Вывих костей предплечья детей

Расходящийся вывих обеих костей предплечья у детей встречается в трех вариантах: переднезаднем, поперечном и смешанном.

Самым частым является переднезадний расходящийся вывих. При этом виде вывиха локтевая кость смещается кзади, лучевая — кпереди; дистальный метаэпифиз плечевой кости вклинивается между обеими костями предплечья и раздвигает их. При этом повреждаются связки и суставная сумка.

Клинически предплечье пронировано, слегка согнуто в локтевом суста­ве и кажется укороченным. Локтевой сустав и верхняя часть предплечья значительно расширены в поперечном и переднезаднем направлении. В локтевом сгибе определяется головка лучевой кости, располагающаяся на передней поверхности плеча; сзади выступает локтевой отросток. Сухо­жилие трехглавой мышцы напряжено.

При поперечном вывихе предплечье согнуто в локтевом суставе до 145 — 155°, кажется укороченным; сустав деформирован за счет увеличения боковых размеров, обусловленного выступающими под кожей надмыщелками плечевой кости и смещением лучевой и локтевой костей. Сухожилие двуглавой мышцы смещено кнаружи, трехглавой мышцы — кнутри.

При смешанном варианте вывиха костей предплечья локтевая ямка за­полнена смещенной суставной поверхностью плечевой кости, которая вы­ступает под кожей; по наружной поверхности выше надмыщелка выпячи­вается головка лучевой кости, по внутренней поверхности отчетливо определяется надмыщелок плечевой кости. Локтевой отросток расположен по задней поверхности плеча на уровне головки лучевой кости; над ним определяется углубление. На рентгенограмме расходящиеся вывихи выгля­дят в виде вилки со смещением головки лучевой кости.

Вывих обеих костей предплечья часто сочетается с отрывом внутренне­го надмыщелка плечевой кости, реже — с отрывом наружного надмыщелка той же кости. Надмыщелки плечевой кости расположены вне суставной капсулы, поэтому отрывы их относятся к околосуставным переломам. Од­нако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата и смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что при­водит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей. Клиническая картина зависит от степени смещения над­мыщелка и сопутствующего вывиха костей предплечья. При смещении костного отломка могут наблюдаться расстройства чувствительной и дви­гательной функций со стороны локтевого нерва; эти функции обычно бы­стро восстанавливаются.

При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом ко­стей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав дефор­мирован, движения в нем полностью отсутствуют. Нарушен треугольник Гюнтера. При вывихе костей предплечья практически очень сложно диагно­стировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, которые связаны с вывихом.

Рентгенологическое исследование области повреждения в двух взаимно перпендикулярных проекциях помогает уточнить диагноз, причем очень внимательно следует изучить участок возможного отрыва медиаль­ного апофиза плечевой кости.

Лечение вывиха состоит во вправлении, которое следует производить в ранние сроки после травмы как ургентное мероприятие, причем чем рань­ше оно производится, тем легче выполняется. Существенное значение имеет выбор метода обезболивания. В неосложненных случаях достаточна предварительная инъекция пантопона в возрастной дозировке; во всех остальных ситуациях показана местная или проводниковая анестезия или общее обезболивание.

Рис. 43. Схема наиболее типичного заднебокового (наружного) вывиха костей предплечья (а) и техника вправления его по А. В. Итинской (б).

Техника вправления вывиха по А. В. Итинской. Приемы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят в сле­дующем (рис. 43). Ребенка укладывают на стол. Одной рукой хирург ох­ватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости. Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и про­изводит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. По­сле вправления движения в локтевом суставе становятся возможными по­чти в полном объеме. При оставшемся подвывихе или невправленном вы­вихе остается характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье. После вправления вывиха производят контроль­ное рентгенологическое исследование (до наложения гипсовой лонгеты!) с целью выявления возможного отрывного перелома с ущемлением костно­го фрагмента в полости сустава, а также восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Затем накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7 дней. Следует помнить, что после вправления вы­виха может нарастать отек, поэтому гипсовую лонгету следует хоро­шо отмоделировать, дождаться ее затвердения и избежать тугого бинтования.

Совершенно необходимо произвести контрольный осмотр повязки на следующий день и при признаках сдавления, отека кисти, парестезиях снять мягкий бинт и края гипсовой лонгеты отогнуть. Грубой ошибкой является рассечение бинта лишь в месте видимого сдавления в области кисти и пальцев при клинических признаках нарушения кровообращения в повреж­денной конечности. Активные движения в свободных от иммобилизации суставах конечности начинают со 2-го дня после вправления вывиха. После снятия гипсовой лонгеты назначают активные движения — сгибание, разги­бание, супинацию и пронацию в поврежденном суставе; тепловые проце­дуры — ванны, парафиновые аппликации. Следует отметить, что при трав­матических вывихах костей предплечья нередко страдает связочно-капсульный аппарат, и, несмотря на отсутствие костных повреждений, движения в суставе могут восстанавливаться длительное время, о чем же­лательно предупредить родителей.

При травматическом вывихе костей предплечья с ущемлением внутрен­него надмыщелка плечевой кости в полости сустава предпринимают попыт­ку извлечь его консервативным способом. Под общим обезболиванием воспроизводят вывих костей предплечья с последующим повторным вправлением. Во время манипуляции костный отломок может быть извле­чен из сустава. Затем производят репозицию отломка.

Удобен следующий способ: под общим обезболиванием руку удержи­вают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что при­водит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения мышц-разгибателей пред­плечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок вытал­кивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с подшиванием над­мыщелка. Указанные манипуляции проводятся в условиях стационара.

Руководство по детской поликлинической хирургии. Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Наружный вывих обеих костей предплечья у детей

— Задний вывих обеих костей предплечья у детей

— Вывих костей предплечья в локтевом суставе у детей

Содержание

1. Переломы костей предплечья у детей
2. Переломы верхней трети предплечья у детей
3. Диафизарные переломы предплечья у детей
4. Переломы нижней трети предплечья у детей

Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.

Переломы костей предплечья у детей

Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.

При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.

Переломы верхней трети предплечья у детей

Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.

Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.

Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.

Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.

Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.

Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.

Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.

Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.

При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.

Диафизарные переломы предплечья у детей

Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.

Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.

При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.

Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.

Переломы нижней трети предплечья у детей

Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.

Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.

Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.

Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.

Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.