Вывих плеча тактика фельдшера

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов в результате анатомо-физиологичес-ких особенностей сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина ло­патки, несоответствие их размеров, большая по­лость сустава, слабый связочно-капсулярный ап­парат, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние, нижние и задние вы­вихи плеча. Чаще возникают передние вывихи — 75%, подмышковые составляют 24%, остальные — 1 %.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация пле­ча в том же положении и т.д.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боли и прекращение функций плечевого сустава, насту­пившие вслед за травмой. Больной удерживает повреждённую руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и не­которого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним — западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров прокси­мального отдела плеча: головку прощупывают в необычном для неё мес­те, чаще кнутри или книзу от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных выявляет по­ложительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные дви­жения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупы-вание и определение двигательной функции плечевого сустава вызывают боль. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен опре-делять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться поврежде-нием нервов (чаще других страдает подмышечный нерв). Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пуль­сацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча— рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, апопыгку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгено­граммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Лечение

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же после установ­ления диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию проводят путём введения в полость сустава 1 % раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора мор­фина или тримепередина.

Вправление плечевого сустава без анестезии следует считать ошиб­кой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча.

• Наиболее известный — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Вто­рой рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в лок­тевом суставе под прямым углом. Далее действия врача состоят из четы­рёх этапов (рис. 44):

— вытягивают конечность по оси и приводят плечо к туловищу;

— продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;

— не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к срединной линии туловища;

—производят внутреннюю ро­тацию плеча за предплечье, пере­мещая его кисть на здоровое над-плечье.

Способ Кохера — один из са­мых травматичных, обычно его применяют у лиц молодого воз­раста при передних вывихах пле­ча. У пожилых людей этот способ не используют из-за угрозы пере­лома костей плеча и других ос­ложнений.

Существует группа способов, основанная на вправлении выви­хов вытяжением. Зачастую вытя­жение сочетают с ротационными или качательными движениями.

• Наиболее древним в этой группе считаютспособ Гиппократа (ГУвекдо н.э.). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимён­ной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки проис­ходит её вправление (рис. 45).

• СуществуютспособыГофмейстераиАА Кудрявцева: в первом слу­чае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного круке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок (рис. 46).

• Наиболее физиологичным и атравматичным считают способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Метод основан на расслаблении мышц вытя- жением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладыва­ют на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 47). Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют больного в таком положении на 20—30 мин. Про­исходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье боль-i юго, производит тракцию вниз походу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность сле­дует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового над-плечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок иммобилизации, во избежание развития привычного вывиха плеча, дол­жен составлять у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возрас­та — около 2—3 нед. У пожилых и людей старческого возраста использу­ют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10— 14 дней.

Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликви­дации иммобилизации назначают ЛФК плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленные на восста- новление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гим­настики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движет­ся вместе с лопаткой) методисту необходимо фиксировать лопатку ру­ками. Применяют также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотера-пию, занятия в плавательном бассейне. Восстановление трудоспособ­ности происходит через 4—6 нед.

Вывих плеча из-за большого количества функций верхней конечности, а также наличия уязвимых мест в фиксирующем аппарате наблюдается достаточно часто. При этом наиболее часто наблюдается именно травматический вывих плеча, сопровождающийся разрывом капсулы и хрящевой губы.

При этом с лечением вывиха стоит торопиться, потому как даже при простом разрыве капсулы сустава без повреждения хрящевой губы наблюдается отек и воспалительная реакция через 3−4 часа после получения повреждения. В данном случае быстро вправить вывих невозможно, потому все больше обуславливается необходимость проведения хирургического вмешательства. Потому практически все, что делается при вывихе плеча, является обязанностью медицинского персонала и зависит от его квалификации.

Особенности тактики лечения

Для такой патологии как вывих плеча лечение проводится в несколько этапов. Целью лечения является восстановление анатомического положения головки плечевой кости, а также фиксация конечности, соединение отломков при вывихе, сочетанном с переломом.

Первым этапом при получении повреждения является фиксация: повязка при вывихе плеча косыночная и призвана поддерживать конечность и уменьшать ее подвижность. Пациент испытывает сильную боль, а потому никаких вправлений без обезболивания и детализации повреждения не должно проводиться, тем более без участия специалиста.

Поэтому пострадавшему нужно вызвать скорую помощь. Задача врача или фельдшера при прибытии является обезболивание, правильная фиксация и транспортировка в приемное отделение, потому как лечить вывих плеча нужно в условиях медицинского стационара.

В приемном покое травматолог должен продиагностировать вывих плеча, симптомы которого являются самыми характерными признаками для постановки диагноза. При этом заключение нужно детализировать, проведя рентгенографическую диагностику и оценивая снимки. На них имеет значение положение плечевой кости, а также наличие отрывков суставной хрящевой губы.

Также снимок позволяет ориентировать специалиста в отношении выбранной тактики вправления. После его проведения конечность фиксируется гипсовой повязкой, проводится период реабилитации. Также диагноз можно поставить, оценив признаки вывиха плеча.

Тактики вправления вывиха плеча

Данный этап лечения повреждения имеет множество вариаций, зависящих от положения головки плечевой кости. Потому то, как вправить вывих плеча, полностью зависит от вида вывиха, а также от квалификации травматолога. Целью данного этапа является восстановление анатомического положения головки по отношению к суставной капсуле, а также предупреждение развития осложнений и повреждений нервов.

Вправление вывиха плеча оптимально проводить под общей анестезией с применением миорелаксанта сукцинилхолина. Расслабляя мышцы, можно добиться более эффективного вправления, которое проводится намного легче, нежели при сохранении мышечного тонуса.

Обезболивание может проводиться как в виде местно, так и инъекционно. При местном обезболивании раствор новокаина нагнетается в суставную капсулу, тогда как суть общего обезболивания составляет введение омнопона или промедола внутримышечно.

Все виды вправлений, которых насчитывается около 50, разделены на три вида: рычаговые, толчковые, а также физиологические, основанные на  утомлении мышц. При этом данное деление условно, потому как современные техники используются в сочетании данных способов. Классическим способом является вправление вывиха плеча по Кохеру, которое полностью является рычажным.

Техника вправления такова: пациент усаживается на стул, врач находится сзади, охватывая локтевой сустав скрученным восьмеркой полотенцем. Вторая рука врача фиксирует конечность в согнутом под прямым углом состоянии.

Далее конечность вытягивается по оси, приводится к туловищу, после чего проводится ротация (вращение головки) путем отклонения предплечья наружу. Следующим этапом выполняется перемещение плеча, фиксированного у локтя, вперед и назад до достижения локтевым суставом центральной линии туловища. Заключительный этап — вращение плеча внутрь поворотом предплечья и перемещением кисти на здоровое надплечье.

Конечность, если головка вправилась в суставную впадину, фиксируется при помощи гипсовой повязки Дезо. Она накладывается на 2−3 недели у пожилых и 3−4 недели у молодых пациентов. Если имеется повреждение хрящевой губы, то повязка может накладываться и на 6−7 недель, что требуется для предотвращения развития привычного вывиха плеча.

Реабилитация, как этап лечения

Для такой патологии как вывих плеча — реабилитация обязательно должна проводиться молодым и пожилым пациентам, что обусловлено выполнением множества функций верхней конечностью. Как только спадает отек мягких тканей, а также не ощущается болезненности в суставе, могут выполняться упражнения при вывихе плеча.

Их комплекс представляет собой ЛФК, которая назначается врачом. Целью реабилитации и ЛФК является восстановление привычного диапазона сокращений мышцы, а также специфическая  профилактика повторных вывихов.

ЛФК при вывихе плеча включает легкие тренировки, после чего, если имеются показания и разрешение врача, пациент должен перейти на выполнение упражнений с отягощением. При этом пациент должен понимать, что ускорение перехода к более тяжелым упражнениям вредно из-за вероятности повторного вывиха. Потому форсировать процесс нельзя, ведь причиненный вред здоровью может обуславливать невозможность выполнения профессиональной деятельности.