Вывих нижней челюсти после удаления зуба
В предыдущих статьях об осложнениях, возникающих во время и после удаления зубов, мы выяснили, что стоматологи достаточно часто сталкиваются с различными проблемами во время операции удаления. В этой статье мы рассмотрим такие осложнения во время удаления зуба, как перелом альвеолярного отростка челюсти, вывих и перелом нижней челюсти и аспирация.
Перелом альвеолярного отростка челюсти
Перелом альвеолярного отростка челюсти может произойти как по вине врача (грубая работа, нарушение техники удаления), так и из-за патологического процесса (спаивание зуба со стенкой альвеолы).
Виды перелома альвеолярной части челюсти:
• перелом в пределах альвеолы удаляемого зуба;
• перелом в пределах периодонта нескольких зубов;
• перелом альвеолярного отростка, распространяющийся за пределы зубного ряда (отлом бугра верхней челюсти).
Причины перелома:
• Сдавление кости во время фиксации щипцов.
• Слишком активное вывихивание, которое приводит с перегибу и отлому стенки альвеолы.
• Патологические процессы, приводящие к снижению прочности кости (кисты, опухоли, остеомиелит).
• Остеоидный тип сочленения.
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти основывается на характере жалоб, анамнезе заболевания, осмотре и рентгенологическом исследовании.
Иногда во время возникновения перелома можно услышать характерный звук — треск.
При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти вместе с бугром может возникнуть достаточно сильное кровотечение из венозного сплетения.
Симптомы:
• появление в ране вспененной крови;
• прохождение струи воздуха в рот во время повышения давления в полости носа (ротоносовая проба);
• появление крови из носового хода на стороне поражения.
Лечение перелома альвеолярного отростка челюсти
Если отломок альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, то его фиксируют металлической шиной. В противном случае отломок удаляют, сглаживают острые края. После этого в альвеолу можно ввести остеотропный биопрепарат, края десны сблизить швами.
Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти происходит чаще всего во время удаления моляров элеватором или долотом. Применение долота и молотка для «выдалбливания» зуба или корня, рекомендовавшееся раньше, делает реальной опасность возникновения такого осложнения. Поэтому долото не следует использовать для удаления зубов. Менее травматично и более эффективно использование для этого электрической бормашины с вращающимися режущими инструментами (боры, фрезы).
Перелом может считаться патологическим, если в анамнезе установлено наличие воспалительного заболевания- кисты, опухоли, ретенция зубов, остеомиелит. Такие патологические состояния приводят к снижению прочности, что в свою очередь является фактором риска возникновения перелома.
В случае возникновения патологического перелома во время удаления зуба необходимо осуществить транспортную иммобилизацию нижней челюсти подбородочно-теменной повязкой и направить больного в челюстно-лицевой стационар.
Перелом челюсти, который возник во время удаления зуба, не всегда можно распознать сразу. После операции пациент может предъявлять жалобы на боль в челюсти, затрудненное открывание рта и жевание. Тщательное клиническое обследование и ретгенограмма позволяют установить наличие перелома.
Вывих нижней челюсти
При широком открывании рта во время проведения анестезии и удаления зуба может произойти вывих нижней челюсти. Такое осложнение чаще встречается у пациентов с привычным вывихом. Возникновению вывиха может способствовать расслабление жевательных мышц под влиянием проводниковой анестезии.
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти основывается на жалобах пациента, клиническом осмотре. Основная жалоба — боль в предушной области и невозможность сомкнуть зубы. Боль у пациентов с привычным вывихом может быть умеренной, так же как и у больных, которым была сделана проводниковая анестезия
Клинические проявления: пациент не может закрыть рот, при одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем — вперед.
Характерным для вывиха является симптом упругой подвижности. Врач, захватив указательными и большими пальцами нижнюю челюсть с двух сторон, предпринимает попытку установить ее в положение центральной окклюзии. В какой-то мере это удается, но стоит прекратить удерживать нижнюю челюсть, как она возвращается в исходное положение.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава а — передний б — задний
Лечение вывиха нижней челюсти
Завершаем удаление зуба и затем проводим лечение вывиха нижней челюсти.
Первый способ. Кресло опущено, спинка его установлена вертикально. Боль¬ной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает спереди от больного, обворачивает большие пальцы правой и левой кистей марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствует о том, что вывих устранен. Предупредив больного о возможности повторения вывиха при широком открывании рта, врач накладывает больному подбородочно-теменную повязку для ограничения открывания рта. Повязку рекомендуют носить 5-6 дней.
Второй способ. Больного усаживают в кресле в той же позиции. Врач встает спереди от больного, вводит указательные пальцы правой и левой кистей в преддверие рта и продвигает их по переднему краю ветви максимально вверх, к вершине венечного отростка. Затем врач резко и сильно надавливает на передний край венечного отростка. Суть метода заключается в том, что, почувствовав боль в зоне переднего края венечного отростка, больной пытается избежать ее путем устранения давления пальцев врача. Переместить голову и все тело кзади он не может, так как они упираются в спинку и подголовник кресла. Поэтому подсознательно он пытается переместить нижнюю челюсть вниз и кзади, т.е. осуществить то движение нижней челюсти, которое необходимо для устранения вывиха. При этом врачу не приходится преодолевать силу сокращения жевательных мышц, как это делается при использовании для вправления вывиха первого способа.
Аспирация
Еще одно осложнение, которое может возникнуть в ходе удаления зуба – аспирация.
Аспирация— проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Во время операции удаления зуба встречаются случаи аспирации зуба, частей зуба, игл, ватных тампонов, боров.
Возникновению аспирации способствует снижение рвотного рефлекса после анестезии и положение больного в кресле, операционном столе с запрокинутой кзади головой. Инородное тело может находиться над голосовыми связками, в гортани, в трахее и бронхах.
Клиника аспирации
Клинические признаки аспирации: внезапно возникающий лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.
Неотложная помощь. Больного переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом или пальцем.
Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии (удушения) нарастают, можно думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или в гортани. В такой ситуации кто-либо из персонала лечебного учреждения вызывает по телефону реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох. Этот прием искусственного дыхания он повторяет несколько раз. Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, производят трахеотомию.
Профилактика аспирации
Профилактика аспирации заключается в следующих мерах: осторожное использование мелкого инструментария, проверка фиксации иглы на шприце, аккуратная техника удаления. При исчезновении каких-либо фрагментов зуба необходимо осмотреть полость рта и при обнаружении инородного тела удалить его.
При попадании мелких инструментов, зубов, их фрагментов в полость рта следует предложить больному наклониться вперед и сплюнуть содержимое полости рта в плевательницу, ополоснуть рот водой и еще раз сплюнуть.
Источник
Экстирпация зубов считается довольно сложным оперативным вмешательством. Данную процедуру должен осуществлять только высококвалифицированный хирург-стоматолог в условиях полной стерильности. Осложнения после удаления зубов бывают общими и местными. Они, как правило, наблюдаются при нарушении условий и методики проведения экстирпации.
Процедура удаления зуба
Осложнения, возникающие после удаления зуба, специалисты разделяют на следующие основные категории:
Местные негативные последствия во время экстирпации зубов
На локальном уровне данная процедура может сопровождаться следующими повреждениями:
Перелом коронки или корня зуба
Это наиболее частые осложнения при удалении зубов.
Причина такого перелома заключается в следующих факторах:
- значительное кариозное разрушение коронковой части;
- атипичное строение и форма корня;
- чрезмерное уплотнение костной ткани;
- ошибка хирурга-стоматолога.
Перелом корня во время экстирпации зуба
Часто предшествующие воспалительные процессы в периодонте вызывают гиперцементоз, когда зубной корень невероятно прочно срастается с близлежащей костной тканью. В некоторых случаях ошибки врача также приводят к травматическому перелому.
Во время процедуры стоматолог способен допустить следующие технические оплошности:
- недостаточное продвижение рабочей части щипцов под десну;
- выбор несоответствующих удаляемому зубу инструментов;
- нарушение очередности приемом экстирпации;
- осуществлять резкие движения при вывихивании корня.
Итак, если удаление коренного зуба, привело к его перелому, то врач обязан завершить процедуры в соответствии с правилами атипичного удаления зубов. Экстирпацию следует прекратить только при развитии у пациента симптомов гипертонического кризиса, анафилактического шока, инфаркта миокарда, инсульта или профузного кровотечения.
Травматическое повреждение соседних зубов
Такие осложнения при удалении зубов образовываются при неадекватном подборе щипцов. В результате хирургический инструментарий может соскользнуть из коронки и повреждает соседний зуб.
Острая травма центрального резца при экстирпации зуба
Данное осложнение, по сути, является врачебной ошибкой. Часто травматический перелом близлежащих зубов происходит во время удаления 6 зуба сверху и 6 зуба снизу.
В зависимости от тяжести травмы лечение осуществляется посредством консервативной реставрации, искусственной коронки, штифта или шины.
Отлом части альвеолярного отростка
Отлом части челюсти происходит в двух случаях:
- ошибка стоматолога, когда он слишком глубоко продвигает рабочую часть щипцов или слишком грубо использует хирургический элеватор;
- гиперцементоз причинного зуба, который проявляется чрезмерно плотным сращиванием корня и близлежащей костной ткани.
Клинические признаки гиперцементоза
В таких случаях если костный фрагмент сохраняет связь с мягкими тканями ротовой полости, то хирург проводит репозицию отломка и шинирует челюсть. Когда поврежденная часть альвеолярного отростка не представляет функциональной и косметической ценности специалист удаляет его и сглаживает костные стенки раны.
Отлом верхнечелюстного бугра
Удаление 8 зуба сверху, последствия которого наблюдаются непосредственно во время процедуры, иногда сопровождается травматическим повреждением бугра верхней челюсти. В результате вскрывается дно гайморовой пазухи и наблюдается обильное кровотечение из мягких тканей ротовой полости.
При возникновении данного осложнения не стоит рассчитывать на приживление бугра к костной ткани. В таких случаях специалисты рекомендуют его полностью удалить и полностью зашить постоперационную рану.
Вывих нижней челюсти
Удаление 8 зуба снизу, последствия при котором происходят в ближайшее время, часто вызывает вывих челюсти.
При этом причинами данного осложнения считаются следующие факторы:
- слишком широкое открывание рта;
- чрезмерное надавливание хирургическим инструментом на нижнюю челюсть;
Вывих нижней челюсти, преимущественно, диагностируется у пациентов пожилого возраста и носит односторонний характер. Устранение данной проблемы проводится методом внутриротового или внеротового метода вправления. Затем нижнюю челюсть необходимо обездвижить пращевидной повязкой на срок не мене 2 недель.
Схема вправления нижней челюсти
Перелом нижнечелюстной кости
Удаление зуба, осложнение которого наблюдается в виде перелома нижней челюсти, считается достаточно редкостным последствием. Это происходит при довольно грубой экстирпации второго моляра или непрорезанного зуба мудрости. По статистике травмы челюсти встречается в 0,25% всех случаев переломов нижнечелюстной кости.
Атипичное расположение зуба мудрости, что может служить причиной перелома челюсти
Развитию данному осложнению способствуют следующие патологические процессы:
- злокачественные новообразования;
- одонтогенные воспалительно-гнойные поражения костной ткани в виде остеомиелита и периостита;
- кисты радикулярные и фолликулярные;
- возрастная атрофия нижней челюсти, что существенно снижает ее прочность.
Лечение перелом заключается в срочном сопоставлении и фиксации костных фрагментов.
Повреждение мягких тканей
Травма десны и слизистой оболочки ротовой полости происходит в результате неосторожной работы хирурга-стоматолога или врачебной ошибки. При этом мягкие ткани повреждаются рабочей частью щипцов, элеватора или долота.
Травматическое повреждение
Ранение слизистой оболочки, как правило, провоцирует кровотечение, которое ликвидируется посредством зашивания раны. При этом размозженные фрагменты десны подлежат отсечению.
Проталкивание коронки или корня зуба в мягкие ткани
В некоторых случаях атипично расположенный зуб или неосторожные движения стоматолога приводят к его проталкиванию под слизистую оболочку ротовой полости. После возникновения такого осложнения специалист прощупывает и фиксирует зуб пальцами. После этого врач рассекает слизистую оболочку и осторожно извлекает корень или коронку.
Проталкивание зуба под слизистую оболочку
Сложное удаление зуба, последствия которого представлены протолкнутыми зубами в области дна ротовой полости или крыло-небного пространства, стоматологи заканчивают в условиях стационара.
Перфорация нижней стенки гайморовой пазухи
Образование патологического отверстия в дне верхнечелюстной пазухи наблюдается как итог врачебной ошибки, так и результат индивидуального строения челюсти. Выбор метода лечения перфорации зависит от размера костного дефекта и наличия в данной области гнойно-воспалительного процесса.
В таких случаях врач может тампонировать кость, зашивать повреждение или продолжить лечение в условиях хирургического стационара.
Ликвидация перфорации верхнечелюстной пазухи
Перфорация дна гайморовой пазухи
Чаще всего перфорация гайморовой пазухи случается в месте ее дна, этому способствует ряд факторов:
- корни зубов расположены очень близко к дну пазухи: у некоторых людей толщина костного слоя между корнями и дном пазухи составляет менее 1 см, а иногда лишь 1 мм,
- бывает так, что корень расположен в самой гайморовой пазухе, их разделяет только тонкая слизистая оболочка,
- слой кости быстро истончается при различных стоматологических заболеваниях (киста, периодонтит).
Местные осложнения, возникшие после удаления зубов
Локальные негативные последствия экстирпации зубов происходят в следующих формах:
Кровотечение
Выделение из лунки незначительного количества крови после процедуры удаления зуба считается нормальной физиологической реакцией организма. В результате образованный кровяной сгусток способствует заживлению раны и служит основой для формирования десны. Развитие луночкового кровотечения проявляется выделением крови в течении 20мин-6 часов.
Причинами такого явления служат:
- травмы слизистой оболочки;
- отлом части костной ткани;
- острый воспалительный процесс;
- наличие внутрикостного новообразования4
- общие заболевания, которые снижают скорость свертывания крови.
Луночковое кровотечение
На локальном уровне остановка кровотечения осуществляется путем тампонады постоперационной раны различными гомеостатическими средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза считается установление в лунку йодоформной турунды.
В тяжелых случаях специалисты прибегают к методам общего гемостаза, который заключается в приеме фармацевтических средств для ускорения процессов свертывания крови. Эти препараты, преимущественно, применяются после анализа данных анализа крови.
Альвеолит
Воспалительное поражение постоперационной лунки развивается по следующим причинам:
- травматическое и сложное удаление зуба;
- негативное состояние гигиены ротовой полости;
- несоблюдение правил асептики и антисептики.
Так же если остался осколок после удаления зуба, то происходит остаточная воспалительная реакция. Это провоцирует нагноение стенки костной раны.
Постравматический альвеолит
Клиническая картина заболевания представлена следующими симптомами:
- Отсутствие кровяного сгустка.
- Покраснение десны.
- Отек и асимметрия челюстно-лицевой области.
- Интенсивность боли нарастает в ночное время и при открывании рта.
- Воспалительное поражение поднижнечелюстных лимфатических узлов.
- Увеличение показателей температуры тела до 38-39ᵒС.
- Неприятный запах из ротовой полости.
Для лечения альвеолита врач на местном уровне промывает лунку раствором антисептика (фурацилин, перманганат калия) и наносит антибактериальные средства. Одновременно с местной терапией специалист назначает пациенту пройти 7-дневный курс антибиотиков.
Если при удалении зуба остался корень, последствия также могут быть в виде гнойного альвеолита. В таких случаях хирург-стоматолог хирургическим способом извлекает из кости фрагменты зуба и осуществляет вышеописанную схему антибиотикотерапии.
Острые края раны
Болевые ощущения после процедуры экстирпации зуба могут быть связаны с острыми костными краями, которые постоянно травмируют слизистую оболочку. Данное осложнение, в основном, формируется после односеансного удаления нескольких зубов.
Острые края верхней челюсти после экстирпации моляров
Для лечения данного последствия врач под местной анестезией должен удалить травмирующую часть костной ткани.
Лечение остеомиелита лунки
При остеомиелите лунки лишь одного моляра нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, может вызвать затруднение при открывании рта. Осматривая полость рта врач может обнаружить грязно-серый налет на дне и стенках лунки. Еще и почувствовать специфический запах. Перкуссия рядом стоящих зубов болезненна.
Слизистая в области переходной складки гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон резко болезненна как в области лунки, так и соседних зубов.
Острая фаза воспаления длится около 6–8 дней, иногда 10 дней. Потом воспалительные явления уменьшаются, процесс становится хроническим. Общее состояние улучшается, снижается температура тела. Также уменьшаются отек и гиперемия слизистых, а затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, отек тканей лица и поднижнечелюстной лимфаденит.
На рентгенограмме видим нечеткие размытые контуры компактной пластинки альвеолы; выражены остеопороз и деструкция кости в области альвеолярного края. В редких случаях спустя 20–25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.
Причины ограниченного остеомиелита лунки
1. как осложнение альвеолита.2. в результате снижения иммунитета
Для уменьшения воспалительния и боли проводят рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Делают разрез по переходной складке длиной 1,5–2 см, а также разрез с внутренней стороны альвеолярного отростка. Назначают медикаментозную терапию: антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер). Для повышения специфической иммунологической реактивности назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник.
После купирования острого воспаления продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3–4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г). Необходима сопутствующая ультразвуковая или лазерная терапия очага воспаления.
Примерно через 20 дней от начала острого воспалительного процесса, в случае, если рана не зажила, и на рентгенограмме обнаружили секвестры, хирургической ложечкой удаляют патологические грануляции и мелкие секвестры, выскабливают стенки и дно лунки. Рану промывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.
Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) делают каждые 2–3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.
Профилактика остеомиелита лунки такая же, как и при альвеолите.
- перед вмешательством необходима профессиональная гигиена полости рта
- врач должен произвести ревизию лунки, провести гемостаз компрессией
- при удалении более двух зубов — наложить швы
- после удаления зуба нужно дать четкие рекомендации пациенту
Если все-таки появления альвеолита не удалось избежать, и пациент обратился с жалобами на боли, необходимо купировать процесс как можно быстрее. Поэтому пациенту необходимо сообщить о возможных осложнениях и мотивировать его при болезненных ощущениях не затягивать с посещением стоматолога.
Диагностика осложнений при удалении зубов
Своевременно обнаружить нежелательные последствия экстирпации зуба можно посредством следующих техник:
| Методика исследования | Клиническая картина |
| Внешний осмотр | Врач определяет наличие асимметрии лица |
| Внутриротовой осмотр | Осмотр полости рта посредством стоматологического зеркала |
| Пальпация | Ощупывание области удаления зуба и зоны подчелюстных лимфатических узлов |
| Зондирование | Выявление свищевого хода |
| Рентгенография | Прицельная рентгенография до и после процедуры экстирпации зуба |
Осмотр, пальпация ротовой полости позволяют своевременно обнаружить осложнения, возникшие во время процедуры. В таких случаях специалист после диагностики переходит к ликвидации негативных последствий удаления.
Отдаленные осложнения в виде переломов, вывихов и перфораций требуют более тщательной диагностики. В результате врач получает подробную информацию о наличии в костной ткани инородного тела и размере патологического очага. В этом плане наиболее точным методом исследования является рентгенография.
Парестезия
Парестезия (невропатия нижнего луночного нерва) – осложнение после удаления зуба, если в процессе операции повреждается нерв нижнечелюстного канала. Пациент может заметить симптомы парестезии лишь через несколько часов после экстракции, так как только через этот период времени перестает действовать анестезия.
Человек чувствует, что у него онемел язык, губа, иногда щека или даже половина лица. Бывают случаи, что в результате повреждения нерва становится трудно открывать рот (это состояние называется тризм).
Обычно онемение проходит само по себе и лечения не требует. Но если часть лица остается онемевшей, проводится специальная терапия. Парестезия лечится исключительно в стоматологической клинике или условиях стационара, используются следующие методы:
- физиотерапевтические процедуры,
- инъекции витамина В, В2, С, экстракта алоэ, галантамина, или дибазола.
Профилактика ранних и поздних осложнений операции удаления зуба
Предупредить развитие негативных последствий экстирпации, в первую очередь, помогает тщательная передоперационная диагностика и медикаментозная подготовка пациента к стоматологической манипуляции.
Знание особенностей строения альвеолярного отростка, конфигурации корней, характера течения первичного воспалительного процесса и общего состояния больного позволяет избежать большинства нежелательных травм ротовой полости.
Кроме этого, хирург-стоматолог во время удаления зубов должен полностью соблюдать медицинские правила и инструкции по хирургической экстракции зуба.
Источник