Вывихи коленной чашечки у крс

Вывих коленной чашки — смещение коленной чашечки относительно нормального положения на блоке бедренной кости. Вывих коленной чашечки является распространенным заболеванием кошек с рецессивным, полигенным наследованием. Вывих более чем в 75% случаев происходит в медиальном направлении, в 50% отмечается  двусторонний вывих. Среди собак преимущественно страдают животные миниатюрных и комнатных пород той-пудель, йоркшир-терьер, померанский шпиц, пекинес, чихуахуа, бостон-терьер. Клинически заболевание может проявиться вскоре после рождения, но чаще всего оно обнаруживается после 4 мес Предрасположенность выше у самок. Кошки болеют реже и чаще встречается у кошек пород: корниш-рекс и персидская. Степень проявления заболевания колеблется между легкой и тяжелой формами Наиболее часто при вывихе коленной чашечки наблюдаются ротация большеберцовой кости вокруг ее продольной оси, искривление дистального и проксимального отделов большеберцовой кости, отсутствие или плохая выраженность вырезки блока бедренной кости, дисплазия эпифизов бедренной и большеберцовой костей, смещение порций четырехглавой мышцы. В связи с различной степенью выраженности клинических и патологических изменений была разработана специальная классификация вывиха (1-1 V степени).

Помимо генетических факторов к вывиху коленной чашечки предрасполагает травма. Факторами риска являются соха vara — 0-образное искривление конечностей (уменьшение угла между шейкой и продольной осью диафиза бедренной кости) и соха valga — X-образное искривление конечностей (увеличение угла между шейкой и продольной осью диафиза бедренной кости). При соха vara возрастает риск медиального вывиха, при соха valga — латерального. Другим способствующим фактором является чрезмерное смещение кпереди бедренной кости (отклонение кпереди головки и шейки бедренной кости).

Диагностика Клинические проявления заболевания зависят от степени (тяжести) вывиха, выраженности сопутствующего дегенеративного артрита, продолжительности болезни, изменений коленного сустава другой конечности (например, при разрыве крестообразной связки).

В анамнезе — стойкое нарушение функции и неправильное положение задней конечности во время ходьбы щенков. Иногда животное «подпрыгивает» или у него отмечается перемежающаяся хромота на заднюю конечность. Со временем симптомы проявляются чаще,заболевание прогрессирует с возрастом. Иногда у старых животных после незначительной травмы или в результате дегенеративных заболеваний суставов появляется внезапная хромота.

Принято различать 4 степени вывиха коленной чашечки. При I степени коленную чашечку можно вывихнуть рукой; при этом после устранения давления она вправляется самостоятельно. При II степени коленную чашечку можно вывихнуть рукой или она вывихивается при сгибании коленного сустава; остается вывихнутой и поддается ручному вправлению или вправляется самостоятельно, когда животное разгибает коленный сустав и производит вращение большеберцовой кости в сторону, противоположную направлению вывиха. III степень характеризуется вывихом коленной чашечки, который поддается ручному вправлению при разогнутом коленном суставе; сгибание и разгибание в коленном суставе приводят к повторньм вывихам. При IV степени коленная чашечка постоянно остается в положении вывиха, ручная репозиция невозможна. Проксимальная суставная поверхность большеберцовой кости может быть ротирована до 90°. Вырезка блока бедренной кости выражена слабо или отсутствует, отмечается смещение порций четырехглавой мышцы в сторону вывиха.

При I и II степени животное время от времени не наступает на конечность (щадит ее), коленный сустав находится в согнутом положении. При III и IV степени животное припадает к земле. При медиальном вывихе коленной чашечки отмечается 0-образное искривление конечностей, при латеральном вывихе — Xобразное искривление; основной вес тела переносится на передние конечности. Хондромаляция коленной чашечки или блока бедренной кости причиняет боль.

Дифференциальная диагностика. Вывих коленной чашечки необходимо дифференцировать от разрыва краниальной крестообразной связки, который отмечается у 15-20% собак, страдающих хроническим вывихом. Пальпация помогает установить диагноз. Для разрыва верхней крестообразной связки характерен симптом верхнего выдвижного ящика. При отрывных переломах бугорка большеберцовой кости происходит ослабление механизма четырехглавой мышцы, что приводит к нестабильности коленной чашечки. Неправильное сращение и смещение бедренной или большеберцовой кости могут привести к смещению всех порций четырехглавой мышцы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях показана всем животным с III или IV степенью вывиха надколенника. Рентгенографию тазобедренного и коленного суставов необходимо проводить, чтобы диагностировать искривление и/или скручивание бедренной и большеберцовой костей. Рентгенограммы блока бедренной кости в горизонтальной проекции позволяют выявить сглаженность или отсутствие вырезки блока, а иногда и выпуклость на ее месте.

При макроскопическом исследовании определяются признаки изнашивания суставных хрящей коленной чашечки и блока бедренной кости, остеофиты в местах прикрепления суставной капсулы к костям, растяжение суставной капсулы на стороне, противоположной вывиху; явления фиброза и контрактуры на стороне вывиха. При микроскопическом исследовании определяются разволокнение суставного хряща, уменьшение количества гликозаминогликанов, явления синовита.

Лечение

Вывихи I и в ряде случаев II степени можно лечить консервативно. Большинство вывихов II и все вывихи III и IV степени подлежат оперативному лечению.

В зависимости от тяжести заболевания физическая активность может оставаться обычной или ее следует ограничить. Необходимо контролировать массу тела животного для уменьшения нагрузки на коленные суставы.

Консервативная терапия.

Противовоспалительные и обезболивающие препараты используют для симптоматического лечения сопутствующих дегенеративных заболеваний суставов. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что ограничивает их применение. У крупных животных при аналогичных нарушениях применяют гели от боли на область суставов для уменьшения воспалительных реакций, но среди мелких домашних животных, в основном применяют препараты инъекционной или таблетированой форме.

Хондропротективные препараты (полисульфатированные гликозаминогликаны) дают положительный эффект.

Они ограничивают повреждение и дегенерацию суставного хряща.

Хирургическое лечение.

При деформации костей (т.е. при слабовыраженной борозде блока бедренной кости или смещении бугорка большеберцовой кости), проводят реконструктивную операцию на коленном суставе. Она включает трохлеопластику — углубление борозды блока бедренной кости. С этой целью углубляют борозду и удаляют участок губчатой кости. В дальнейшем волокнистый хрящ заново выстилает блок бедренной кости. При углублении борозды блока можно вырезать костный фрагмент в виде V-образного клина, сохраняя при этом гиалиновый хрящ, затем углубить борозду и уложить костно-хрящевой клин на место, создавая таким образом новую углубленную борозду, покрытую естественным гиалиновым хрящом. Этот метод применяют в большинстве случаев.

Второй метод — трохлеарная хондропластика предпочтительна для молодых животных (моложе 6 мес).

В ходе этой операции отслаивают хрящевой лоскут,расположенный субхондрально участок кости углубляют, затем лоскут укладывают на место, закрывая вновь образованную борозду. Таким образом сохраняется гиалиновый хрящ, выстилающий дно борозды, а волокнистый хрящ впоследствии заполняет ее края.

Перемещение бугорка большеберцовой кости производят с целью переноса продольной оси, вдоль которой действует четырехглавая мышца. После этой операции продольная ось проходит над блоком бедренной кости. Производят остеотомию бугорка большеберцовой кости и перемещают его в противоположном вывиху направлении. Бугорок стабилизируют стержнями и проволокой.

Чтобы создать условия, способствующие перетягиванию коленной чашечки в сторону, противоположную вывиху, суставную капсулу и поддерживающие мягкотканные структуры на стороне, противоположной вывиху, ушивают внахлестку. На стороне, куца смещается коленная чашечка, рассекают суставные связки или производят послабляющие надрезы. Для усиления растянутых поддерживающих мягкотканных структур накладывают антиротационные швы на связки надколенника и большеберцовой кости. Корригирующие остеотомии позволяют переместить продольную ось задних конечностей.

После трохлеопластики рекомендуется ранняя активизация оперированной конечности. Однако в течение 4 нед необходимо избегать больших физических нагрузок и прыжков. Рецидивы вывиха коленной чашечки после оперативной стабилизации отмечены в 48% случаев, что гораздо меньше, чем в предоперационном периоде. Более чем у 90% оперированных животных функция конечности сохранена. Признаков хромоты и других нарушений не отмечается. Почти всегда в коленных суставах при рентгенологическом исследовании выявляются дегенеративные изменения. Дпя оценки степени прогрессирования заболевания проводят ранние осмотры. Животных с отягощенной наследственностью не следует спаривать.

Этиология

Травма является самой редкой причиной вывиха. Чаще всего вывих связан с врожденными аномалиями или изменениями скелета в период роста, в результате чего происходит смещение механизма разгибателей коленного сустава.
Механизм разгибателя коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы, коленной чашечки и сухожилия коленной чашечки. Четырехглавая мышца крепится к проксимальной части бедра и одной головкой – к каудальной части подвздошной кости перед вертлужной впадиной. Разгибание коленного сустава возникает в результате сокращения четырехглавой мышцы. Дальше сила передается на коленную чашечку, которая находится в блоке бедренной кости, и сухожилие надколенника, которое, в свою очередь, крепится на бугристости большеберцовой кости. В момент сокращения весь механизм должен быть выровнен в блоке дистального отдела бедренной кости. Если по какой-то причине вектор силы механизма квадрицепса идет мимо блока бедренной кости, то происходит вывих коленной чашечки (рис. 1). Смещение механизма квадрицепса может быть результатом многих скелетных аномалий (рис. 2).

В дополнение к неправильно работающему механизму квадрицепса у собак можно выявить недоразвитое углубление в блоке бедренной кости, эрозии блока и другие дегенеративные изменения сустава и околосуставных тканей в результате постоянного смещения коленной чашечки.

Диагностика

Вывих чаще всего диагностируется у молодых собак и собак среднего возраста. Основные жалобы: хромота задней конечности, периодическое поджимание лапы, кривоногость, невозможность запрыгнуть на диван. Иногда вывих диагностируется случайно и никак не беспокоит животное. Надколенник пальпируют большим и указательным пальцем, пытаясь определить его положение относительно мыщелков бедренной кости.

Степени вывиха:

• 1-я степень: коленная чашечка постоянно находится в блоке, но при надавливании пальцами возможно ее смещение за пределы блока бедренной кости.
• 2-я степень: коленная чашечка спонтанно смещается и возвращается в блок бедренной кости.
• 3-я степень: коленная чашечка постоянно находится за пределами блока, но при надавливании пальцами ее возможно вернуть в блок. Если чашечку отпустить, коленка снова смещается.
• 4-я степень: коленная чашечка постоянно вывихнута, ее невозможно вернуть обратно в блок при помощи пальцев.

Степень вывиха связана с разной степенью хромоты. У собак с вывихом 1-й степени чаще всего не отмечается никаких симптомов. Владельцы собак со 2-й степенью вывиха могут не выявлять симптомы или жаловаться на периодическое поджимание лапы у питомцев. Хозяева часто сообщают, что все приходит в норму после того, как животное вытянет лапу назад. Собаки с 3-й и 4-й степенью вывиха имеют постоянную хроническую хромоту, которая может усиливаться после нагрузок или отдыха. У этих пациентов, в отличие от собак с вывихом 2-й степени, хромота не проходит, они часто выглядят кривоногими, с согнутыми лапками из-за неспособности полностью выпрямить колено.
Таким собакам важно проводить полное ортопедическое обследование, поскольку довольно часто можно обнаружить сопутствующие патологии, такие как разрыв передней крестообразной связки или патологии тазобедренного сустава.

Рентгенологическое обследование

Рентген выполняется в двух проекциях – боковой и краниокаудальной – с целью выявить изменения в коленном суставе, исключить другие патологии, а также оценить форму бедра и голени. Вывих коленной чашечки 1-й степени не виден на рентгенограмме, вывих 2-й степени непостоянный, поэтому бывает виден периодически. Вывих 3-й и 4-й степени виден отчетливо. На рентгенограмме также можно определить различную степень выпота и дегенеративных изменений, оценить варус или вальгус бедренной кости, но можно и ошибиться, если бедра немного повернуты, поэтому для оценки формы бедра и голени предпочтительна компьютерная томография (рис. 3, 4).
Довольно часто у пациента присутствуют одновременно несколько изменений (рис. 5).

Patella alta — Одной из редких причин хромоты является patella alta. Это состояние, при котором коленная чашечка располагается выше блока бедренной кости при полном разгибании коленного сустава (рис. 6). Бывает у крупных собак, особенно у породы акита.
Patella baja — крайне редкое состояние колена у собак, при котором коленная чашечка оказывается ниже блока бедренной кости в момент сгибания сустава (рис. 7).

Лечение

Лечение данной патологии является хирургическим. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на клинических признаках. Как правило, собаки с 1-й степенью и бессимптомным течением вывиха 2-й степени не нуждаются в лечении. Если у собаки симптомы проявляются в течение нескольких недель, эпизоды хромоты становятся чаще, то следует рассматривать вариант хирургического лечения. Основная задача лечения – исправить механизм квадрицепса.
Большинство собак могут быть вылечены путем транспозиции шероховатости большеберцовой кости, проведения трохлеопластики — углубления блока бедренной кости или методом дупликатуры капсулы сустава.
В случаях со значительной варусной или вальгусной деформацией требуется остеотомия с закрытием клина.
При значительной ротации голени необходима установка деротационного шва.

Углубление блока

Существует несколько техник, основными из которых являются блоковидная трохлеопластика (рис. 8) и V-образная клиновидная трохлеопластика (рис. 9).

После трохлеопластики оценивается глубина полученного желоба. Общим правилом является то, что половина толщины коленной чашечки должна опускаться в желоб. Также должна быть оценена ширина желоба, чтобы коленная чашечка свободно в него входила. В случае наличия деформации самой коленной чашечки проводится выравнивание формы коленной чашечки – пателлопластика.

После углубления блока приступают к выравниванию механизма квадрицепса, что является неотъемлемой частью операции и обеспечивает ее успех. Четырехглавая мышца, коленная чашечка, шероховатость большеберцовой кости и скакательный сустав должны оказаться на одной прямой линии (рис. 10).
Чтобы исправить положение бугристости, проводят ее транспозицию. Для этого шероховатость отпиливают пилой, остеотомом или кусачками. Важно захватить достаточно большой кусок бугристости, чтобы потом в него можно было безопасно поместить импланты после транспозиции. Надкостницу и мягкие ткани в дистальной части остеотомии следует оставить нетронутыми. Это способствует стабильности после транспозиции. Если надкостницу разрезали случайно, нужно убедиться, что шероховатость не переместилась в проксимальном направлении и не вызвала состояние patella alta. Шероховатость после остеотомии перемещают в противоположную от вывиха сторону. Иногда для лучшего перемещения приходится делать релиз капсулы и фасции.
После того как определено идеальное положение бугристости, фрагмент можно закрепить при помощи одной или двух спиц (рис. 11). У крупных собак рекомендуется делать проволочную стяжку в виде «8» (рис. 12).

После выполнения транспозиции приступают к ушиванию капсулы и сустава, при избытке тканей проводят дупликатуру капсулы или удаляют избыток тканей (рис. 13).

При избыточной варусной или вальгусной деформации нижней части бедра есть рекомендации выполнять корригирующую остеотомию с закрытием или открытием клина (рис. 14). Наиболее часто данная методика выполняется у крупных собак. До конца неизвестно, что считать избыточным варусом, и, несмотря на то, что операции приводят к успеху, не проводилось сравнения со стандартными методиками.

Patellar groove replacement

Методика по замене блока бедренной кости может быть выполнена при невозможности проведения трохлеопластики и тяжелом разрушении блока. Помимо этого, методика позволяет перемещать имплант таким образом, чтобы подстроиться под оптимальное положение коленной чашечки (рис. 15).

Прогноз

Прогноз для собак с вывихом коленной чашечки более чем в 90 % случаев отличный или хороший. Плохие прогнозы у пациентов с запущенной 4-й степенью вывиха и контрактурой мышц. Также неутешительные прогнозы у щенков крупных собак с 4-й степенью вывиха.

Выводы:

• Для исправления вывиха коленной чашечки необходимо выровнять механизм разгибателя коленного сустава по отношению к подлежащему осевому скелету, включая бедро, шероховатость большеберцовой кости, блок бедренной кости.
• Околосуставные мягкие ткани, такие как суставная капсула, боковые связки коленной чашечки, дают дополнительную поддержку для нормальной работы механизма квадрицепса.
• Точная диагностика и выявление всех аномалий, сопутствующих вывиху, помогают получить полное представление о болезни у каждого конкретного пациента и выбрать правильный метод лечения, позволяющий избежать рецидива.

Литература: