Вывих тазобедренного сустава во время родов
Вывих бедра, который возникает в процессе родов называется врожденным, или дисплазией тазобедренного сустава. Данное отклонение характеризуется нарушением общего функционала опорно-двигательного аппарата и пояса нижних конечностей. Травма может возникать во время родов или в первые сутки после рождения.
Рассматриваемая патология наблюдается у детей в 2-5% случаев. Некоторые регионы, с тяжелыми климатическими условиями выдвигают иную статистику (15% случаев). Врожденный вывих тазобедренного сустава в данный момент времени рассматривается огромным количеством квалицированных учреждений, поскольку лечение может быть эффективным только в случае быстрого определения проблемы.
Если же врожденный вывих бедра у новорожденного был диагностирован несколько позже, то ребенку грозят серьезные патологии и инвалидность.
Общие сведения
Понять проблему предоставляется возможном только тогда, когда вы ознакомлены с обжим строением тазобедренного сустава. Узел включает в себя вертлужную впадину и головку бедра. Впадина напоминает форму чашки, обрамленной хрящевым ободом (его функция состоит в том, чтобы стабилизировать нагрузку на бедро). Внутри чаша или впадина наполнена специальной жиросодержащей жидкостью, основания головки устелено хрящевым покровом. Фиксация обеспечивается за счет связок и сухожилий. Наружная сторона сустава имеет капсулу, мышечные волокна, сосуды и нервные окончания.
Приведенная конструкция обеспечивает надежность тазобедренного узла, его прочность и моторику.
Дисплазия тазобедренного сустава отрицательно влияет на развитие одного или нескольких элементов рассмотренной конструкции. В конечном итоге головка бедренной области принимает свободное положение в середине вертлужной впадины, вследствие чего происходит вывих.
Сопровождающие факторы:
- деформированная форма бедер, отклонение их в одну из сторон;
-
Симптоматика
На сегодняшний день выявлено несколько стандартных показателей, характеризующих врожденный вывих бедра у детей:
- различная длина нижних конечностей (колени также расположены на разных позициях);
- показатели кожного покрова – складки на ягодицах, ногах и обратных сторонах коленей асимметричны. Это проявление недостаточно информативно, поскольку может быть связано с нестандартным развитием подкожного жирового слоя.
- Щелчок – слышен при разведении ног в разную сторону, в позиции лежа на спине. Синдром является справедливым только для новорожденных не достигших двухнедельного возраста.
- Ограничения амплитуды движения – конечности не отводятся более, чем 50-60 градусов от стандартного положения.
Двухсторонний вывих при отсутствии раннего квалифицированного лечения может привести к проблемам с передвижением и к сложностям с другими функциями нижних конечностей.
Диагностика
При наличии подозрений на тазобедренную дисплазию назначается комплекс мероприятий для постановки диагноза и определения дальнейшего лечения. В обследование входят визуальный осмотр, УЗИ и рентген (только после достижения ребенком возраста 4-х месяцев).
Наиболее безопасный метод обследования – ультразвуковой, плюс ко всему он достаточно информативен.
Лечение
Лечение вывиха тазобедренного сустава входит лечебный массаж, гимнастика, ЛФК, специальный способ пеленания (именуемы в простонародье «широким»), установка ортопедического поддерживающего оборудования, физиотерапевтические процедуры. Далее подробно о каждом методе реабилитации.
Массаж
Процедура обязательна и выполняется для стабилизации положения суставов, их укрепления у улучшения общего кровотока. Массаж должен выполнять квалифицированный специалист, только после назначения его врачом. Родители могут выполнять общие гимнастические упражнения со своим ребенком предварительно ознакомившись с техникой безопасности и инструкцией.
Физкультура (лечебная гимнастика) как правило проводится 3-4 раза в день по 10-15 минут. Все упражнения исключают вертикальную нагрузку и допустимы только в положении лежа.
Вправление вывиха и подвывихаКогда консервативные методы лечения не дают положительного эффекта, назначается процедура вправления. Выполнение манипуляций допустимо только для детей от 1 года. После того, как сустав поставлен в естественное положение, для фиксации накладывается гипс или повязка.
Оперативное вмешательство
Назначается в крайнем случае при отсутствии при других решений проблемы. Тип вмешательства напрямую зависит от степени сложности травмы, возраста пациента и общего состояния здоровья.
Возможные последствия
Не завершенная процедура лечения или полное его отсутствие может привести к:
- артрозу;
- некрозу;
- сколиозу;
- остеохондрозу;
- неоартрозу;
- плоскостопию;
- проблемам с передвижениями;
- искривлениям осанки.
Устранение патологии (вывих бедра врожденный) в раннем возрасте дает практически 100%-ю гарантию полного излечение и обеспечение дальнейшей полноценной жизни.
Источник
Часто женщины, находящиеся на последних месяцах беременности, начинают испытывать неприятные ощущения в области тазобедренных суставов. Это может объясняться как индивидуальными особенностями женского организма, так и другими факторами, провоцирующими проблемы с тазобедренными суставами будущей матери. Стоит помнить, что женский таз не только хранилище внутренних органов. Его роль намного шире. В первую очередь он является частью родового канала, по которому будущий ребенок выходит на свет.
Влияние беременности и родов на тазобедренные суставы женщины
Беременность предполагает повышенную нагрузку на весь организм будущей мамы. И тазобедренные суставы – не исключение.
Существует несколько причин возникновения проблем с суставами. В первую очередь это изменение гормонального фона, а точнее, усиление во время беременности выработки гормона релаксина, расслабляющего мышцы и связки малого таза для облегчения родовой деятельности. Если гормона в организме слишком много, то женщина и ходить начинает иначе – так называемой «утиной» походкой. Часто боли, появляющиеся в тазобедренных суставах, носят физиологический характер и не требуют лечения. Неприятные ощущения проходят сами по себе через некоторое время после родов.
Второй причиной возникновения проблем с суставами является лишний вес, нередко сопровождающий беременность. Особенно ярко это проявляется при вынашивании многоплодной беременности или многоводии. Такие боли также являются нормальными и чаще всего проявляют себя после долгой ходьбы или длительного стояния на ногах. Избавиться от проблемы можно, участив периоды отдыха. Даже если вы считаете, что проблемы с суставами – это норма во время беременности, стоит сообщить о них своему лечащему врачу, так как боли могут свидетельствовать и о других проблемах. Например, об обострении хронических заболеваний. В этом случае боли нередко сопровождаются и другими симптомами, например, повышением температуры тела.
Если же перед родами боли в тазобедренных суставах ярко выражены, то врачи могут принять решение о проведении кесарева сечения. Это позволяет предотвратить чрезмерное растяжение или разрыв лонного сочленения, требующего длительной реабилитации. Аномально узкий таз, врожденные травмы также являются показаниями для отказа от естественных родов в пользу хирургического вмешательства. Иногда во время родов у беременной происходит защемление нервного корешка, приводящее к частым болям в ноге и тазобедренном суставе. В этом случае необходима консультация и лечение у специалиста, который сначала избавляет от отечности, а после при помощи мануальной терапии избавляет от этого родового осложнения. Если же боли не проходят и в течение некоторого времени после родов, то необходимо проконсультироваться с остеопатом или мануальным терапевтом, для выявления причины болевых ощущений и назначении терапевтических процедур.
Профилактика проблем с тазобедренными суставами у беременной
Даже если боли в тазобедренных суставах у беременной после проведенной диагностики оказались физиологическими, облегчить их можно и нужно. В первую очередь стоит увеличить количество витаминов, кисломолочных продуктов и творога в рационе будущей матери. Также в рационе следует уменьшить количество соли, острых приправ, перца, помидоров, шпината и щавеля. Для костей необходим калий. Проще всего его найти в кураге, бананах или урюке. Но здесь важно не преувеличить дозу полезного вещества. Достаточно съедать по два плода кураги или по половине небольшого банана трижды в день за полчаса до еды. Избавиться от неприятных симптомов помогает бандаж, который уменьшает нагрузку, которая усиливается на позвоночник во время беременности.
Хорошие результаты дает йога, облегчающая давление на пояснично-крестцовый отдел и подготавливающая организм к родам. Очень эффективно и плавание в соленой воде, расслабляющее суставы и быстро снимающее боль. Улучшить кровоснабжение и избавиться от неприятных ощущений поможет лечебная гимнастика. Важно перед любой физической нагрузкой получить одобрение лечащего врача, так как боль в тазобедренном суставе может являться признаком заболевания, например, коксартроза, и одно неловкое движение может повредить сустав.
Влияние беременности и родов на тазобедренные суставы ребенка
Физиологическое расслабление тазовых мышц матери, вызванное гормональными изменениями, может негативно отразиться и на будущем ребенке. Чаще врожденная нестабильность тазобедренного сустава встречается у девочек (в четырех из пяти случаях), у которых вырабатываются и свои собственные гормоны. В группу риска входят и дети, чьи родители также получили диагноз дисплазия незадолго после своего рождения. Негативное влияние на формирование суставов ребенка оказывает и неблагоприятная экологическая обстановка в месте проживания будущей матери. В результате нестабильности сустава новорожденного головка бедра выходит из нормального положения и происходит следующее:
- предвывих – свободное перемещение бедренной кости в суставе,
- подвывих – головка бедренной кости вывихивается из сустава и возвращается обратно с характерным глухим звуком,
- истинный вывих – головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины.
Самыми частыми являются два первых случая, встречающихся у каждого сотого новорожденного. Истинный вывих – более редкое явление. Такие проблемы фиксируются только у одного из тысячи малышей. Более половины малышей с дисплазией – это первенцы, причем чаще всего именно с тазовым предлежанием. В дальнейшем дисплазия, которую не лечат, приводит к таким долговременным осложнениям, как характерная уродливая походка, различная длина нижних конечностей, деформация костей ноги, пониженная физическая подвижность, перекос позвоночника и даже деформация лица. Если начать лечение вовремя, то нарушение отступит в течение полугода.
Источник
Фото: Derek Thomson
Работами проф. Ратнера А.Ю. и соав. (1974, 1975, 1978, 1985, 1990) убедительно показано, что родовая травма часто являются причиной дальнейших многочисленных нарушений у ребёнка, включая ортопедических. Одним из таких нарушений является вывих бедра у ребёнка.
В 1994 году заведующий кафедрой детской неврологии Казанского ГИДУВа, заслуженный деятель науки РФ и республики Татарстан профессор Александр Юрьевич Ратнер ушёл из жизни. К сожалению его работы не всем доступны, а многим врачам и не известны. Частично восполним этот пробел, ознакомив с воззрениями проф. Ратнера А.Ю. и соав. на тему причин вывиха бедра у детей (по А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020 и А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978).
История вопроса
В известной монографии на тему вывихов бедра О.Барта (1972) указано: “Несмотря на рост наших знаний, этиология заболевания не установлена до сих пор”. “Вопрос о патогенезе вывихов бедра является предметом живейшего спора” — писал Э.Э. Андерс.
А.А. Бобров в своём учении о вывихах (1896) указывал, ссылаясь на Гиппократа, настаивал на том, что “грубые и неумелые действия акушерки приводят к родовым вывихам, и что родовой вывих нужно непременно отмечать”. Humbert в 1838 году предполагал возможность развития вывиха бедра в результате “врожденного полиомиелита”, под которым с современных позиций следует скорее понимать нижний вялый парапарез, который в большинстве случаев имеет не инфекционную природу, а является следствием родовой травмы с повреждением спинного мозга ребёнка.
Guerin (1880) изучая изменения в мышцах, окружающих тазобедренный сустав, установил определённую патологию, которую объяснял “отставанием в развитии центральной нервной системы”, то есть расценивал вывихи как нейрогенные.
Тазовое или головное?
В.О. Маркс писал: “Среди младенцев, родившихся тазовым концом вперёд, вывих встречается в 10 раз чаще”. Muller и Seddon (1953) наблюдали 95 детей с врождённым вывихом бедра и 40 из них были рождены из тазового предлежания. Это привело авторов к убеждению: “имеется фактор, ответственный за высокую пропорцию ягодичных родов, связанных с вывихами бедра”.
З.Я. Ляндерс в 1939 году указывал: “Весьма большой интерес имеет вопрос о существовании связи между механизмом родового акта, или вернее говоря родоразрешением в ягодичном предлежании и вывихом в тазобедренном суставе. Наличие указаний на длительный родовой акт в ягодичном предлежании с таким вмешательсом, как тракция за ножку, неизбежно приводит к вывиху…”. Н.А. Новаченко в 1966 высказывает такое же мнение: “Почти каждый ребёнок, родившийся в ягодичном предлежании, имеет врождённый вывих бедра”.
Госпитальные или домашние роды?
Jones и Wood (1974) утверждают: “осложнённые роды, особенно ягодичные, вызывают более высокий процент неонатальной несостоятельности бёдер у новорожденных. При родах в госпитале патология в тазобедренном суставе была найдена в 50% случаев, при родах на дому с помощью семейных врачей несостоятельность бедра обнаруживалась только в 28% случаев”. Получается неожиданный вывод, что частота врожденного вывиха бедра у ребёнка зависит не только от предлежания плода (учащается в ягодичном предлежании), но и от того, где происходили роды — в стационаре, или на дому (А.Ю. Ратнер).
Миатонический синдром
Многие авторы обращают внимание на то, что у детей с вывихом бедра имеется диффузная мышечная гипотония. Сугубо ортопедические объяснения развития вывиха бедра на фоне “первичного расслабления связочного аппарата” и “мышечной вялостью” не выдерживают критики и должны сегодня рассматриваться с позиций представлений о миатоническом синдроме.
В 1896 году А.А. Бобров писал: Предполагающей причиной к образованию вывиха бедра является слабость мышц, которые своим сокращением могли бы противодействовать образованию вывиха”. Carter и Wilkinson придерживаются мнения, что “общая суставная вялость является важным предрасполагающим фактором в патогенезе вывиха бедра”. А.Т. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1986) в подобных случаях пишут о “слабости связочного аппарата тазобедренного сустава”.
Важно, что перечисленные выше авторы приходят к мнению, что описываемые вывихи бедра — атонические. Именно гипотонией мышц объясняют многие ортопеды частые неудачи при оперативном лечении вывихов бедра.
Нейрогенный характер вывихов
В.И. Фишкин (1956), А.С. Ланцетова (1961), Sommerville (1959), Sharrard (1959), Jones (1962) описывали вывихи бедра у пациентов с параличами ног, объясняя вывих не собственно параличом, а присущей ему гипотонией мышц. Н.С. Брайловская (1959) указывает на то, что при параличах мышц нижних конечностей возникают разболтанные суставы “coxa laxans” и паралитические вывихи и подвывихи. Е.Н. Синицына и Н.Ф. Удалова (1972) описывали вторичные изменения в тазобедренных суставах у детей, перенёсших полиомиелит.
Jones в 1926 году писал: “Вялый паралич — условие, предрасполагающее к вывиху”. Sharrard (1959) обследовал 80 детей с нижним вялым парапарезом и у 75 из них обнаружил вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах. Сообщения о первичном поражении спинного мозга и вторичных изменениях в суставах публиковали Hayers (1964), Chirls и Falla (1967), London (1975) и др.
Исследования А.Ю.Ратнера
А.Ю. Ратнер и соав. обследовали 283 ребёнка, находившихся под наблюдением по поповоду вывиха, или подвывиха бедра. Более чем у половины (172 из 283 детей) неврологической патологии обнаружено не было, но у 111 детей с патологией тазобедренных суставов неврологические нарушения не вызывали сомнений. Это было 2 основных неврологических синдрома: нижний вялый моно- и парапарез и натальный миатонический синдром.
Две трети этих пациентов родились с различными акушерскими осложнениями. Четверть из них родились из тазового предлежания. Половина детей не прикладывалась к груди сразу после рождения в связи с тяжестью состояния, что подтверждает натальную патологию. Только у 5 из 111 детей при первичном ортопедическом осмотре в роддоме была заподозрена патология тазобедренного сустава, у остальных детей ни вывихов, ни подвывихов при рождении обнаружено не было. У 44 человек изменения в суставе были выявлены к исходу первого года жизни, а у 62 детей вывихи были замечены в более старшем возрасте. Важно, что у всех этих 62 больных при внимательном осмотре изменения в суставе оказались двусторонними.
Ретроспективная оценка физического развития этих пациентов выявила наличие слабости в ногах у детей, необычную позу ног по типу “позы лягушки”, дети позднее начинали ходить. Это показывает важность проведения тщательного неврологического обследования детей с задержкой темпа двигательного развития.
У половины основной группы обследуемых удалось выявить нижний вялый парапарез, свидетельствующий о натальной травме спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В данном случае важно оценивать имеется ли парез в ноге, или нет, с учетом того, что в ортопедической литературе безо всяких на то оснований симптомы вялого паралича в ноге считаются типичными признаками вывиха или подвывиха бедра. Единственное верно то, что выявление вялого пареза в ногах с большой долей вероятности указывает на возможное существование вывиха в гомолатеральном тазобедренном суставе.
Симптомы вялого, или смешанного пареза
У таких детей обращает на себя внимание недостаточный объём движений в ногах, “вялость” ног, в более выраженных случаях ноги располагаются в “позе лягушки”. Характерна рекурвация в коленных суставах в связи с выраженной гипотонией мышц ног. Тонус мышц в дистальных отделах ног может быть различным: в более типичных случаях тонус снижен, стопа может быть приведена к голени, проявляя симптом “пяточных шпор”.
Другой вариант — тонус может быть даже повышен, так как ишемия в бассейне артерии Адамкевича никогда не ограничивается только зоной поясничного утолщения, но распространяется и выше на супрасегментарные отделы, захватывая пирамидные пути. Получается характерное сочетание: диффузная гипотония проксимальных отделов мышц бедра и локальный гипертонус дистальных. Такой — смешанный — парез ног типичен именно для натально обусловленного ишемического поражения спинного мозга.
Асимметрия складок
Асимметрия бедренных складок — симптом считающийся типовым для вывиха бедра является проявлением гипотрофии мышц, то есть признаком вялого пареза, следствием которого и является вывих бедра.
Симптом щелчка
В ортопедической литературе характерным признаком вывиха бедра является симптом “щелчка” — щелчок при попытке развести бёдра у ребёнка. Здесь уместно провести аналогию с акушерскими параличами рук, где у детей с грубыми вялыми парезами руки типичным считается симптом “щелчка Финка”, фактически являющийся признаком атонического подвывиха в плечевом суставе.
Симптом кукольной ножки
У детей с нижним вялым парапарезом нередко встречается симптом “кукольной ножки”: нога кажется как бы приставленной к ягодице, как у куклы, ягодичная складка при этом углублена и простирается значительно латеральнее обычного. Несмотря на относительную редкость этот симптом может помочь заподозрить вялый парез ноги и, следовательно, предположить возможность развития вторичных изменений в тазобедренном суставе.
Симптом распластанного живота
Симптом распластанного живота (Fontan, 1964) встретился в 20% исследуемых детей с вывихом бедра и вялым парезом той же ноги. Он заключается в дряблости, гипотонии мышц брюшной стенки. Hellsrom (1968) писал, что “расслабление брюшных мышц позволяет предположить вовлечение в процесс нижнего отдела грудной части спинного мозга”. А.Ю. Ратнер и соав. своими наблюдениями подтверждают важность этого симптома.
Утиная походка
Обычно у детей, страдающим врожденным вывихом бедра описывается типичная “утиная походка”, хотя с неврологических позиций такая походка в неменьшей степени характерна и для больных с миопатией и других пациентов, имеющих слабость мышц тазового пояса. такая же походка имеется у детей получивших родовую травму поясничного утолщения спинного мозга вследствие диффузного снижения мышечного тонуса в ягодичных мышцах и ногах. У некоторых пациентов “утиная походка” своеобразно сочетается с элементами степажа в связи с преобладанием пареза в дистальных отделах ног.
Косолапость
У детей имеющих нижний вялый парапарез нередко обнаруживается и косолапость. Это особенно ярко видно когда вялый парез сочетается с пирамидной симптоматикой в той же ноге, что типично для спинальной патологии. Сочетание гипотонии большей части мышц ноги с локальным гипертонусом других мышц приводит к косолапости. В клинике проф. А.Ю. Ратнера работами О.В. Никогосовой (1991) проблема нейрогенной косолапости была изучена достаточно подробно.
Гипотрофия мышц
Гипотрофия паретичных мышц у таких пациентов является типичной особенностью вялого пареза. Вот почему оценка трофики у пациентов с патологией в тазобедренных суставах очень важна, особенно в тех случаях, когда врач должен взять на себя смелость решить вопрос, является ли обнаруженный ортопедом вывих первичным, врождённым, или первична неврологическая симптоматика, а вывих развивается вторично.
По мнению А.Ю. Ратнера и соав. не менее чем у трети, а может быть и чаще, всех детей с подозрением на врожденный вывих или подвывих бедра выявляются натально обусловленные неврологические нарушения, приводящие к вторичным, нейрогенным, атоническим изменениям в тазобедренном суставе.
Основных вариантов нейрогенных вывихов два:
- в одних случаях имеется натальная патология поясничного утолщения спинного мозга, проявляющаяся себя нижним парапарезом,
- при втором варианте наблюдаются последствия натального повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией ретикулярной формации ствола мозга, в результате чего развивается грубая диффузная мышечная гипотония.
При первом варианте грубая гипотония мышц выявляется только в ногах, при втором — она диффузна, но в обоих случаях спустя время — от нескольких недель до многих месяцев, то есть отсроченно, вследствие гипотонической «разболтанности» суставов развиваются вторичные изменения в тазобедренных суставах, которые раньше относили к разряду врождённых.
Литература
- А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020
- А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978
Врач-остеопат Арсений Гуричев
Источник