Вывихи в межфаланговых суставах
Вывихи в межфалантовых суставах. Диагностика, лечениеВывих в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС) может произойти в любом из трех направлений — тыльном, ладонном или боковом. Тип вывиха определяется положением средней фаланги относительно проксимальной. Чаще всего, обычно во время спортивных игр с мячом, происходит тыльный вывих. Механизм травмы связан с переразгибанием в ПМФС. Смещение к тылу может явиться следствием повреждения только капсульно-связочного комплекса или может быть составным элементом переломовывиха. Значительное осевое воздействие увеличивает вероятность отрыва суставного края средней фаланги с ладонной стороны. Вправление вывиха достигают тракцией по оси за среднюю фалангу. Манипуляцию осуществляют под проводниковой анестезией. По окончании вправления следует выполнить рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в точности репозиции, и провести пробу на боковое отклонение дистальных отделов для исключения повреждений коллатеральных связок. Пробы проводят как при полном разгибании в суставе, так и при 30° сгибании. Если сустав стабилен, то ранние движения должны страховаться шинированием. При выявлении нестабильности уточняют степень боковой девиации, после чего палец сгибают еще на 10° в ПМФС и накладывают фиксирующую шину по тыльной поверхности, которая препятствует разгибательным движениям. Еженедельно увеличивают угол разгибания на 10° до достижения полного разгибания средней фаланги. Ладонные вывихи в проксимальном межфаланговом суставе встречаются гораздо реже, чем тыльные, и могут быть двух разновидностей. При первом типе повреждающие силы воздействуют на выпрямленный палец и вызывают смещение основания средней фаланги в ладонную сторону с отрывом центральной ножки сухожильного растяжения. В таких случаях возможно закрытое вправление путем вытягивания по оси средней фаланги. Фиксирующую шину накладывают на шесть недель в положении разгибания в ПМФС, при этом дистальный межфаланговый ДМФС оставляют свободным для сгибания и разгибания.
Ко второму типу повреждений относится ротационный подвывих, который происходит под воздействием силы, приложенной к полусогнутому пальцу. Результатом становится расслоение центральной и боковой ножки сухожильного растяжения, а в образовавшуюся щель попадает выступ основания средней фаланги. Закрытое вправление может оказаться затруднительным, но можно попытаться согнуть пальцы в ПФС и ПМФС и осторожно сместить среднюю фалангу в правильное положение. При неудаче лучше перейти к вправлению открытым способом, чем повторять попытки закрытого вправления. Дальнейшая тактика, если не повреждена центральная ножка сухожильного растяжения, состоит в раннем восстановлении движений в фиксированном к соседнему пальцу положении. При разрыве центральной ножки лечение проводят как при любых повреждениях центрального сухожильного растяжения, а именно, накладывают на шесть недель фиксирующую шину при разогнутом ПМФС. Вывихи в боковую сторону являются результатом разрыва ладонной пластинки и одной из коллатеральных связок. В клинической картине преобладают отечность и болезненность на стороне поврежденной связки. Как правило, вывих относительно легко устраняется путем тракции и вправления средней фаланги. Фиксацию разогнутого пальца осуществляют гипсовой лонгетой в течение двух недель с последующими содружественными движениями с соседним пальцем. Вывихи в дистальном межфаланговом суставе чаще всего бывают тыльные и боковые, и во многих случаях являются открытыми повреждениями из-за тонкого слоя окружающих мягких тканей. Лечение закрытых повреждений выполняют тракцией по оси дистальной фаланги. Открытые вывихи вправляют на фоне начатой антибактериальной терапии и после надлежащей санации сустава. В отдельных случаях причиной невправимых вывихов становится интерпозиция проксимальной ладонной пластинки или сухожилия сгибателя. Иммобилизацию в течение одной недели осуществляют в положении легкого сгибания, после чего проводят содружественную фиксацию в прерывистом режиме еще на 1-2 недели. — Также рекомендуем «Повреждения кончика пальца и ногтевого ложа. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы верхней конечности»:
|
Источник
Вывихи пальцев в проксимальных и дисталъных межфаланговых суставах
Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные. Движения в них совершаются только по поперечной оси: сгибание и разгибание; суставная капсула довольно свободна, на тыльной и ладонной поверхностях имеются завороты, охватывающие проксимальную сочленяющуюся кость. С ладонной стороны суставная капсула подкрепляется ладонной пластинкой, с боков — коллатеральными связками.
В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ладони и в сторону, чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и механизм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно-фаланговых сочленениях. Распознаются они также на основании анамнеза, характерной деформации (рис. 100, 101), ограничения функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии.
Вскоре после травмы вправление вывиха в межфаланговом суставе достигается потягиванием за палец и надавливанием с тыльной стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дистальном межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством манипуляции таким коротким рычагом, как дистальная фаланга.
Рис. 100. Закрытый вывих к тылу в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца правой кисти.
а — вид пальца до вправления (укорочение средней фаланги); б — схема с рентгенограммы: смещение средней фаланги к тылу.
Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровождаются отрывным переломом на месте прикрепления коллатеральной связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе переломов. Вправление вывихов межфаланговых суставов в более поздние сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контрактура с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и организацией кровоизлияния в суставе иногда препятствует и оперативному вправлению. Представляют трудности вправления и вывихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксимальном межфаланговом суставе, сопровождающиеся повреждением коллатеральной связки, разрывом ладонной пластинки и центрального пучка разгибательного аппарата пальца. В таких случаях показано открытое вправление вывиха, восстановление целости связок и разгибательного аппарата пальца.
Рис. 101. Закрытый вывих в локтевую сторону в проксимальном межфаланговом суставе III пальца левой кисти.
а — вид пальца до вправления; б — схема с «рентгенограммы: смещение средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе в локтевую сторону.
Анализируя наш материал о закрытых вывихах в проксимальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем: правильно распознаны вывихи в 91%, неправильно — в 9%, вправление производилось без обезболивания — в 37,4%, с обезболиванием новокаином — в 51,8%, в 10,8% историях болезней сведения неточны.
Опыт показывает, что восстановление функции кисти достигается труднее в сложных суставах (более двух сочленяющихся поверхностей) и суставах, имеющих сесамовидные кости. Очень большое влияние на исход оказывает время, прошедшее между травмой и вправлением вывиха.
Среднее число дней нетрудоспособности при закрытых вывихах суставов кисти — 10—12 дней (см. табл. 12).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Источник
а) Вывих межфалангового сустава. Вывих дистального межфалангового сустава встречается реже, чем проксимального. Вывих легко поддаются вправлению путем нажатия на фалангу. На несколько дней поврежденный палец фиксируется к соседнему здоровому пальцу, после чего сразу рекомендована активизация кисти.
На рентгенограммах в боковой проекции может определяться небольшой фрагмент кости, что свидетельствует об отрыве ладонного апоневроза, однако специального лечения это не требует. Пациент должны быть проинформирован, что для исчезновения отека в области вывиха и полного восстановления разгибания пальца может потребоваться несколько месяцев, а небольшое выбухание в области сустава может сохраняться пожизненно.
При наличии крупного фрагмента со смещением в область ладони производится его репозиция и ушивание. При неэффективности закрытой репозиции производится фиксация отломка костной пластиной или временной межсуставной спицей. При сохраняющейся нестабильности сустава с целью его фиксации применяется шуруп или спицевая петля. В случае большего числа фрагментов и наличия нестабильности сустава осуществляется доступ к суставу со стороны ладони, фрагменты удаляются, а ладонный апоневроз фиксируется к основанию проксимальной фаланги (метод ладонной артропластики).
б) Переломы пилона средней фаланги пальцев. Это достаточно распространенный тип травмы, который вызывает множество трудностей при лечении. Данный перелом подразумевает вколоченный перелом со смещением головки в основание средней фаланги, что приводит к деформации кости в нескольких местах. Такие переломы лучше всего поддаются лечению с помощью пружинных наружных фиксаторов, которые, вращаются вокруг головки средней фаланги, обеспечивая репозицию дистального фрагмента. Лечение таким способом показало хорошую эффективность.
Вывих суставов пальца:
(а) В редких случаях при вывихах пястно-фалангового сустава отмечается выраженное смещение, устраняемое открытым способом;
(б, в) вывихи межфаланговых суставов легко вправляются (однако и не всегда легко диагностируются без рентгенографии).
в) Перелом мыщелка. Под действием силы, приложенной под углом по отношению в фаланге, может происходить перелом проксимального или дистального мыщелка. При отсутствии смещения отломков достаточно зафиксировать поврежденный палец к соседнему здоровому пальцу и сконцентрировать все усилия на восстановлении подвижности. Для исключения смещения проводится контрольная рентгенография через неделю.
Переломы со смещением чреваты возникновением необратимой деформации кости и потерей подвижности в межфаланговом суставе. Репозиция может проводиться закрытым способом или путем фиксации отломков небольшими спицами Киршнера или мини-шурупами. Поврежденный палец иммобилизируется на несколько дней, затем начинается выполнение упражнений пальцами.
г) Ладонный переломовывих. Вывих проксимального межфалангового сустава может сопровождаться отрывом фрагмента кости от основания средней фаланги. При большом размере фрагмента это может привести к переднему подвывиху. Хирургическое лечение в таких случаях весьма затруднительно и может привести к ограничению движения в суставе. Репозиция перелома может быть достигнута путем сгибания в суставе до 40°. Сустав фиксируется в специальной повязке, позволяющей сгибание, но исключающей разгибание в суставе.
Спустя четыре недели ограничение сгибания снимается и повязка удаляется. При больших размерах костного фрагмента допустимо выполнение фиксации мини-шурупами, однако в случае неадекватной фиксации возрастает риск интерпозиции связок и ограничения подвижности сустава.
— Читать далее «Признаки повреждения связок кисти и их современное лечение»
Оглавление темы «Травмы кисти.»:
- Признаки вывиха межфалангового сустава и его современное лечение
- Признаки повреждения связок кисти и их современное лечение
- Алгоритм обследования при открытой травме кисти
- Первая помощь и лечение открытой травмы кисти
- Приживление отрыва пальца и кисти
Источник
Вывихи в пястно-фаланговых суставах. Диагностика, лечениеПрочные связки вместе с сухожилиями сгибателей и разгибателей надежно укрепляют пястно-фаланговые суставы, поэтому вывихи пальцев происходят относительно редко. Расположенные по краям указательный палец и мизинец подвержены такому типу повреждений в значительно большей степени, чем центральные два пальца. В большинстве случаев механизм травмы основан на резком переразгибании в суставе, при этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Вывихи можно разделить на простые и сложные. Простые вывихи в пястно-фаланговых суставах (ПФС) являются, по существу, подвывихами и отличаются от сложных (полных) вывихов тем, что ладонная пластинка остается над головкой пястной кости, а не ущемляется между ней и основной фалангой. Для простых вывихов характерно заклинивание проксимальной фаланги в положении 60-80° переразгибания. При устранении подвывиха следует избегать переразгибания или тракций, которые могут перевести простой вывих в сложный. Правильная техника вправления простого вывиха заключается в сгибании запястья, что расслабляет сухожилия сгибателей, и надавливании на тыльную сторону основания проксимальной фаланги в дистально-ладонном направлении. В результате манипуляции основание фаланги вместе с прикрепленной ладонной пластинкой соскальзывает на суставную поверхность головки пястной кости и занимает правильное положение. При сложном вывихе палец находится в вынужденном положении умеренного разгибания, активное сгибание отсутствует. Пальпаторно на ладонной поверхности будет определяться выступающая головка пястной кости. При рентгенографии определяется расширенная суставная полость, в которой нередко определяются сесамовидные косточки, что подтверждает ущемление ладонной пластинки.
В литературе встречаются описания открытого вправления сложного вывиха, как через ладонный, так и через тыльный доступ. Подозрение на блокирование сустава ладонной пластинкой ограничивает показания к тыльному доступу. Тем не менее, через этот доступ можно выполнить остеосинтез любого сопутствующего перелома, поэтому его можно использовать в большинстве случаев. Если через тыльный доступ вправить вывих не удается из-за проблем с выделением ладонной пластинки, тогда добавляется разрез по ладонной поверхности. Вывихи в I пястно-фаланговом суставе в большинстве случаев являются тыльными, и могут быть простыми или сложными. Как и при вывихах в остальных ПФС, механизм травмы основан на резком переразгибании I пальца. При этом происходит разрыв ладонной пластинки проксимальнее, дистальнее или на уровне сесамовидных косточек. Как правило, тыльные вывихи можно устранить путем закрытого вправления, но интерпозиция сухожилия длинного сгибателя пальца, обычно в области локтевого края головки пястной кости, или других мягкотканых или костных образований со стороны лучевого края препятствует репозиции суставных поверхностей. Выявляемая при рентгенографии интерпозиция сесамовидных косточек обычно ассоциируется со сложным невправимым вывихом, тогда как перелом сесамовидных косточек, как правило, свидетельствует о возможности успешного закрытого вправления. Еще раз следует подчеркнуть, что при закрытом вправлении необходимо избегать продольных тракций и переразгибания, которые могут перевести подвывих в сложный, неустранимый закрытым способом вывих. Вместо этого, вправление выполняют путем осторожного надавливания на основание проксимальной фаланги, чтобы вытолкнуть его поверх головки пястной кости. Если попытки закрытой репозиции не достигают цели, то прибегают к хирургическому вмешательству через тыльный доступ для выделения ладонной пластинки и других ущемившихся тканей, что создает условия для вправления вывиха. После устранения смещения следует убедиться в целостности коллатеральных связок. Если они не повреждены, палец иммобилизируют в положении сгибания не более чем на две недели, после чего накладывают тыльную лонгету и приступают к разработке движений по намеченному плану. — Также рекомендуем «Вывихи в межфалантовых суставах. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы верхней конечности»:
|
Источник
Вывихи пальцев в проксимальных и дисталъных межфаланговых суставах
Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные. Движения в них совершаются только по поперечной оси: сгибание и разгибание; суставная капсула довольно свободна, на тыльной и ладонной поверхностях имеются завороты, охватывающие проксимальную сочленяющуюся кость. С ладонной стороны суставная капсула подкрепляется ладонной пластинкой, с боков — коллатеральными связками.
В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ладони и в сторону, чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и механизм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно-фаланговых сочленениях. Распознаются они также на основании анамнеза, характерной деформации (рис. 100, 101), ограничения функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии.
Вскоре после травмы вправление вывиха в межфаланговом суставе достигается потягиванием за палец и надавливанием с тыльной стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дистальном межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством манипуляции таким коротким рычагом, как дистальная фаланга.
Рис. 100. Закрытый вывих к тылу в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца правой кисти.
а — вид пальца до вправления (укорочение средней фаланги); б — схема с рентгенограммы: смещение средней фаланги к тылу.
Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровождаются отрывным переломом на месте прикрепления коллатеральной связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе переломов. Вправление вывихов межфаланговых суставов в более поздние сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контрактура с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и организацией кровоизлияния в суставе иногда препятствует и оперативному вправлению. Представляют трудности вправления и вывихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксимальном межфаланговом суставе, сопровождающиеся повреждением коллатеральной связки, разрывом ладонной пластинки и центрального пучка разгибательного аппарата пальца. В таких случаях показано открытое вправление вывиха, восстановление целости связок и разгибательного аппарата пальца.
Рис. 101. Закрытый вывих в локтевую сторону в проксимальном межфаланговом суставе III пальца левой кисти.
а — вид пальца до вправления; б — схема с «рентгенограммы: смещение средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе в локтевую сторону.
Анализируя наш материал о закрытых вывихах в проксимальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем: правильно распознаны вывихи в 91%, неправильно — в 9%, вправление производилось без обезболивания — в 37,4%, с обезболиванием новокаином — в 51,8%, в 10,8% историях болезней сведения неточны.
Опыт показывает, что восстановление функции кисти достигается труднее в сложных суставах (более двух сочленяющихся поверхностей) и суставах, имеющих сесамовидные кости. Очень большое влияние на исход оказывает время, прошедшее между травмой и вправлением вывиха.
Среднее число дней нетрудоспособности при закрытых вывихах суставов кисти — 10—12 дней (см. табл. 12).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Источник