Вывих внчс у детей классификация
Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека.
Классификация вывихов височно-нижнечелюстного сустава
1. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные.
Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей.
2. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые.
3. Вывихи могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы ВНЧС и кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани.
Клиническая картина вывихов височно-нижнечелюстного сустава
Острый травматический двусторонний передний вывих. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу, движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.
Острый травматический передний односторонний вывих. Возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны.
Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы.
Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.
Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др.
Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти.
Лечение вывихов височно-нижнечелюстного сустава
Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС.
Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава по методу Гиппократа
Показано при переднем двустороннем вывихе.
Методика:
1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.
2. Врач становится лицом к больному.
3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.
4. Производится движение челюсти вниз и назад.
5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.
6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.
Методика устранения заднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава
Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.
Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава
Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.
Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:
1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного – прогенический, а при переломе – прогнатический.
2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.
3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.
4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти мож-но выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.
5. При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности голо-вок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.
6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся выви-хом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.
7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.
Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.
Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.
Источник
ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИСТЕНЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Функциональные заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются широко распространенной патологией и встречаются по данным ряда авторов у 27 – 39 % населения.
Частота поражения височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков составляет до 70 %.
Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава.
Внутрикапсулярные связки:
1. мениско-височные (передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска
2. мениско-челюстные (внутренняя и наружная), направляющиеся от шейки мыщелкового отростка к нижней поверхности диска
Внекапсулярные связки и связки, не связанные с капсулой сустава:
1 — латеральная связка
2 — капсула ВНЧС
3 — клиновидно-нижнечелюстная связка
4 — шило-нижнечелюстная связка
5 — отверстие нижней челюсти
6 — скуловая дуга
7 — клиновидная пазуха
8 — гипофизарная ямка турецкого седла
В чем состоит возрастная эволюция височно-нижнечелюстного сустава
1. увеличение конгруэнтности сочленовых поверхностей и диска:
• углубление суставной ямки
• приобретение мыщелком определенной индивидуальной формы
• уплотнение диска и выделение в нем переднего и заднего «валиков», разделенных перешейком
• увеличение суставного бугорка
2. усиление процессов роста губчатого вещества у детей в возрастной период от 6 месяцев до 3 лет
3. увеличение объема компактного вещества к 13 – 15 годам
Виды движений, возможные в височно-нижнечелюстном суставе
1) опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующие открыванию и закрыванию рта
2) смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное положение)
3) движения челюсти вправо и влево (боковые движения)
Классификация заболеваний ВНЧС, принятая в клинике кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ( (1981 г.)
Функционально-дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Привычный подвывих и привычный вывих ВНЧС Острый артрит Хронический артрит Юношеский деформирующий артроз ВНЧС
Опишите этапы развития патологического процесса в ВНЧС
Интенсивный рост нижней челюсти
Компенсация, за счет эластичности капсулы и связок
Гипермобильность (привычные подвывих и вывих)
Острое воспаление (артрит)
Хроническое воспаление (хронический артрит
Юношеский деформирующий артроз
Методы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
I. Основные:
1. Сбор жалоб
2. Выяснение анамнеза
3. Осмотр
4. Пальпация области ВНЧС
II. Дополнительные:
1. Рентгенологическое исследование
2. Электромиография
3. Фонография
4. Аскиография
5. Компьютерная томография
6. Магнитно-резонансная томография
Жалобы больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
– нарушение движения нижней челюсти (ограничения открывания рта или чрезмерная подвижность в суставе)
– чувство утомляемости в области жевательных мышц
– чувство дискомфорта в области сустава
– наличие шумовых явлений в суставе в виде щелчков или хруста (во время еды или при широком открывании рта)
– боль в области сустава при движении нижней челюсти (редко)
Критерии оценки функционального состояния ВНЧС
• нарушение движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта
• изменение амплитуды движения суставных головок
• девиация нижней челюсти
• наличие шумовых явлений в суставе
• боль при пальпации области ВНЧС
Характер симптома «щелчка»
I. Интенсивность :
1) слышимый окружающими
2) больной ощущает щелканье, не слышимое окружающими
3) больной щелканья не воспринимает, а врач обнаруживает его при пальпаторном исследовании
II. Момент «щелчка»:
1) в начале открывания рта
2) при максимальном открывании рта
3) в момент начала закрывания рта
4) при смыкании зубных рядов
Механизм возникновения щелчка
• Щелчок в начале открывания рта связан с патологическими изменениями в суставном диске: частичным разрыхлением волокон диска с образованием дефектов, его истончением либо утолщением, частичным сращением диска с суставной головкой.
• Щелканье при максимальном открывании рта возникает из-за чрезмерной подвижности суставного диска, его изгибания и выпрямления. При переднем привычном подвывихе и полном вывихе теряется прочная связь суставного диска с суставной головкой. Диск становится подвижным и движется по отношению к головке с некоторым опозданием. В момент выхождения головки из суставной ямки диск сгибается в складку и при выходе выпрямляется, издавая щелкающий звук.
• Механизм возникновения щелчка в момент закрывания рта следующий: при смыкании зубных рядов диск смещается кпереди, суставная головка при этом перескакивает по заднему утолщенному краю суставного диска с явлением глухого щелканья.
• Щелканье в момент начала закрывания рта связано с разволокнением заднего отдела суставного диска, который при обратном движении из положения вывиха сгибается в складку, а, выпрямляясь, издает щелкающий звук.
1 – положение суставной головки при привычном положении нижней челюсти (при закрытом рте)
2, 3, 4 – положение суставной головки по отношению к суставному бугорку при максимальном открывании рта
2 – в норме
3 – при привычном подвывихе
4 – при привычном вывихе
Клиническая картина привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС
Рентгенологические показатели нормального сустава
• четкость и непрерывность замыкающей суставные фрагменты костей кортикальной пластинки
• суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол: при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке
• при открывании рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки
Методика и цель электромиографии
Электромиография представляет собой метод определения функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Заключается в регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. С помощью электромиографии изучают функциональное состояние поверхностно расположенных мышц лица (мимических, височной, жевательной и надподъязычных). Результаты исследования регистрируются в виде электромиограмм, которые оцениваются по форме, амплитуде и временным показателям. Электромиография жевательных и мимических мышц позволяет определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения, а также при мимических нагрузках.
Клиническая картина привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС
• Жалобы могут отсутствовать; в ряде случаев больные жалуются на наличие щелчка при широком открывании рта
• Зигзагообразное или толчкообразное движение нижней челюсти при открывании рта
• Чрезмерная экскурсия суставных головок (ширина открывание рта 5,0 – 7,0 см)
• Девиация нижней челюсти в здоровую сторону при одностороннем поражении; при двухстороннем поражении – сначала в сторону менее пораженного сустава
• Симптом «щелчка» в суставе при максимальном открывании рта
• Боль при пальпации (редко)
Результаты дополнительных методов исследования при привычном подвывихе и полном вывихе
Томография: смещение головки за вершину бугорка
Миография: повышение тонуса жевательной и височной мышц
Фонография: высоко-амплитудные колебания в момент «щелчка»
Аксиография: увеличение угла суставного пути — 65-70° (при N-33°)
Схема лечения привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС
Охранительный режим
Салицилаты
НПВС
Антигистаминные препараты
Препараты кальция
Мазевые повязки
Физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия)
Повторные курсы — каждые 3 месяца (исключая медикаментозное лечение) в течение года
Результат-стойкое предупреждение развития острого воспаления ВНЧС
Клиническая картина острого артрита и обострения хронического артрита
• Жалобы на боль при открывании рта, иногда иррадиирующую в ухо, височную область, шею; ограничение открывания рта; редко – на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава
• В анамнезе выявляется наличие щелчка при максимальном открывании рта
• Самопроизвольная боль, усиливающаяся при движении и пальпации
• Ограничение подвижности нижней челюсти
• Девиация челюсти в сторону больного сустава
• Редко припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава
Результаты дополнительных методов исследования при остром артрите и обострении хронического артрита
Томография: увеличение ширины суставной щели на всем протяжении; ограничение экскурсии головки
Аксиография: уменьшение угла суставного пути — 25-27° (при N-33°)
Схема лечения острого артрита ВНЧС и обострения хронического артрита
Охранительный режим
Сульфаниламиды
Салицилаты
НПВС
Антигистаминные препараты
Препараты кальция
Мазевые повязки
Физиолечение (лазеротерапия, ультразвук)
Повторный курс — через 1 месяц; физиопроцедуры — через 3 месяца в течение года
Результат — стойкое предупреждение повторных обострений
Клиническая картина хронического артрита и юношеского деформирующего артроза
• Жалобы на ограничение открывания рта, чувство дискомфорта, скованность в области сустава
• Из анамнеза выявляется наличие длительно существующего (более 2 лет) ощущение щелканья в суставе
• Чувство дискомфорта, скованность в области сустава
• Стойкое ограничение открывания рта
• Ощущение щелчка, хруста в начале открывании рта
• Ступенчатое движение нижней челюсти
Результаты дополнительных методов исследования при хроническом артрите
Томография: ограничение экскурсии головки, уменьшение размеров суставной щели до 1,7мм, порозность головки
Миография: снижение силовой активности жевательной и височной мышц, повышение активности надподъязычных мышц
Фонография: регистрируются низко-амплитудные колебания при шумовых явлениях
Аксиография: уменьшение угла суставного пути — 28-30° (при N-33°)
Схема лечения хронического артрита и юношеского деформирующего артроза ВНЧС
Охранительный режим
Сульфаниламиды
Салицилаты
НПВС
Антигистаминные препараты
Препараты кальция
Мазевые повязки
Физиолечение (парафинотерапия)
Повторные курсы — через каждые 4-5 месяцев в течение 2-х лет
Результат — стойкое предупреждение обострения воспалительного процесса
Ортодонтические методы лечения функциональных заболеваний ВНЧС
Накусочные пластинки
Окклюзионные шины
Показания к применению окклюзионных шин:
— увеличение межальвеолярного расстояния
— устранение преждевременных контактов
— расслабление жевательных мышц и мышц шеи
— окклюзионная и нейромышечная стабилизация
— репозиция головки и диска ВНЧС
Источник