – появляется в первые 2 суток после травмы;
- Подострая – образование симптомов по прошествии 4 дней;
- Хроническая – накапливается в голове долгое время (больше 7-10 дней).
Острые формы при отсутствии адекватного лечения (операция) представляют серьезную опасность для жизни пострадавшего. Хронические гематомы небольших размеров протекают значительно легче, нередко остаются незамеченными из-за нехватки видимых симптомов.
При субдуральном кровоизлиянии характерным является плавное нарастание симптомов – боль в голове, тошнота, рвота, потеря сознания. Позже появляются признаки очагового поражения вещества головного мозга – нарушение работы конечностей, онемение участка тела, параличи мускулатуры.
Субарахноидальная
Субарахноидальные внутримозговые гематомы скапливаются в щелевидной полости между паутинной оболочкой и мягкой оболочкой мозга. Отличительной особенностью этой формы является сильное давление на нервную ткань. Субарахноидальные кровоизлияния в 50-70% случаев (по разным авторам) ведут к стойкой нетрудоспособности человека, в 35-40% — к смертельному исходу, несмотря на адекватное лечение.
Причиной появления этой патологии чаще всего является разрыв сильно истонченного участка сосуда (аневризма) или инсульт, как осложнение гипертонической болезни. Реже такое кровоизлияние образуется в результате травмы (чаще всего падение, или удар).
Признаки субарахноидального кровоизлияния имеют яркое проявление. Человек ощущает приступ резкой сильной боли, при травме возможна потеря сознания, после чего наступает период внешнего благополучия. Через какое-то время возвращается болезненность, ухудшение состояния вплоть до комы. Нарушается работа внутренних органов (легкие, сердце), возникает смещение стволовых структур головного мозга.
Внутрижелудочковая
В головном мозге человека существует несколько полостей – желудочков, по которым циркулирует спинномозговая жидкость. Они отвечают за поддержание физиологического черепного давления. Внутрижелудочковая гематома мозга располагается в этих камерах, смешиваясь с ликвором.
Данная форма может появляться как у взрослых лиц в результате инсульта, так и у маленьких детей в возрасте до 10 дней как последствие родовой травмы. Влияние ее на здоровье и прогноз жизни зависит от объема излившейся крови, а также от быстроты наполнения желудочковой камеры.
Симптоматическое проявление варьирует от незначительного головокружения (у взрослых) до грубых нарушений жизнедеятельности – параличи. Судороги, остановка дыхания. Показатели смертности зависят от тяжести формы и вовремя назначенного лечения.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома располагается между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Ее появлению предшествует травматическое воздействие, чаще всего – удар тяжелым предметом по голове. Заболевание в 60% случаев возникает у лиц мужского пола, в возрасте до 45 лет. Источником кровотечения служат вены твердой мозговой оболочки.
Клинические проявления эпидуральной гематомы зависят от ее локализации в головном мозге, а также от количества излившейся крови. Характерным является кратковременный обморок с последующим «светлым участком» — периодом отсутствия жалоб. Через 1-1,5 часа состояние ухудшается, головная боль усиливается, появляются неврологические нарушения (парезы, параличи, судороги).
Опасность для жизни определяется объемом кровоизлияния. При незначительных кровопотерях до 15-20 мл давление на ткань головного мозга не имеет большой силы, и прогноз в этом случае будет благополучный. Гематомы размером 100 мл и более приводят к нарушению дыхания, сердцебиения, без необходимого лечения заканчиваются смертельным исходом, а у выздоровевших лиц вызывают стойкую инвалидизацию.
Внутримозговая
Внутримозговая гематома образуется непосредственно в сером веществе головного мозга. Она представляет собой скопление жидкой части крови и свернувшихся сгустков. Объем ее достигает от 5 до 100 мл, и определяет клинические симптомы и тяжесть течения.
Причиной появления являются травмы головы, геморрагические инсульты, разрывы аневризм. Локализация достаточно вариабельна – мозжечок, лобные доли, центральный участок. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается резкой болью в голове, тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения. Нарушается сознания и координация пострадавшего, через 1,5-2 часа наступает сопорозное состояние, а затем – кома.
Данная патология приводит к сдавлению участков головного мозга и отмиранию нейронов серого вещества. Области гибели заполняются рубцовой тканью. Такое состояние ведет к утрате нормальных функций органов (конечности, глазодвигательный аппарат, мимическая мускулатура), образованию параличей, в 20% случаев – глубокой инвалидности. Локализация гематомы в мозжечке или стволе головного мозга в 65% приводит к смертельному исходу.
Причины возникновения
Внутричерепные и внутримозговые гематомы представляют собой распространенное заболевание, поражают преимущественно лиц зрелого возраста (до 55-65% случаев). Появлению патологии предшествует травма или разрыв сосудов, которая происходит по следующим причинам:
Травмы различного характера
Чаще всего гематома образуется в результате воздействия травмирующего фактора. Она возникает после дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, от удара, нанесенного тяжелым предметом (бита, арматура). Нередко кровоизлияние в полость черепа появляется в результате повреждений, полученных после падения с высоты собственного роста (при обмороке, судорожном или эпилептическом припадке). Появление гематомы в голове после удара зависит от силы последнего, места приложения травмирующего предмета, характера воздействия (прямое при ударе, опосредованное при ДТП). В 95% гематома сопровождается ушибом головного мозга различной степени тяжести.
Разрыв аневризмы сосуда
Аневризмой называется патологическое выбухание стенки вены или артерии. Оно имеет истонченную структуру и может разорваться самопроизвольно (без видимых факторов0 или из-за повышения давления крови в сосуде.
Геморрагический инсульт
Кровоизлиянию в мозг в 85% предшествует длительное течение гипертонической болезни. Отсутствие адекватной терапии, возраст старше 50 лет, мужской пол являются способствующими факторами.
Родовая травма
У новорожденных внутрижелудочковая гематома образуется после родовой травмы головы. Чаще всего кровоизлияние возникает у недоношенных детей, в результате неправильного наложения акушерских щипцов, при патологических родах.
Другие редко встречающиеся причины
В 3-5% случаев гематома в головном мозгу образуется:
- при заболеваниях системы свертывания крови (гемофилия);
- из-за перенесенного инфекционного заболевания (менингит, энцефалит);
- неврологические и психические болезни (эпилепсия, шизофрения);
- опухоли головного мозга;
- заболевания печени, нарушающие механизм нормального свертывания крови;
- сепсис (общее инфицирование организма).
Данные причины встречаются достаточно редко, возникновение гематомы происходит в сочетании с другим распространенным фактором (как правило, травматическим).
Симптомы внутричерепной гематомы
Чрезвычайно важными для лечения и положительного исхода является наличие симптомов гематомы головного мозга. Они позволяют заподозрить патологию, правильно поставить диагноз, назначить необходимое лечение и провести адекватную реабилитацию.
Признаки гематомы мозга у взрослых делятся на несколько подгрупп:
Общемозговые симптомы
К ним относятся нарушения сознания: ступор (человек заторможен, но контактирует с окружающими), сопор (человек реагирует только на сильные раздражители), коматозное состояние (реакция на любые раздражители отсутствует). Состояния могут наступать как по нарастающей, так и иметь «светлый промежуток», за которым следует резкое ухудшение сознания. Одно из характерных проявлений гематомы головного мозга – тошнота и рвота, наступающая неожиданно и не приносящая облегчения.
Очаговые симптомы
Проявляются в парезах (нарушение функции конечности), паралич (отсутствие движения руки или ноги), нарушение работы какого-либо органа (невозможность сомкнуть веко, улыбнуться одной стороной рта).
Проявления со стороны внутренних органов
Гематомы головного мозга всегда сопровождаются ухудшением общего состояния: замедляется или учащается сердцебиение (брадикардия или тахикардия), резко повышается или понижается артериальное давление, появляется патологический тип дыхания, не обеспечивающий организм достаточным количеством кислорода.
Внешние или косвенные признаки
К ним относится наличие синяка в области головы, элементы травматического поражения (ссадины, царапины, ранения), деформация черепа.
В каждом клиническом случае имеется несколько симптомов, сочетание которых зависит от формы, локализации и объема кровоизлияния, возраста и состояния здоровья пострадавшего.
Хроническая субарахноидальная гематома у пожилого человека будет проявляться слабо выраженным головокружением, постепенным ухудшением, парезами конечностей, в то время как при травматическом эпидуральном кровоизлиянии будет присутствовать период мнимого благополучия с последующим резким ухудшением сознания (вплоть до комы), падением давления, брадикардии, остановки дыхания.
Что делать, как лечить
Внутримозговая гематома требует оказания экстренной медицинской помощи. Лечение любой гематомы головного мозга должно проводиться в неврологическом стационаре с участием нейрохирурга и смежных специалистов (анестезиолога-реаниматолога, оториноларинголога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга)
Обследования и диагностика
Внутричерепная или внутримозговая травма требуют сбора анамнеза (обстоятельства произошедшего, наличие сопутствующих заболеваний у человека), определение жалоб, общий осмотр для выявления общих и мозговых симптомов. Обязательным является выполнение компьютерной томографии головного мозга для обнаружения участка затемнения (излившаяся кровь, сгустки).
Медикаментозные
Лечение небольших по объему (до 50 мл) кровоизлияний возможно проводить консервативным путем. Терапия включает в себя гемостатические средства (Этамзилат, Викасол), диуретики (Лазикс, Манитол) для снижения внутричерепного давления, витамины для поддержания общего здоровья.
Проводится также симптоматическое лечение: нейролептические препараты (Диазепам, Дроперидол) для снижения активности мозга, Кофеин, Адреналин – для поддержания артериального давления и работы сердца, при необходимости – искусственная вентиляция легких.
Хирургические
Обширные внутричерепные гематомы (более 100 мл) лечатся исключительно хирургическим путем. Для удаления крови и сгустков выполняется трепанация черепа, перед началом которой необходимо иметь рентгеновский или томографный снимок участка поражения.
Операция начинается с выпиливания участка кости пилой Джильи (нейрохирургический инструмент). Затем атравматичными ножницами аккуратно надрезается твердая мозговая оболочка в месте кровоизлияния. Убираются сгустки и излившаяся кровь, при необходимости проводится лигирование (перевязка) разорвавшегося сосуда. Осматривают мозговое вещество на предмет повреждений. Костный дефект восстанавливается титановой сеткой.
Операция проводится только в стационарных условиях с участием нейрохирурга и анестезиолога. После ее выполнения пациент помещается в палату интенсивной терапии, где возможно круглосуточное наблюдение за ним медицинского персонала.
Профилактические
Чтобы предупредить образование гематомы в голове, рекомендовано:
- Своевременное лечение гипертонической болезни, прием назначенных препаратов.
- Обращение в стационар при получении травм головного и шейного отдела.
- Наблюдение у терапевта при наличии болезней печени, плановая сдача анализов крови.
- Избегать самостоятельного бесконтрольного приема антикоагулянтов – Тромбо-Асс, Аспирин.
- Для женщин во время беременности – наблюдение у акушера-гинеколога согласно срокам.
- Плановая компьютерная томография головы.
Профилактика травматических гематом маловероятна из-за внезапности наступившего состояния. Развитие аневризмы сосудов также плохо поддается контролю, часто обнаруживается случайно при диагностике другой болезни.
Осложнения
Внутримозговая гематома имеет серьезный прогноз, от 30 до 70% ее случаев (в зависимости от формы) заканчиваются летальным исходом. От 15 до 60% вылечившихся людей имеют последствия различной степени тяжести:
- стойкие головные боли;
- нарушения речи, слуха, зрения;
- параличи и парезы конечностей;
- нарушение умственной деятельности
- умеренная или глубокая инвалидность.
Степень выраженности осложнений зависит от локализации патологии, своевременно проведенного лечения. Например, гематома лобной части больших полушарий ведет к нарушению мышления, апатии, сменяющейся агрессивным поведением. Восстановление умственной деятельности в этом случае будет занимать от полугода до 5-7 лет.
Осложнения после операционного вмешательства включают в себя:
- инфекционные болезни (менингиты, энцефалиты, абсцессы головного мозга), лечатся
- антибактериальными препаратами.
- деформации черепной коробки, устраняются путем проведения пластических операций.
К особенностям восстановительного периода относится его длительное течение (в среднем 2-3 года), незначительная динамика прогресса. Назначаются препараты, стимулирующие и улучшающие мозговой кровоток (Пирацетам, Пентоксифиллин). Помогает восстановить утраченные функции конечностей и мимической мускулатуры проведение лечебной физкультуры, массажа. В начале периода реабилитации сеанс длится 5-10 минут, затем постепенно увеличивается до 1-2 часов.
Источник