Вывихи и их лечение хирургия

1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

2. Виды вывихов:

врожденные — во внутриутробном периоде, при неправильном развитии суставных поверхностей, вследствие чего происходит их взаимное смещение;

травматические вывихи, при которых причиной является травма;

патологические (вторичные) вывихи, причиной которых являются первичные патологические изменения в суставе (туберкулез суставов);

привычные вывихи — часто повторяющиеся вывихи.

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:

подключичный;

подклювовидный;

подмышечный.

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная впадина;

фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти;

невозможность активных движений и так называемая пружинящая фиксация — приведение (вывих плеча) плеча к грудной клетке пассивным способом, оно тотчас возвращается после отнятия приводящей руки;

припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

1 момент — сгибание руки в локтевом суставе и приведение к туловищу;

2 момент — тяга книзу с одновременным поворотом предплечья наружу;

3 момент — локоть больного приводится к срединной линии тела и поднимается кверху;

4 момент — ротация внутрь с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).

Источник

содержание ..
19

21
..

Лекция 20‌‌‌‌‌‌

ВЫВИХИ‌
В ХИРУРГИИ

Вывих (лат.-luxatio, англ.-dislocation) -стойкое сме-щение суставных концов костей, образующих сустав. Вы-вихнутой принято считать периферическую кость, участ-вующую в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих локтевой кости, в тазобедренном – вывих бедра, в коленном – вывих большеберцовой кости).

По этиологическому признаку вывихи делят на вро-жденные и приобретенные. Приобретенные вывихи бывают травматическими и патологическими. Разновидностью трав-матических вывихов являются привычные и застарелые вы-вихи (схема 21).

Врожденные вывихи

Врожденные вывихи развиваются в результате задерж-ки эмбрионального развития, вследствие чего плод рождает-ся с недоразвитыми суставами. Чаще всего это относится к тазобедренному суставу, в котором происходит вывих бед-ренной кости.

Врожденные вывихи бедра встречаются согласно ста-тистическим данным различных стран у 0,2-0,5% всех ново-рожденных. При этом у девочек он выявляется в 4-7 раз ча-ще, чем у мальчиков. Вывих может быть как одно-, так и двусторонним. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего. Проблема врожденного вывиха под-робно излагается в специальных курсах ортопедии.

Патологический вывих (l. pathologica, s. spontanea) пред-ставляет собой особый вид патологии опорно-двигательного аппарата. Патологические вывихи бывают обусловлены:

разрушением костных образований, составляющих то или иное сочленение (суставной конец, суставная впадина). Эти вывихи нередко называют деструктивными;
растяжением суставной сумки выпотом или фунгиоз-ными массами при остром артрите;
параличом мускулатуры, укрепляющий сустав (пара-
литические вывихи);
ослаблением связочного аппарата сустава.

Подробно о данном виде вывиха будет сказано на курсе травматологии и ортопедии. Лечение их только оперативное.

Травматические (приобретенные) вывихи

Травматические вывихи (l. traumatica) по сравнению с переломами встречаются в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3,0% от всех повреждений. Чаще вывихи образуются в круп-ных суставах конечностей, особенно верхних.

Обычно травматические вывихи наблюдаются у муж-чин в возрасте 20-50 лет. Даже в конечностях частота выви-хов в различных суставах не одинакова. В каждом суставе могут быть различные формы вывихов. Это объясняется ха-рактером травмы, устойчивостью суставной сумки и связоч-ного аппарата сустава к травме, а также взаимоотношением между суставом и мышечным аппаратом данного сустава. Легче всего происходят вывихи в шаровидных и блоковид-ных суставах (в плечевом – плоская суставная площадка и большая головка плечевой кости).

В большинстве случаев вывихи возникают под влияни-ем непрямой травмы области сустава. Так, вывих плеча не-редко возникает при падении на кисть или на локоть.

Патологическая анатомия вывиха. При вывихе все-гда происходит разрыв капсулы сустава, возникает кровоиз-лияние в его полость и в окружающие его ткани. Исключе-ние составляют вывихи нижней челюсти, при которых из-за большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы сустава.

Смещение костей во время вывиха может привести к травме тканей, окружающих сустав. При этом повреждаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Гру-

бое воздействие внешней силы способствует образования
осложненного вывиха, при котором возможно размозжение мышц, растяжение и разрыв крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, возникновение переломов костей. В некоторых случаях возможно повреждение кожи
(открытый вывих).

Клиническая картина при вывихе имеет определен-ную четкость в отношении места расположения вывиха. При этом для каждого сустава клиническая картина вывиха инди-видуальна. Однако все вывихи имеют много общего.

Основной жалобой пострадавшего при вывихе является
невозможность произвести какое-либо движение в суставе. Попытка сделать движение в суставе сопровождается появ-лением
сильной боли в области сустава.

Клиническая картина при вывихе тем характернее, чем ближе к поверхности тела располагается сустав и чем мень-ше выражен мышечный слой в области этого сустава. В этом случае четко видна
деформация сустава.

Важным симптомом вывиха является
фиксация конеч-ности, в суставе которой произошел вывих, в неправильном положении. При вывихе отмечается
пружинящая фиксация конечности, которая определяется при попытке произвести пассивное движение в суставе и проявляется ощущением со-противления этому движению.

Из других симптомов вывиха следует отметить появле-ние
припухлости тканей в области пораженного сустава и
изменение длины конечности.

При ручном обследовании сустава, в котором произо-шел вывих кости, выявляются следующие симптомы:

отсутствие головки вывихнутой кости на обычном месте и обнаружение ее на новом месте (пальпация должна быть сравнительной и производиться одновременно в одина-ковых областях сустава);
разлитая болезненность при пальпации тканей в об-ласти пораженного сустава.

При осмотре пострадавшего с вывихом очень важно исследовать периферический пульс на конечности, где нахо-дится пораженный сустав, определить состояние кожной чу-вствительности на ней и проверить сохранность движения в пальцах. Это позволит своевременно установить наличие ос-ложненного вывиха и начать правильное лечение постра-давшего.

Диагностика вывихов. Путем опроса пострадавшего удается установить его субъективные ощущения (жалобы), выяснить детали механизма повреждения. При исследовании области повреждения следует определить характер и степень нарушения функции сустава и обратить внимание на дефор-мацию сустава. По характеру этой деформации часто можно определить вид вывиха. Особенно это бывает заметно при вывихе бедренной и локтевой кости.

Травматический вывих следует дифференцировать с ушибом, повреждением связочного аппарата сустава, внут-рисуставным переломом костей. Всякое подозрение на нали-чие вывиха должно подтверждаться или отвергаться только после рентгенографии сустава, производимой обязательно в двух проекциях. Рентгеновское исследование дает возмож-ность распознать вид вывиха, а также обнаружить сопутст-вующий ему перелом кости.

Рентгенологическим признаком вывиха является сме-щение суставных поверхностей костей, образующих данный сустав, несоответствие их положения относительно друг дру-га и изменение ширины, так называемой, рентгеновской сус-тавной щели. Оценка неправильного соотношения суставных поверхностей костей сустава опирается на изменившееся взаимное положение краевых точек этих суставных поверх-ностей. Рентгеновская суставная щель при вывихе или под-вывихе может быть суженной или расширенной в зависимо-сти от проекционных условий.

Тщательно проведенный анализ рентгенограмм позво-ляет установить направление смещения кости при вывихе,

что имеет большое значение для выполнения лечебный дей-ствий.

Лечение вывихов только оперативное. При этом, как правило, выполняется закрытое оперативное вмешательство

– вправление вывиха.

Лечение травматических вывихов включает в себя три основных компонента: 1) вправление вывиха; 2) кратковре-менную фиксацию конечности; 3)последующую функцио-нальную терапию.

Первое и основное требование при лечении любого вы-виха – восстановить нормальное соотношение суставных по-верхностей костей, образующих сустав. Оно осуществляется вправлением вывихнутой кости на место. Если вправление выполнено своевременно и правильно, функция конечности, а, следовательно, и трудоспособность пострадавшего прак-тически не нарушаются.

Вправление вывиха следует считать неотложной опера-цией, которая относится к разряду бескровных. Если опера-цию вправления вывиха производить вскоре после травмы, то сопоставить в правильном положении суставные поверх-ности костей удается сравнительно легко. Чем больше вре-мени проходит от момента травмы до начала операции вправления вывиха, тем труднее оказывается выполнить вправление вывиха, поскольку за прошедшее после травмы время возникают выраженные изменения в мышцах вокруг сустава, в суставной капсуле и связочном аппарате сустава.

Для вправления «свежих» вывихов предложено боль-шое количество способов, которые зависят от вида сустава и характера вывиха в нем. Однако следует подчеркнуть, что решающее значение для успеха вправления вывиха имеет не способ вправления вывиха, а способ преодоления мышечной защиты (мышечной ретракции). Вправление вывиха должно быть основано не на применении грубой физической силы, а на максимальном расслаблении (лучше полном) мышц, рас-положенных в области больного сустава. Расслабления мышц можно добиться как с помощью местного обезболива-

ния, так и общего – наркоза. Производить вправление вывиха без предварительного обезболивания считается грубейшей ошибкой. Грубые манипуляции при вправлении вывиха мо-гут нанести дополнительную травму уже поврежденным тка-ням, вплоть до возникновения перелома кости.

Местное обезболивание при вправлении вывиха осуще-ствляется введением в полость сустава 0,5% раствора ново-каина, количество которого должно соответствовать объему сустава. Признаком того, что раствор новокаина попадет в полость сустава, является получение примеси крови в шпри-це при обратном движении поршня шприца.

При вправлении вывиха необходимо учитывать анато-мическую особенность сустава и механизм вывиха. Следует помнить, что вывихнутую кость следует вправлять тем же путем, какой она прошла во время возникновения вывиха, но в обратном направлении. Суставной конец вывихнутой кости должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Манипуляция вправления должна выполняться медленно, постепенно, без резких движений.

Успешное вправление вывиха в большинстве случаев характеризуется появлением характерного звука – щелчка. Сразу же после вправления вывиха восстанавливается дви-жение в суставе, и он принимает нормальные контуры. Под-робно техника вправления вывихов различных костей будет изучена на практических занятиях.

После вправления вывиха необходимо на короткий (в среднем 5-10 дней) срок
зафиксировать пораженную конеч-ность в физиологическом положении. Это создает условия для развития восстановительных процессов, и капсула суста-ва заживает без развития рубцовых изменений. Фиксация ко-нечности может быть достигнута как мягкими бинтами, так и гипсовой повязкой.

Функциональное лечение при вывихе имеет большое значение для восстановления нарушений в суставе. После периода фиксации следует проводить сначала активные дви-жения в суставе. Объем этих движений регулирует сам боль-

ной. Критерием объема движения становится появление бо-ли. Как только появляется болевое ощущение, движение сле-дует прекратить. После того, как объем движений будет дос-таточно большим, назначают массаж мышц конечности. Не следует массировать мышцы области сустава, так как это может привести к развитию процесса оссификации этих мышц. Одновременно с массажем применяют лечебную физ-культуру и физиотерапевтические процедуры.

Иногда даже при своевременном выполнении операции вправления вывиха и хорошем обезболивании вывих впра-вить не удается. Это обычно бывает тогда, когда в полости сустава ущемляются костные отломки, разорванная капсула сустава или сухожилия мышц. Такие вывихи называют
не-вправимыми. Для их лечения приходится выполнять крова-вую операцию – открытое вправление вывиха.

Привычные вывихи

Привычным вывихом называется легко наступающий повторный вывих в одном и том же суставе. Такой вывих чаще всего развивается в результате применения грубых ма-нипуляций во время вправления первичного вывиха. А как показала клиническая практика, грубые манипуляции при вправлении вывиха приходится выполнять тогда, когда не соблюдаются главные правила при вправлении вывиха – не-достаточное обезболивание, нарушение механизма вправле-ния вывиха, а также при неправильной иммобилизации ко-нечности после вправления вывиха.

Обычно привычные вывихи встречаются в плечевом суставе, что следует объяснить его анатомо-физиологиче-скими особенностями. При этом даже незначительное усилие (надевание пальто, неловкое движение) приводит к вывихи-ванию плечевой кости. Клиника такого вывиха достаточно типична, а диагностика проста. Лечение привычного вывиха только оперативное – открытая кровавая операция.

Застарелые вывихи

Если вывих своевременно не диагностирован и, естест-венно, не вправлен, образуется застарелый вывих. Вывих да-вностью в 3-4 недели уже можно считать застарелым, так как за это время могут развиться рубцовые изменения вокруг смещенной головки кости, и происходит сморщивание кап-сулы сустава. Эти изменения не позволяют вправить вывих закрытым способом. Поэтому застарелые вывихи требуют открытого хирургического вмешательства.

Неоартроз

Неоартроз – новый сустав, развивающийся на необыч-ном месте вследствие смещения головки кости из суставной впадины. Он может образоваться при всех видах вывихов, но чаще возникает в шаровидных суставах – плечевом и тазо-бедренном, как следствие образования застарелого, невправ-ленного вывиха.

Неоартроз развивается тогда, когда больной при заста-релом вывихе постоянно пользуется больной конечностью. При этом вывихнутая головка кости приспосабливается к но-вым условиям. Вследствие давления и раздражения тканей в определенном участке их появляется углубление, которое формируется по типу суставной впадины в виде углубления с валиком. В окружности головки вывихнутой кости образует-ся соединительно-тканная капсула, заменяющая собой сус-тавную капсулу. Образуется как бы новый сустав – неоар-троз. В некоторых случаях вновь образовавшийся сустав до-пускает движения в сравнительно широком объеме, что по-зволяет больному выполнять несложную физическую работу.