Закрытый метод лечения ожогов это
Содержание статьи
Консервативное или местное лечения ожогов — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными методами. Использование консервативного метода лечения ожогов определяется масштабами пораженных поверхностей и стадией раневого процесса. Следует отметить, что из всех «ожоговых» пациентов стационаров, примерно 80% подвергаются именно консервативному лечению, а если учесть, что и при глубоких ожогах в качестве первичных терапевтических мероприятий для подготовки к операции (чтобы обеспечить приживание кожных имплантантов) используется местное лечение, то охват больных становится и вовсе 100%-ным.
Основа консервативного лечения ожогов — асептическая повязка, накладываемая во избежание попадания инфекции на пораженную поверхность и первичная обработка ожога, которая проводится либо сразу или на следующие сутки при первой смене повязки (это если ожог небольшой), либо на второй-третий день в случае, если рана тяжелая и имеются все признаки шокового состояния.
Первичная обработка ожога
Первичная обработка ожога включает в себя 4 этапа:
- промывание антисептическими растворами прилегающей к ране поверхности кожи. В качестве антисептиков применяют 0,25% раствор аммиака, фурацилин, 3% раствор кислоты борной, или просто теплая вода с мылом.
- удаление попавших в рану инородных тел, остатков эпидермиса, фибринозных наложений, используя при этом пинцет, тампон и губку.
- повторное промывание антисептиком и высушивание раны при помощи стерильных салфеток.
- наложение повязки, пропитанной противомикробным средством.
В определенных случаях (глубокое поражение) первичная обработка проводится под анестезией, причем с применением как обычных анальгетиков, так и, если того требует ситуация — наркотических.
Закрытый метод лечения ожогов
Все вышесказанное относится к закрытому методу лечения ожогов. Если больной находится вне стен стационара — это единственный возможный метод. Помимо защиты от проникновения инфекции, повязка защищает также от неблагоприятного воздействия окружающей среды (температурные и влажностные перепады, попадание чужеродных тел, воздушные потоки), незаменима при транспортировании больного, в определенной степени притупляет болевые ощущения, концентрирует в околораневой области лекарственное средство, впитывает раневое отделяемое.
Открытый метод лечения ожогов
Есть и другой, открытый метод лечения ожогов. Он лишен некоторых недостатков, свойственных закрытому (боль при перевязке, значительный расход перевязочных и лекарственных средств), но он довольно-таки требователен: необходимым условием является создание вокруг раны стерильной среды, что может быть достигнуто только при помощи специального оборудования (УФ-облучатели) в условиях стационара. Этот метод очень удобен при ожогах на лице и в генитальной области, то есть там, где наличие повязки нежелательно.
Полуоткрытый или полузакрытый метод
Подобно тому, как бывает наполовину пуст или полон стакан, существует еще так называемый полуоткрытый или полузакрытый, как вам будет угодно, метод. Его суть такова: после первичной обработки на рану накладывается и фиксируется бинтами тончайшая повязка, пропитанная антибактериальным средством. Затем повязка подвергается воздействию теплого воздуха (фен) или ИК-излучением, дабы она присохла к ране. По прошествии 2-3 дней бинты удаляются, повязка обрабатывается раствором бетадина или йодоната. И все: повязка остается вплоть до окончательного заживления. А если присутствует нагноение, снимается лишь участок повязки над нагноением, рана повторно обрабатывается антисептиком и вновь закрывается повязкой. Через 2 недели повязка снимается.
Препараты для лечения ожогов
В качестве противомикробных препаратов для консервативного лечения ожогов, помимо уже упомянутых, используются растворы всех гидрофильных антибиотиков, диоксидина, хлоргексидина биглюконата, антисептики в форме аэрозолей (олазоль, полькортолон ТС), мази и кремы на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Выбор конкретного антибиотика определяется видовым составом микрофлоры раны. Следует помнить, что к антибиотикам устойчивость бактерий формируется быстрее, чем к антисептикам (1-2 недели).
Отдельно хочется остановиться на препаратах на основе сульфадиазина серебра в виде мазей и кремов. В настоящее время эти препараты без преувеличения являются оптимальным выбором для консервативного лечения ожогов. В нашей стране зарегистрированы следующие торговые наименования, содержащие данное фармакологически активное вещество: эстонский сульфаргин, словенский дермазин, боснийский аргедин. Преимущество препаратов на основе сульфадиазина серебра — широкий спектр действия, эффективность в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и грамположительных, а также грибов-дерматофитов. Мазь накладывается на рану слоем в 2-3 мм, прикрывается повязкой и перевязывается бинтами. Смена повязки производится через день.
Андрей Виталёв
Источник
Содержание:
• Что такое ожог?
• Степени и симптомы ожогов
• Классификация ожогов
• Первая помощь при ожогах
• Лечение ожогов
• Профилактика после ожогов
К ожогам относят комплекс поверхностных травм, имеющих различное происхождение, но объединенных схожей клинической картиной. Лечение ожогов – долгий и непростой процесс, и чтобы он был эффективным, необходимо хорошо разбираться в самой природе подобных травм.
Что такое ожог?
Ожог — повреждение тканей, сопровождающееся разрушением сложных белков, входящих в состав клеток. Причиной подобных повреждений может быть местное воздействие высоких температур (термические ожоги), определенных химических веществ, электричества или излучения – светового, рентгеновского и др. Среди всех перечисленных видов наиболее распространены термические ожоги. Из них 84% приходятся на ожоги пламенем. Опасность подобных повреждений заключается в том, что они затрагивают сразу несколько слоев кожи. Ожоги относятся к травмам, наиболее трудно поддающимся лечению.
Степени и симптомы ожогов
Ожоги классифицируются по типу и глубине поражения. Симптоматика и клиническая картина разных типов могут различаться, в то время как принцип воздействия на ткани во всех случаях примерно одинаков.
Различают следующие степени ожогов:
I степень. Повреждается верхний слой эпителия. Сопровождается жгучей болью, покраснением кожи, незначительным отеком. След ожога полностью сходит через несколько дней – отмершие клетки кожи слущиваются и заменяются новыми;
II степень. Повреждается весь поверхностный слой кожи. Сопровождается болью, выраженным покраснением. На поврежденном участке кожи образуются небольшие пузыри, заполненные жидкостью. Ожоги такого рода полностью заживают в течение двух недель;
III степень. Повреждаются поверхностный слой кожи и ее глубинный слой (дерма).
•IIIА степень – частичное повреждение дермы. На месте ожога образуется так называемый ожоговый струп – сухая корка черного или коричневого цвета. Могут формироваться большие пузыри, склонные к слиянию; пузыри заполнены жидкостью с включениями крови. Чувствительность к боли у пораженного участка понижена. Возможно самостоятельное заживление такого ожога, при условии, что рана не нагноится;
•IIIБ степень – полное повреждение дермы, гибель всех слоев кожи вплоть до подкожно-жировой клетчатки;
IV степень. Повреждение и гибель тканей, расположенных под кожей, обугливание подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей.
Ожоги с I по IIIA степень считаются поверхностными, при правильном уходе они способны зажить самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степеней требуют хирургического вмешательства – удаления погибших тканей и кожной пластики.
Классификация ожогов
Типология ожогов выглядит следующим образом:
термические ожоги – вызванные воздействием высоких температур:
• ожоги пламенем – самый распространенный тип. Глубина поражения средняя, соответствует II степени;
• ожоги жидкостью – для них характерны малая площадь и при этом большая глубина поражения;
• ожоги паром – отличаются обширной площадью поражения и малой глубиной;
• ожоги раскаленными предметами – четко очерченная область поражения, значительная глубина. Степень ожога может варьироваться от II до IV. При попытке удаления предмета возможно отслоение поврежденной ткани;
• ожоги расплавленным металлом – наиболее тяжелые, глубина и тяжесть поражения соответствуют III-IV степеням.
химические ожоги – вызванные воздействием определенных химических веществ:
• ожоги кислотой – отличаются сравнительно небольшой глубиной, так как под воздействием кислоты происходит коагуляция – белок в тканях сворачивается, образуя струп, что препятствует дальнейшему проникновению кислоты в ткани;
• ожоги щелочью – отличаются большой глубиной, так как коагуляции в этом случае не происходит;
• ожоги солями тяжелых металлов – небольшая глубина, клинические проявления и внешний вид схожи с ожогами кислотой.
электрические ожоги — ожоги, возникающие при контакте с электричеством:
• ожоги разрядной дугой – возникают при прохождении заряда через тело в точках его входа и выхода. Отличаются малой площадью и большой глубиной;
• ожоги вольтовой дугой – возникают при контакте с электричеством без прохождения заряда через тело, по внешнему виду и клиническим проявлениям напоминают ожоги пламенем;
лучевые ожоги – возникают в результате воздействия излучения:
• световые – обширные ожоги, вызванные воздействием световых волн. Глубина и тяжесть поражения зависят от длины волны. Наиболее легкие и распространенные ожоги такого типа – солнечные, наиболее тяжелые – ожоги, возникающие под воздействием излучения при ядерном взрыве;
• ожоги, возникшие под воздействием ионизирующего излучения («радиации»). Достаточно обширные, как правило, неглубокие. Однако их заживление затрудняется воздействием излучения на другие ткани и органы, в частности, на кровь и кровеносные сосуды, в результате чего стенки сосудов становятся хрупкими, а общая способность тканей к регенерации снижается.
Ожоги могут быть и сочетанными – возникшими под воздействием сразу нескольких факторов.
Первая помощь при ожогах
Первое, что необходимо сделать при любом ожоге – немедленно прекратить контакт с источником повреждения: паром, пламенем и т.п., при электрическом ожоге – прервать контакт с источником напряжения, при химическом – немедленно смыть поражающее вещество. При термическом ожоге место поражения необходимо охладить под струей проточной воды в течение 15-20 минут – но только при условии, что поверхность кожи повреждена не сильно, и ее целостность не нарушена. При ожоге кислотой необходимо промыть место повреждения сначала холодной водой, затем слабым раствором питьевой соды – чтобы нейтрализовать остатки поражающего вещества. С той же целью ожоги щелочью промываются слабым раствором лимонной кислоты.
Ожог негашеной известью ни в коем случае нельзя промывать водой – чтобы не «запустить» на коже реакцию гашения; при этой реакции выделяется большое количество тепла, и химический ожог может дополниться термическим. Вместо воды для промывания следует использовать растительное масло.
Не следует смазывать пораженное место сметаной, жиром и другими веществами, образующими на коже пленку – это только усугубит поражение. Обработка ожога растительным маслом допустима только в случае ожога негашеной известью.
При отсутствии медицинских навыков не следует самостоятельно обрабатывать ожоги III и IV степеней – неумелые действия приведут к еще большему повреждению тканей, кровотечениям и инфицированию. С тяжелыми ожогами должны работать только профессиональные медики.
Лечение ожогов
В медицинской практике применяется два способа лечения ожогов: закрытый (консервативный) и открытый. Закрытый способ является наиболее распространенным. Он заключается в наложении на рану стерильной повязки, часто пропитанной лекарственными веществами. Достоинства такого способа – защита раны от инфицирования и неблагоприятных воздействий окружающей среды.
Открытый способ более сложен, требует стационарного лечения и часто специальной аппаратуры. Он заключается в создании вокруг раны стерильной среды – например, путем УФ-облучения. Такой способ применяется в ситуациях, когда наложение повязки затруднительно, например, при ожогах лица. Выбрать перевязочный материал для ожоговой раны непросто – повязка должна не только защищать рану, но и обеззараживать, обладать высокой гигроскопичностью и воздухопроницаемостью, при этом минимально «беспокоя» рану. Наша компания предлагает большой выбор готовых атравматических раневых повязок, оказывающих антимикробное, обезболивающее, очищающее, ускоряющее заживление или сорбционное действие, предназначенных для лечения ожогов различной степени тяжести.
Для лечения ожогов I степени можно использовать гидрогелевое покрытие Гелепран или сетчатую повязку Парапран с лидокаином для местного обезболивания ожога. Покрытие Гелепран активно отдает влагу (в составе повязки 70% воды), создает и поддерживает на ране оптимальную для заживления влажную среду.
Для лечения ожогов II — IIIА степени первично можно использовать повязки Гелепран или Парапран с лидокаином — для местного обезболивания (при отсутствии аллергии на анестетик). При имеющихся признаках инфекции рекомендуется применять мазевые сетчатые повязки Воскопран с мазью Левомеколь или мазью Повидон-Йод.
Эффективным является также применение покрытий Гелепран с мирамистином – происходит очищение ожоговых ран от некроза и налета фибрина. Для ускорения удаления фибрина используют повязку Парапран с химотрипсином.
Сетчатые повязки за счет крупных ячеек обладают хорошими дренирующими свойствами, при этом для впитывания раневого отделяемого требуется наложение вторичной сорбционной повязки, например, повязки Медисорб с высокой впитывающей способностью (50 г/г).
Для лечения ожогов IIIБ – IV степени на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике применяются повязки Воскопран с Левомеколем, Повидон-Йодом или мазью Диоксидина, а при наличии участков некроза и фибринозных наложений – Парапран с химотрипсином.
После проведения аутодермопластики рекомендуется наложить на аутолоскуты атравматические повязки Парапран с хлоргексидином или Воскопран с антибактериальными мазями для защиты от инфицирования, высыхания и стимуляции эпителизации.
По мере заживления ожога для стимуляции регенерации возможно применение повязок Воскопран с метилурациловой мазью или биополимерных повязок Хитопран из нановолокон хитозана. Повязку Хитопран не нужно снимать, она рассасывается естественным путем.
Все повязки фиксируются бинтом или пластырем на нетканой основе Ролепласт.
Профилактика после ожогов
Для профилактики образования рубцов после ожогов рекомендуется использовать специальные средства, например, гидрогелевые и силиконовые повязки или гели, а также физиотерапевтические процедуры.
Источник
· При ожогах 1 и 2 степени накладывают мазевые повязки с фурациллиновой или, диоксидиновой мазью, синтомициновой эмульсией и другими антисептиками. Причем небольшие пузыри при ожогах 2 степени не вскрываются.
· При ожогах 3а, 3б и 4 степени производят местную обработку ожоговой поверхности перекисью водорода или фурациллином с последующим наложением повязок с мазью левосин, левомеколь, диоксиколь или же повязки с фурациллином или риванолом.
· Перевязки производят ежедневно или через день, предварительно помещают конечность в ванну с теплым слабоконцентрированным раствором марганцево-кислого калия для более легкого снятия приклеившейся к ожоговой поверхности повязки.
· При сформировании очага некроза тканей при ожогах 3б и 4 степени в течение первых 4-5 дней проводят раннюю некрэктомию химическим или хирургическим путем с первичной кожной аутопластикой, тем самым ликвидируя раневую поверхность, через которую возможно вторичное инфицирование раны.
1. Химическая некрэктомия выполняется с помощью наложения на участок некроза повязки с 40% салициловой мазью на 2 суток. После чего наблюдается самостоятельное отхождение струпа.
2. Хирургическая некрэктомия выполняется в операционной под местной новокаиновой анестезией с помощью скальпеля или ножниц.
· При развитии гнойных осложнений со стороны ожоговой раны, лечение проводят соответственно как при обычных гнойно-воспалительных заболеваниях.
Открытый метод лечения ожогов
Открытый метод лечения ожогов применяют в двух видах – без обработки ожоговой поверхности дубящими веществами и с обработкой.
· В первом варианте больного укладывают на кровать, застланную стерильной простыней, и под ним располагают металлический каркас с несколькими электрическими лампочками. Сверху каркас также покрывается стерильной простыней. С помощью электроламп поддерживают температуру 23-25о. Это способствует подсушиванию раневой поверхности и покрытию ее корочкой, под которой и происходит заживление ожогов 2 3а степени. При развитии нагноения, корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.
· Открытый метод с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При этом поверхность ожога обрабатывают дубящими средствами 2-3% раствором перманганата калия, 10% раствором нитрата серебра. После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластичной корочкой, которая защищает рану от инфекции.
В настоящее время в специализированных ожоговых центрах открытый способ лечения проводят, помещая больного или только пораженную часть его тела в специальные общие или местные изоляторы (камеры) с абактериальной воздушной средой.
Положительный эффект в комплексном лечении ожоговых ран оказывает УФО, лазер.
Общее лечение ожогов
Общее лечение включает в себя:
· адекватное обезболивание,
· назначение антибиотиков для профилактики гнойной инфекции,
· экстренная профилактика столбняка назначением противостолбнячной сыворотки и анатоксина,
· назначение препаратов улучшающих репарационные процессы,
· дезинтоксикационная и коррегирующая инфузионная терапия по показаниям.
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь включает в себя комплекс многочисленных клинических симптомов, развивающихся вследствие распространенного глубокого термического повреждения кожи и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при глубоких ожогах (3б и 4 степени), занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 5-10% поверхности тела у детей и стариков.
По классификации принятой в нашей стране, различают 4 периода течения ожоговой болезни.
· 1 период – ожоговый шок, продолжительность его от нескольких часов до 2-3 суток.
· 2 период – острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 8-12 суток.
· 3 период – септикотоксемия может протекать от 2-3 недель до 2-3 месяцев.
· 4 период – реконвалесценция – длительность от 2 месяцев до 2 лет.
Химические ожоги
Ожоги химическими веществами могут встречаться в быту, но чаще всего они встречаются на производстве. Основные повреждающие агенты это кислоты, щелочи, бензин, керосин, соли тяжелых металлов, фосфор.
По глубине пораженияхимические ожоги разделяются также как и термические. Тяжесть поражения кожи и слизистой при химических ожогах зависит от концентрации реагента и длительности его соприкосновения с тканями.
· Ожоги 1 и 2 степени чаще всего возникают от воздействия на кожу керосина и бензина.
· Глубокие ожоги возникают обычно от воздействия кислот, щелочей и фосфора. В химической промышленности чаще всего ожоги вызываются кислотами (13%) и реже щелочами (1,5%).
По характеру воздействия на ткани химические ожоги подразделяются на свертывающие или коагуляционные (кислоты, соли тяжелых металлов) и разжижающие (колликвационные).
· При поражениях концентрированным раствором кислоты происходит резкое обезвоживание тканей, распад белков, возникают комплексы кислотных протеинатов. В результате образуется плотная пленка коагулированных тканей, которая препятствует дальнейшему распространению раствора вглубь. После отторжения струпа появляются грануляции.
· Разжижающие (колликвациенные) химические ожоги возникают от воздействия щелочей. Щелочи сильно разрушают кожу, омыляют жиры, обезвоживают протоплазму клеток, расщепляют белки, образуя щелочные протеинаты. Возникает колликвационный рыхлый некротический струп, через который новые порции едкой щелочи проникают в глубокие слои тканей. Установлено, что струп может содержать щелочь в неизменном виде в течение нескольких дней. Боль после ожогов щелочами выражена сильнее, чем после ожогов кислотами. Регенерация ткани всегда более вялая и замедленная.
· Ожоги кожи фосфором имеют свои особенности. При попадании фосфора на поверхность тела происходит его самовоспламенение. Температура повышается до 1000-1200о. В результате происходит термохимический ожог, который в значительной степени отягощается всасыванием в ткани окислов фосфора.
Лечение
В успехе лечения решающее значение имеет правильное оказание первой помощи.Основным и неотложным мероприятием должно быть уменьшение концентрации и сроков удаления химического вещества с кожи.
Лучше всего обильно промыть кожу струей воды под небольшим давлением в течение 5-10 минут. После этого нередко всякая нейтрализация бывает излишней. Обильное энергичное смывание водой химического агента нередко предупреждает появление ожога. При ожогах известью вначале удаляют остатки извести сухим путем, затем обмывают кожу.
После промывания водой, пораженные участки обрабатывают нейтрализующими растворами (2% раствор соды при ожогах кислотами и 1-2% раствор уксусной, борной или лимонной кислоты при ожогах щелочами). Накладывается сухая повязка.
В дальнейшем, лечение ничем не отличается от лечения больного с термическими ожогами.
Отморожения
В основе патологического процесса, происходящего в тканях подвергнутых действию низких температур, лежит расстройство кровообращения. Пусковым механизмом патогенеза отморожений служит функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. Стойкий парез сосудов сопровождается замедление кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элементов на стенки сосудов, тромбообразованию и некрозу. Вслед за функциональными присоединяются и морфологические изменения, которые проявляются в виде эндомезопериартериита и флебита с гиперплазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитерацией их просвета.
Отморожения сопровождаются закономерным и значительным повышением агрегационной функции тромбоцитов и активацией как внутреннего, так внешнего механизма свертывания крови. Эти сдвиги играют важную роль в развитии нарушений микроциркуляции и трофики в пораженных конечностях, способствуют возникновению тромбов и изменению реологических свойств крови, которые четко проявляются в первые 2-3 суток после травмы. Они выражаются, прежде всего, повышением вязкости крови и увеличением процента агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
Значительным изменением у больных с отморожениями подвергается свертывающая система крови, причем нарушения гемостаза, их выраженность наиболее отчетливо выявляются в реактивном периоде и усугубляются по мере развития деструктивно-некротических изменений в пораженных тканях. Данные коагулограммы свидетельствуют о нарастающей гиперкоагуляции. Особенно выражены изменения концентрации фибриногена, имеющуюся гиперфибриногенемию следует связывать не только с гиперкоагуляцией, но и с развивающимися в реактивной фазе деструктивными процессами в пораженных тканях.
Таким образом, патогенез отморожений имеет сложную структуру, основными компонентами которой являются нарушения микроциркуляции. Возможно, быстрая ликвидация этих нарушений играет исключительно важную роль в предупреждении развития в тканях необратимых некротических изменений.
Факторы способствующие отморожениям: влажность, ветер, шок, наложение жгута, общее нарушение кровообращения, местные нарушения кровообращения (облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и т. д.), алкогольное опьянение.
Классификация отморожений
В России общепринятой является четырехстепенная классификация отморожений, в основу которой положены патологоанатомические изменения и клинические проявления заболевания.
Отморожения 1 степени.В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, после согревания она становится отечной, синюшной, иногда приобретая мраморную окраску. Пострадавшие жалуются на колющие и жгучие боли, зуд. Отморожения 1 степени проходят в среднем через 3-5 дней, не нуждаясь в специальном лечении.
Отморожения 2 степени.Граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях 2 степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй – третьей недели после травмы.
Отморожения 3 степени.Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении.
Отморожения 1У степени.Омертвевают все слои мягких тканей, а порой и кости. В дальнейшем клиническом течении развивается мумификация или влажная гангрена. При отморожениях 1У степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших.
Отморожения 3 и 1У степени относятся к глубоким.
Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 640 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник