Застарелый вывих головки локтевой кости

Прежде всего подчеркнем, что повсеместно используемый ради удобства описательный термин «вывих головки локтевой кости» (от которого нет нужды отказываться) не является правильным: на самом деле обычно происходит смещение лучевой кости вместе с кистью в отношении зафиксированной (в локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах) локтевой кости. Вместе с тем надо отметить, что иногда одновременно с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе или без них возникают ограниченные ротации локтевой кости, подтверждаемые определенными клиническими проявлениями и необычным положением локтевой кости и ее шиловидного отростка. Крайняя степень ротационного смещения в дистальном лучелоктевом суставе описана недавно Н. Graham и соавт. (1985).

Смещения головки локтевой кости нередко сопутствуют повреждениям в области кистевого сустава. Чаще всего это наблюдается при переломах лучевой кости в типичном месте и их последствиях, реже при вывихах
костей запястья. Дистальное, дистально-тыльное смещение головки локтевой кости отмечают нередко при переломах головки лучевой кости или после ее резекции.

Намного реже бывают изолированные вывихи головки локтевой кости, встречающиеся в 2 раза реже вывихов пястных костей. Собственные наблюдения включают 15 подобных повреждений.

Для возникновения изолированного смещения головки локтевой кости должны действовать особые механизмы, приводящие к повреждению таких образований, как ладонная и тыльная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка запястья, локтезапястные связки и суставной диск; одновременно утрачивается удерживающая роль такого мощного стабилизатора, как локтевой разгибатель кисти [Spinner М., Kaplan Е., 1970]. Это происходит при действии торсионных сил и форсированных предельных ротаций предплечья в отсутствие значительных продольных нагрузок [Томп А. И., 1953; Rose- InnesA., 1960; Blum W., 1962, и др.].

Поскольку и переломы лучевой кости, и вывихи костей запястья обычно возникают при разгибании кисти и пронации предплечья, то это служит дополнительным подтверждением существующего представления, что изолированные ладонные смещения головки локтевой кости наступают при насильственной супинации, а тыльные — при насильственной пронации предплечья. Нередко полагают, что тыльные вывихи головки локтевой кости бывают чаще ладонных, но это основано на недоразумении, поскольку к тыльным вывихам причисляют и подвывихи. Если это учесть, то ладонные вывихи встречаются в 2— 3 раза чаще тыльных.

В отличие от изолированных вывихов сопутствующие смещения дистального конца локтевой кости обычно происходят в тыльную сторону. При переломах лучевой кости в типичном месте головка локтевой кости смещается не только к тылу (и изредка в ладонную сторону), но и дистально — в результате укорочения лучевой кости. При вывихах костей запястья сопутствующие подвывихи головки локтевой кости бывают нечасто и почти исключительно к тылу.

Если распознавание свежих подвывихов головки может быть затруднительным из-за наличия других повреждений, то симптомы изолированных вывихов весьма наглядны. При ладонном вывихе заметно сужен лучелоктевой размер кистевого сустава (с расширением тыльно
ладонного), имеется западение на тыле (где обычно видна и прощупывается головка), предплечье установлено в положении супинации, ротационные движения резко ограничены и болезненны. При тыльных вывихах головка заметно выступает к тылу, пружинит, нет сужения лучелоктевого размера, предплечье несколько пронировано, ротационные движения ограничены и болезненны. И тем не менее половину этих повреждений распознают с большим опозданием.

Закрытые вправления изолированных вывихов головки локтевой кости возможно осуществить при давности не свыше 10—Л4 дней. Но даже и в первые дни с момента травмы иногда это выполнить нелегко, в частности при ладонных вывихах. Начинают с растяжения кистевого сустава и умеренного лучевого отклонения кисти. Перед непосредственным вправлением бывает полезным «раскачивать» предплечье с перемежающейся дву- или трехкратной его ротацией. Затем хирург прижимает большие пальцы к головке (прощупываемой с ладонной стороны), удерживает ее и деликатно «отдавливает» в тыльно-локтевом направлении в момент форсированной пронации предплечья. Щелчок с исправлением деформации свидетельствует’ об успешности вправления. Тыльные вывихи (подвывихи) устраняются несколько легче посредством завершающей супинации предплечья, но и труднее удерживаются на месте. Пожалуй, самое ответственное — сохранить достигнутую репозицию и предотвратить возможный рецидив. Поэтому в позиции вправления —- супинации — после тыльных смещений и в среднем положении между пронацией и супинацией после ладонных вывихов накладывают гипсовую повязку с включением локтевого сустава на б нед. Намного надежнее временно стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав чрескожным внесуставным проведением спиц (рис. 74).

Подвывихи головки локтевой кости, сопутствующие переломам лучевой кости или вывихам костей запястья, нередко устраняются в процессе вправления основных смещений.

При неубывающих функциональных нарушениях способ лечения выбирают в зависимости от давности и характера дезорганизации лучелоктевого сустава.

Свежие вывихи, которые, несмотря на обоснованные приемы, не удалось вправить, подлежат открытому устранению. Если этому препятствует оторванный суставной диск (что бывает нередко), то его приходится удалять.



Рис. 74. Свежий ладонный вывих головки локтевой кости трехдневной давности у больного 55 лет в результате форсированной супинации предплечья при фиксированной кисти (рентгенограммы), а — в боковой проекции выраженное выстояние локтевой кости и ее головки в ладонную сторону; в прямой проекции с тыльной укладкой — головка локтевой кости перекрывает край лучевой, шиловидный отросток локтевой кости сдвинут в лучевом направлении, а трехгранная кость выстоит за край локтевой; б — после закрытого вправления с чрескожной внесуставной стабилизацией лучелоктевого сустава двумя спицами.

Вероятно, есть смысл открыто вправлять застарелые вывихи давностью не свыше 1,5—2 мес. Позже само вправление становится трудным и травматичным, да и шансы на благоприятный функциональный исход уменьшаются.

Если речь идет о невправленных, застарелых подвывихах в лучелоктевом суставе, то нередко с течением времени после нескольких курсов консервативного лечения функция улучшается. И лишь стойкий болевой синдром, явления нестабильности в лучелоктевом суставе или резкое ограничение ротации служат показанием для вмешательств. Причиной продолжающихся болей при невправленных (да и вправленных) подвывихах головки может быть разорванный или дегенерированный суставной диск, тогда операция ограничивается его удалением.

При последствиях повреждений лучелоктевого сустава, в том числе и после переломов лучевой кости в типичном месте, могут остаться симптомы растяжения, разболтанности в суставе, включая и формирование рецидивирующих подвывихов головки локтевой кости. В таких случаях на первый план выступают не ограничения ротации, а нестабильность и неустойчивость в лучелоктевом суставе с болезненными защелкиваниями при пронации руки и выступающей головкой локтевой кости на тыле, слабостью схвата. Если при консервативном лечении в течение 4—5 мес эти явления не убывают, то показано оперативное лечение, направленное на восстановление стабильности лучелоктевого сустава.

К предложенным за последние 50 лет многочисленным реконструктивным операциям с созданием новых связок из сухожилий, фасций и полимерных материалов в настоящее время прибегают редко и неохотно. В подавляющей части они себя не оправдали из-за ненадежности и непредсказуемости исходов: или наступает выраженное ограничение ротации либо, наоборот, постепенно утрачивается удерживающая роль этих связок. Об эффективности недавно разработанных тенодезирующих операций с перемещением сухожилия локтевого сгибателя кисти [Hui F., Linscheid R., 1982; Tsai Т., Stilwell J., 1984] судить еще преждевременно.

Более практична и проста операция с укреплением тыльной лучелоктевой связки [Lippman R., 1937; Маг- thaler Р., 1959]. В модифицированном виде ее проводят так. Через тыльный доступ с рассечением капсулы и растянутой, ослабленной тыльной лучелоктевой связки обна
жают сустав и после ревизии удаляют грануляции и рубцы. Одновременно удаляют суставной диск, если он разорван и изменен. В положении пронации кисти головку локтевой кости прижимают и вставляют точно в сигмовидную впадину лучевой кости и стабилизируют сустав в этом положении двумя спицами Киршнера, проведенными чрескожно и внесуставно. Затем связку и капсулу прочно сшивают в виде дупликатуры. Одновременно укрепляют в канале сухожилие локтевого сгибателя кисти, если есть показания. Иммобилизацию — внутреннюю и наружную — проводят в течение 6 нед.

При стойких (фиксированных) застарелых вывихах и подвыв-ихах головки локтевой кости с выраженным ограничением или отсутствием ротации кисти вмешательства на мягких тканях бесполезны. В таких случаях уместна резекция дистального конца локтевой кости, сразу освобождающая лучелоктевой сустав от скованности. Используют тыльно-локтевой доступ между сухожилиями локтевых разгибателя и сгибателя кисти, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва, огибающего головку локтевой кости. Длина резецируемого конца не должна превышать 2—2,5 см (с поправкой на минус- или плюс- варианты локтевой кости) со скошенностью от локтевого к лучевому краю и тщательным заглаживанием конца опила. Заметных различий в исходах экстрапериосталь- ных и субпериостальных резекций как будто нет, но при последних лучше идет подрастание регенерата с укреплением боковой связки. При резекции находящейся в ладонном смещении головки необходимо бережно выделять ее из спаяний, чтобы не травмировать находящийся рядом локтевой нерв. Для стабилизации свободного конца локтевой кости производят тенодез частью сухожилия локтевого разгибателя кисти. Для этого дистальный конец локтевой половины расщепленного вдоль сухожилия отсекают на 2—2,5 см проксимальнее линии опила кости, проводят через дрелевое отверстие вблизи опила, выводят через костномозговой канал в дистальном направлении и ушивают в виде петли при легком натяжении.

Однако резекция дистального конца локтевой кости (операция Дэррэка), считавшаяся почти универсальной при различных поражениях лучелоктевого сустава, помимо очевидных достоинств (простота и «стандартность» вмешательства, гарантированное устранение болей, удовлетворительное восстановление ротационных движений,
гладкое послеоперационное течение), имеет и ряд недостатков, обусловленных утратой поддержки локтевой половины кистевого сустава (нестабильность с возможным локтевым перемещением кисти, слабость схвата).

Поэтому, когда при выраженных посттравматических или иных изменениях в лучелоктевом суставе важно сохранить стабильность кистевого сустава, его опорность и силу, то более полезны восстановительные операции на костной основе в виде интенционных резекций локтевой кости (с лучелоктевым артродезом или без) и гемирезекций лучевой половины головки локтевой кости (операции Боверса и Уотсона). Однако последние несколько сложны и «прихотливы». Укорочения локтевой кости посредством резекции с низведением головки [Milch Н., 1941; Darrow J. et al., 1985] можно применять только тогда, когда отсутствуют заметные изменения боковых суставных поверхностей лучевой и локтевой костей.