Вывих нижней челюсти на рентгене
ГЛАВА IX ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
При
максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с
внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного
бугорка. Выдвижению головки на вершину суставного бугорка и далее
кпереди препятствует достаточно выраженная его высота и связочный
аппарат, а также прекращение сокращения мышц.
При
чрезмерном опускании нижней челюсти, в определенных условиях, возможно
перемещение ее головки кпереди — за пределы суставного бугорка: на его
передний скат. Таким образом, возникает вывих нижней челюсти. Возможно
смещение головки кзади по направлению к сосцевидному отростку.
Классификация. Вывихи нижней челюсти подразделяют (рис. 34) в зависимости от направления смещения головки на:
— передние и задние,
— односторонние и двусторонние,
— острые и хронические (привычные, застарелые).
Возможно сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, когда она смещается внутрь или наружу.
Чаще
наблюдаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких
часов до 5-10 дней, его трактуют как острый, спустя несколько недель и
более — как привычный.
Рис. 34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: а — передний, б — задний, в — суставная ямка.
Передний вывих нижней челюсти. Предрасполагающими моментами вывиха могут быть:
— снижение эластичности связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава,
— снижение высоты суставного бугорка,
— изменения в суставном диске, отражающиеся на его размере и форме.
Непосредственной
причиной вывиха является чрезмерное открывание рта, что возможно при
удалении зубов, снятии оттисков с зубов, зондировании желудка, интубации
трахеи, при бронхоскопии, зевоте, крике, смехе, пении, откусывании от
большого куска пищи, вследствие удара по подбородку при открытом рте
пострадавшего.
1. Клиническая картина переднего вывиха.
Осмотр
больных с двусторонним вывихом позволяет установить, что они не могут
внятно говорить, их речь затруднена. С трудом удается установить, что
пациентов беспокоит сильная боль в верхнем отделе околоушных областей,
они не могут закрыть рот и пережевывать пищу, их беспокоит слюнотечение
изо рта. При этом больные объясняются с врачом преимущественно жестами.
Конфигурация
лица изменена за счет удлинения его нижней трети, так как рот у
больного открыт и подбородок смещен кпереди. Губы не смыкаются. Изо рта
выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо
контурируют в виде валиков. Щеки уплощены. Впереди козелка ушных раковин
слева и справа видно западение тканей, а под скуловыми дугами —
округлой формы выпячивание. Пальпаторно соответственно этим участкам
определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти.
Пропальпировать их через наружные слуховые проходы не удается.
Попытки
закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок снизу вверх
безуспешны. Нижняя челюсть при этом совершает пружинистые движения
незначительной амплитуды, которые могут сопровождаться болевым
ощущением. Возможно незначительное смещение нижней челюсти вниз.
Задний край ветви нижней челюсти имеет косое направление. Угол ее смещен к сосцевидному отростку.
В
полости рта при пальпации хорошо определяются сместившиеся кпереди
венечные отростки нижней челюсти. Прикус открытый, контактируют лишь
последние коренные зубы.
На рентгенограмме
височно-нижнечелюстных суставов, выполненной в боковой проекции,
определяется головка нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка
височной кости или кпереди от него. Суставная впадина свободна. Более
информативно эта картина представлена на томограмме
височно-нижнечелюстного сустава, выполненной в боковой проекции.
Двусторонний вывих
нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом
мыщелковых отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней
челюсти смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна как
вверх, так и вниз. Смыкание зубов (закрывание рта) возможно. Головка
нижней челюсти пальпаторно определяется через наружный слуховой проход.
Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. Надавливание
на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и
сопровождается выраженной болью впереди козелка уха с двух сторон. На
рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях видна щель перелома или в
области основания, или в области шейки мыщелковых отростков.
При
одностороннем вывихе жалобы больных практически не отличаются от
таковых при двустороннем вывихе. Конфигурация лица изменена из-за
смещения подбородка в здоровую сторону. Рот у больного полуоткрыт и как
бы «перекошен». Губы смыкаются с трудом. Возможны незначительные
движения нижней челюсти за счет ограниченного
движения
головки в здоровом суставе. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в
здоровую сторону. Остальные клинические признаки, выявляемые при
наружном обследовании, аналогичны приведенным выше, но определяются
только с одной стороны.
Односторонний вывих нижней
челюсти следует дифференцировать с односторонним переломом мыщелкового
отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома.
Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный
слуховой проход в суставной впадине. Движение нижней челюсти сохранено,
амплитуда его достаточная. Зубы на стороне перелома контактируют.
2. Лечение больных с передним вывихом нижней челюсти.
1. Метод Гиппократа. Для
вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы его
нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки
врача или немного ниже, при этом затылок пациента должен иметь прочную
опору. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности
нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть
снизу (рис. 35). Вправляемые головки нижней челюсти должны проделать
путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. С этой
целью врач большими пальцами производит давление на нижние моляры с
обеих сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки
нижней челюсти не опустятся ниже ската суставных бугорков. Это позволяет
безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое нажатие на
моляры может привести к рефлекторному сокращению жевательных мышц задней
группы и появлению выраженной боли. Недооценка данного положения
нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Далее
подбородочный отдел челюсти следует переместить немного вверх и
одновременно сместить нижнюю челюсть назад во впадину по заднему скату
суставного бугорка. Последняя манипуляция обычно сопровождается
энергичным смыканием зубов и характерным щелкающим звуком. Во
Рис. 35. Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (метод Гиппократа).
время
данного этапа пальцы врача могут быть травмированы зубами больного,
поэтому предварительно их необходимо обернуть марлевыми салфетками или
полотенцем. К тому же данная манипуляция предотвращает травмирование
пальцев при их давлении на бугорки моляров во время смещения нижней
челюсти вниз.
После вправления вывиха больному следует
наложить подбородочную пращу на 3 -5 дней, рекомендовать ограничение
движения нижней челюстью, прием мягкой, полужидкой пищи и не открывать
широко рот в течение 7 — 10 суток.
При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Следует
отметить, что вправление вывиха нижней челюсти целесообразно проводить
после блокады двигательных веточек III ветви тройничного нерва, которые
иннервируют жевательную мускулатуру. С этой целью рекомендуется
проведение анестезии по Берше или Егорову одновременно с двух сторон.
Если, несмотря на это, не удается ослабить рефлекторное сокращение мышц и
низвести головки нижней челюсти ниже вершины суставного бугорка,
показано кратковременное проведение общего обезболивания.
2. Метод П.В. Ходоровича. Автор
предложил фиксировать большие пальца врача на косых линиях нижней
челюсти на уровне больших коренных зубов так, чтобы ногтевые фаланги
располагались в ретромолярных треугольниках, упираясь в передние края
ветви нижней челюсти. В дальнейшем техника вправления нижней челюсти не
отличается от таковой по методу Гиппократа.
При этом
методе исключается опасность травмы пальцев врача зубами больного в
момент смещения головки нижней челюсти в суставную впадину.
3. Метод Г.Л. Блехмана. Отличие
метода заключается в том, что перемещение нижней челюсти вниз и кзади
осуществляется путем надавливания указательными пальцами врача на
венечные отростки вниз и кзади. По мнению автора, возникающее при этом
умеренное болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению
жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное
положение.
4. Метод Ю.Д. Гершуни. Для
вправления вывиха давление на нижнюю челюсть большими пальцами врача
производится снаружи через ткани щеки на верхушки венечных отростков по
направлению кзади и вниз.
5. Метод В. Попеску. Застарелый
передний вывих нижней челюсти со сроком более 4-5 недель не всегда
удается устранить приведенными выше методами из-за образования рубцов
вокруг суставной головки, длительное время находящейся в неправильном
положении. В этом случае используется метод В. Попеску. Больного
укладывают на спину. При максимально открытом рте между большими
коренными зубами вводят тугие марлевые валики диаметром 1,5 — 2 см. Под
местным или общим обезболиванием производят давление на подбородок снизу
вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Далее
давят на подбородок по направлению кзади, перемещая головку в суставную
впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти в
течение 2-3 недель.
6. Оперативный метод вправления
вывиха нижней челюсти. Его производят, если консервативные методы не
принесли результата. Операцию проводят под местным проводниковым или
общим обезболиванием. По нижнему краю скуловой дуги делают разрез длиной
2 — 2,5 см и выделяют из разреза вырезку нижней челюсти. Однозубый
крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и
рукой надавливают на подбородок кзади.
При этом
головка нижней челюсти смещается вниз и назад, устанавливаясь в
правильное положение в суставной впадине. Если этому препятствует
деформированный суставной диск — его удаляют. Рану ушивают наглухо. Если
имеются грубые рубцы вокруг сустава и в его полости, показаны
реконструктивные оперативные вмешательства на височно-нижнечелюстном
суставе.
3. Привычный передний вывих.
Привычные вывихи возникают с различной частотой, и нередко больные сами вправляют их.
Причины привычного переднего вывиха обусловлены:
— полной потерей зубов у пожилых людей,
— значительным снижением высоты суставного бугорка,
— уплощением суставной головки,
— значительным
растяжением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. Эти
особенности приводят к привычному вывиху нижней челюсти в случае
чрезмерного открывании рта во время зевания, приема пищи, лечения зубов,
интубации, гастроскопии и др.
Предрасполагающими моментами привычного вывиха являются такие сопутствующие заболевания как: ревматизм, подагра, эпилепсия, полиартрит.
4. Лечение привычных вывихов нижней челюсти.
I. Консервативные методы лечения. Они
предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились
патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава, а также
укрепление его капсулы и связок. Большое значение имеет ограничение
движения в суставе, что достигается различными ортопедическими
аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к
уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата. Создает
более благоприятные условия для внутрисуставного диска.
1. Аппарата Петросова. Он
ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит
смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Аппарат
состоит из двух коронок на верхние и двух — на нижние зубы. На них
фиксируется шарнир — ограничитель, который индивидуально ограничивает
открывание рта.
2. Аппарат Бургонской и Ходоровича. Состоит
из двух коронок, фиксированных на молярах и премолярах верхней и двух
коронок — нижней челюстей. К коронкам под углом 45 градусов к
жевательной поверхности припаяны отрезки инъекционной иглы длиной 3 мм и
внутренним диаметром 0,6 -0,7 мм.
Через просвет трубок
проводят полиамидную нить соответствующей толщины и завязываю ее, тем
самым ограничивая амплитуду открывания рта. Длину нити можно менять,
уменьшая или увеличивая амплитуду движения нижней челюсти.
3. Шина Ядровой. Она
изготавливается на верхнюю челюсть. Имеет пилот, упирающийся в
слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, с помощью
которого ограничивается открывание рта.
II. Хирургические методы лечения. Они
направлены на уменьшение размеров суставной капсулы, укрепление
связочного аппарата, увеличение высоты суставного бугорка, углубление
суставной ямки, изменение положения или удаление внутрисуставного диска.
1. Метод Lindemann. Высоту суставного бугорка увеличивают за счет его расщепления и низведения вниз на передней ножке.
2. Метод В.А. Сукачева. Расщепляется суставной бугорок и в ращеп водится кусочек тефлона, который фиксируется металлическим швом.
3. Метод АА. Кьяндского. Впереди суставной впадины создается костная шпора с помощью введения хряща в костно-поднадкостничный лоскут.
4. Метод Конецки. Суставная
впадина углубляется за счет перемещения внутрисуставного диска из
горизонтального положения в вертикальное и располагая его кпереди от
суставной впадины.
5. Метод А.Э. Рауэра. Проводится свободная поднадкостничная пересадка кусочка реберного хряща размером 0,5 х 1 см.
6. Метод М.Г. Панина-Е.А Иткинсона. Для
ограничения движения нижней челюсти и предупреждения переднего вывиха в
костную ткань вершины суставного бугорка завинчивается ограничительный
винт из тантала на глубину 1см.
Некоторые методы предполагают иссечение части капсулы или ее укрепление полоской фасции.
5. Задний вывих нижней челюсти.
Задний
вывих нижней челюсти возникает в момент удара по подбородку спереди —
назад в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с
применением значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись
назад, устанавливается между суставной впадиной и сосцевидным отростком
под нижней стенкой костной части слухового прохода. Часто капсула
сустава разрывается, возможно повреждение передней костной стенки
наружного слухового прохода.
Клиническая картина. Больные
жалуются на резкие боли в околоушных областях, ограничение открывания
рта. Больной чаще всего занимает вынужденное положение с опущенной
кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются
слизистой оболочки твердого неба в его переднем отделе. Нижние коренные
зубы не контактируют с зубами — антагонистами. Корень языка смещается
несколько кзади. Вследствие этого дыхание, глотание и речь затруднены.
Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.
6. Лечение заднего вывиха нижней челюсти.
Для
вправления заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы рук врач
располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней
челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают
тело и угол нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть
вниз, а остальными — перемещают ее кпереди. Это позволяет установить
головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем необходима
иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2
-3 недель, а также прием мягкой и протертой пищи.
Источник
Вывих нижней челюсти — состояние, которое характеризуется сдвигом сустава. Сопровождается нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Этой травме больше подвержены женщины ввиду небольшой глубины нижнечелюстной ямки, малого размера сустава, слабости связок. Лечением этой патологии занимаются стоматологи-ортопеды, челюстно-лицевые хирурги. По системе Международной классификации болезней (МКБ-10) этой травме присвоен код S03.0.
Причины травмы
Обычно вывих нижней челюсти сопровождается нарушением структуры и функции связочного аппарата и/или деформацией поверхности суставов. Основной причиной вывиха являются неосторожные резкие движения: большая амплитуда движений при открытии рта во время употребления пищи, зевоты, разговора, смеха, чихания.
Среди других причин отмечают:
- давно перенесенную или свежую травму: механические повреждения, удар по лицу, падение на подбородок;
- некачественное оказание стоматологических или других медицинских услуг, требующих широкого открытия рта: эндоскопические процедуры, обследование ЖКТ;
- заболевания ВНЧС: воспалительные, дегенеративно-дистрофические;
- вредные привычки: открывание зубами бутылок и упаковок, привычка грызть предметы и пр.
К привычным вывихам могут приводить и общие заболевания:
- ревматоидный или подагрический артрит;
- эпилепсия;
- онкология;
- остеомиелит и др.
Предрасполагающими факторами являются адентия, скученность зубов и дефекты прикуса, возрастные изменения, гипермобильность ВНЧС. В результате истончается связочный аппарат, что и приводит к вывиху.
Классификация вывихов
Различают полный и неполный вывих. В первом случае связь суставных поверхностей нарушена полностью, суставная сумка находится вне пределов ямки височной кости. Во втором — контакт нарушен только частично.
Также вывихи классифицируют на врожденные и приобретенные. Последние могут быть привычными, патологическими и связанными с травмой.
Разделение на передние и задние вывихи определено направлением смещения головки челюсти. По симметричности нарушения различают одно- и двусторонние вывихи.
Об острой патологии говорят, если она развивается за короткий промежуток времени — в течение 5−10 суток. Если прошло более полутора недель до возникновения симптомов, речь идет о хроническом или застарелом вывихе.
Простой вывих характеризуется только патологией сустава. Если травма сопровождается разрывом кровеносных сосудов, мягких тканей, кожных покровов, она считается осложненной.
Симптоматика
Симптомы двустороннего вывиха нижней челюсти следующие:
- постоянное приоткрывание рта, невозможность сомкнуть губы и зубы;
- сухость языка;
- затрудненная речь;
- обильное слюнотечение;
- острая боль в околоушной зоне;
- заметный сдвиг подбородка вперед.
Врач отмечает напряжение жевательной мускулатуры, выравнивание (уплощение) щек. Попытки пациента сомкнуть рот не заканчиваются успехом, при этом боль усиливается.
Односторонний вывих имеет те же симптомы. При привычном вывихе возникает треск или характерное пощелкивание.
В отличие от переднего вывиха, смещение челюсти назад приводит к патологическому закрытию рта. Отсюда — затруднение процессов дыхания и глотания. Речь также отсутствует. Наблюдается резкая боль в околоушных областях. Пациент занимает вынужденное положение, наклонив голову вперед. Подбородок смещен назад, как и корень языка. Может возникать кровотечение из уха в результате повреждения стенки слухового прохода. Осложненные травмы сопровождаются синяками, отеками, переломом костных тканей.
Особенности диагностики
Рентген при вывихе нижней челюсти — основной метод диагностики. Несмотря на то что для постановки диагноза достаточно визуального осмотра и пальпации врачом, важно исключить осложнения и уточнить состояние. Рентгенография может быть заменена на КТ.
На снимке специалист видит пустую суставную впадину и смещение головки челюсти — такая картина наблюдается при переднем вывихе. Задний вывих характеризуется сдвигом головки кзади, она расположена под нижней костной стенкой слухового прохода. Полученные данные позволяют отличить травму от переломов, трещин и других последствий механического воздействия.
Методы лечения
Основная цель лечения — вправление вывиха и последующая иммобилизация челюсти на срок до 14 суток с помощью повязки. Применяются следующие методы вправления:
- метод Гиппократа. Им владеют и травматологи, и стоматологи-ортопеды. Врач обезболивает ткани, наматывает на руки бинт, обхватывает нижнюю челюсть и давит на костную ткань, смещая подбородок вниз. Уходит избыточное напряжение мускулатуры, происходит сдвиг челюсти в правильном направлении. О том, что техника применена правильно, говорит специфический щелчок — челюсть встает на место;
- метод Блехмана-Гершуни. Предполагает воздействие на венечные отростки в полости рта: врач оказывает на них давление, направляя вниз, и отводит в сторону, благодаря чему происходит вправление;
- метод Попеску. Чаще применяется при застарелых вывихах. Врач выполняет анестезию, пациент укладывается на кушетку. В полость рта помещают валики из ткани, специалист давит на подбородок пациента, сдвигая его назад и вверх, возвращая сустав в нормальное положение;
- метод Гершуни. Вправление осуществляется путем давления на нижнюю челюсть пальцами снаружи. Врач воздействует на верхушки венечных отростков по направлению кзади и вниз;
- хирургическое вмешательство. Используется только в случае неэффективности консервативных методов. Операция предполагает качественное обезболивание. В скуловой дуге выполняется надрез размером до 2,5 см, выделяется вырезка нижней челюсти. В отверстие вводится крючок и фиксируется за край вырезки. Врач оказывает давление на подбородок рукой, в результате челюсть занимает нормальное положение, а на ткани накладываются швы.
Хронические вывихи подлежат лечению с помощью протезирования. Это актуально при отсутствии зубов, когда травма возникает даже в процессе зевания. Несъемные или временные ортодонтические конструкции призваны ограничить широкое открывание рта, избавить сустав от нагрузок.
Лечение привычного переднего вывиха челюсти может осуществляться с помощью аппаратов и шин. Так, аппарат Петросова ограничивает открытие рта. Он представляет собой две коронки на верхних зубах и две на нижних. На коронках закрепляется шарнир, ограничивающий амплитуду движения.
Привычный вывих нижней челюсти может корректироваться аппаратом Бургонской и Ходоровича. Аппарат также представляет собой четыре коронки для верхней и нижней челюстей — по две на каждую, к которым припаиваются отрезки иглы. Через отверстие трубок проводят нить из полиамида и завязывают ее, что позволяет ограничить открытие рта. Преимущество такого аппарата состоит в возможности регулирования амплитуды движений путем изменения длины нити.
Важно! Заниматься самостоятельным вправлением или пытаться помочь другому человеку на дому не стоит. Это может повлечь ухудшение состояния, неудачные попытки спровоцируют отек тканей и осложнения. Кроме того, без рентгенографии или компьютерной томографии нельзя точно определить отсутствие осложнений, таких как перелом или трещина. Заниматься вправлением должен только травматолог или стоматолог-ортопед.
Особенности реабилитации
Своевременное получение врачебной помощи пациентом позволяет дать благоприятный прогноз. В большинстве случаев грамотное вправление и соблюдение сроков обездвиживания челюсти позволяет исключить рецидив. Если проигнорировать рекомендации врача и дать раннюю нагрузку, могут развиться привычные вывихи, тугоподвижность сустава. Иммобилизация состоит в наложении на срок до 14 дней специальной повязки, ограничивающей подвижность челюсти.
Профилактика
Профилактика травмы состоит в следующем:
- контроль амплитуды движений: не стоит слишком широко открывать рот во время еды, зевания, выполнения гигиенических процедур;
- своевременное устранение стоматологических дефектов и заболеваний: протезирование при адентии, лечение воспалительных процессов и пр.;
- предупреждение травм: по возможности отказ от потенциально опасной деятельности.
Укрепить мышцы и связочный аппарат можно с помощью упражнений. Врач может порекомендовать упражнение на сопротивление: при открытии рта необходимо упереться двумя пальцами под подбородок, а при закрытии — на него (под нижней губой). Важно также уметь расслаблять челюсть, открывать и закрывать рот, удерживая язык на небе. Это позволяет снять избыточное напряжение мускулатуры.
К общим профилактическим рекомендациям относят контроль за заболеваниями суставов и системными патологиями. Следует регулярно посещать лечащего врача при эпилепсии, ревматоидном артрите, подагре и пр. Эффективное лечение или приостановление патологических процессов играют большую роль в профилактике вывихов, связанных с поражением суставов.
Получить первую помощь и врачебные рекомендации при вывихе челюсти вы можете в клиниках «СТОМА». Наши специалисты владеют методами вправления и дадут всю необходимую информацию о лечении и профилактике.
Источник