Вывих головки лучевой кости рентген
Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно у детей в преддошкольном возрасте и называется также «вывих от вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей».
  Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается часто, оно все еще недостаточно известно врачам.
Повреждение наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет представляет исключение.
У девочек подвывих встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Левая рука поражается чаще, чем правая.
Обычно подвывихи случаются у детей возраста 3-5 лет. В старшем возрасте – редко. Обусловлены несоответствием анатомического строения костей локтевых суставов и капсулы сустава (возрастной избыточной подвижностью).
Причина подвывиха головки лучевой кости у детей
Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или за нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа чаще всего за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка от падения. Иногда у маленького ребенка такое растяжение руки происходит во время игры, когда его, взяв за обе руки, вращают вокруг себя, или при надевании и снимании узкого рукава. В некоторых случаях взрослые указывают, что рука при этом хрустнула.
Механизм повреждения при подвывихе головки лучевой кости
Механизм повреждения при подвывихе головки лучевой кости можно представить следующим образом — резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется. С. Д. Терновский (1959) объяснял это возрастными анатомическими особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-летнего возраста: позднее развитие наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабость мышц и тонкость суставной сумки. Кроме того, капсула сустава между плечевой костью и головкой лучевой кости шире и образует складку, которая вдается в полость сустава. Указанные анатомические особенности, несомненно, способствуют подвывиху головки лучевой кости. А. Я. Мастерман, изучая на трупах сочленение головки лучевой кости с плечевой, обнаружил несколько вариантов формы и размера дупликатуры.
Так, при растягивании сустава вследствие этих особенностей головка лучевой кости соскальзывает со своего нормального места, а дупликатура вследствие присасывания растянувшимся суставом втягивается и ущемляется между суставными концами костей. Автор делает вывод, что патогенез подвывиха головки лучевой кости обусловливается не ущемлением: головки в кольцевидной связке, а наличием указанных возрастных анатомических особенностей, которые по мере развития ребенка изменяются, что и объясняет падение числа таких повреждений после 3 лет.
Обычный механизм травмы – взрослые поддёргивают ребёнка (споткнувшегося или «одёргивая» расшалившегося, иногда – крутят за руки «карусель»). Иногда подвывих головки случается и при обычном падении вперёд на руки. Далее, рассказывают взрослые, ребёнок начинает сильно плакать из-за боли в руке. Рука виснет плетью.
Диагноз можно предположить уже по рассказу матери о том, как ребёнок получил травму. Точнее, как ребёнку «сделали» травму.
Клиническая картина. Симптомы подвывиха головки лучевой кости
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, по словам окружающих, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища и слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребенка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда и в области запястья.
Собирая анамнез, всегда надо стараться уяснить механизм травмы и помнить о том, что подвывих происходит при резком растяжении вдоль оси конечности. Если удается установить факт такого растяжения, врач сразу, получает очень ценное указание для диагностики.
Клиническая картина при подвывихе головки лучевой кости всегда типична. Рука свисает вдоль туловища подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локтевом суставе и пронации. Попытка произвести движения в локтевом суставе вызывает у ребенка плач, так как движения болезненны.
Однако можно осторожно произвести медленное сгибание и разгибание в локте, в то время как ротационные движения невозможны (боль!). При пальпации иногда удается определить, что болезненно надавливание на головку лучевой кости, но видимых изменений в этой области не отмечается. На рентгенограммах патологических изменений не видно.
Без выяснения анамнеза, уже по одному виду ребёнка также можно предположить подвывих головки луча. Травмированный ребёнок держит руку, прямо опущенной вниз, чуть перекосившись на больную сторону (больная рука всегда «тяжелее»). Предплечье с некоторой пронацией.
Иногда ребёнок держит травмированную руку чуть согнутой, поддерживая на животе здоровой рукой.
Взрослые, сопровождающие ребёнка к врачу, обычно рассказывают, что ребёнок жалуется на боль в нижней трети предплечья или в кисти. Это довольно типично – дети часто локализуют боль ниже по конечности, чем расположен очаг ее возникновения.
Диагностика
Заподозрив по анамнезу и вынужденному положению травмированной конечности подвывих головки, осмотр начинаю с дистальной части конечности, чтобы исключить перелом луча в типичном месте. Затем осматривают надплечье и ключицу, чтобы исключить перелом ключицы. Осмотрев проксимальную часть плеча, исключаю перелом хирургической шейки плеча. Затем осматривают локтевой сустав.
При осмотре определяется болезненность при сгибании конечности в локтевом суставе и невозможность супинации предплечья (ощущается пружинящее сопротивление). На рентгенограмме, как правило, патологии выявить не удаётся, поэтому рентгенографию назначаю лишь в том случае, если подозреваю субкапитальный перелом головки луча.
Лечение при подвывихе головки лучевой кости
Вправление подвывиха головки лучевой кости
Вправление подвывиха головки лучевой кости в 1-е сутки проходит обычно легко (без предварительного обезболивания).
  Техника вправления. подвывиха головки лучевой кости у детей
Одной рукой фиксируют плечо в области локтевого сустава, I палец устанавливают в проекции головки лучевой кости. Другой рукой осторожно сгибают предплечье в локтевом суставе под прямым углом при одновременной супинации и давлении пальцем хирурга на головку.
Все движения производятся плавно, однако без перерыва и с некоторой силой. В момент вправления при переходе в супинацию ощущается щелчок.
Ребенок вскрикивает, затем быстро успокаивается, и через несколько минут восстанавливаются свободные активные движения. В некоторых случаях вправление сразу не удается, и указанный прием приходится повторить несколько раз. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или от неполно произведенной супинации. После вправления иммобилизация не нужна.
Следует лишь объяснить родителям механизм повреждения во избежание нередких рецидивов. Целесообразно рекомендовать применение «вожжей» при прогулках с детьми ясельного возраста.
После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.
При недиагностированном подвывихе головки лучевой кости боль сохраняется в течение нескольких дней, наступает отек в области локтевого сустава, а само вправление происходит с усилием. При рецидивах подвывиха и позднем вправлении рекомендуется кратковременная иммобилизация в гипсовой лонгете сроком не более 1 нед, дабы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава.
Вправляется подвывих достаточно легко. Без обезболивания медленно разгибаю в локтевом суставе руку пациента. Одной рукой снизу фиксирую локоть ребёнка (большой палец прижимает головку лучевой кости). Другая рука очень медленно, по мере привыкания ребёнка к боли от супинации, за дистальную треть супинирует предплечье.
Достигнув максимальной супинации, медленно сгибаю руку в локтевом суставе, продолжая давить большим пальцем на головку луча. В момент сгибания палец чувствует щелчок в локтевом суставе – это головка луча стала на своё место. Ребёнок тут же чувствует облегчение. Если вывих произошёл недавно, боль проходит полностью. Если вывих случился предыдущим днём, боль после вправления успокаивается в течение суток-двух.
Если подвывих не свежий, процедуру вправления иногда приходится повторять.
Если пальцем не чувствую щелчка от вправившейся головки, назначаю снимок для исключения перелома головки луча. Иногда бывают и переломы – в этом случае накладываю гипсовую повязку.
Ошибки диагностики, возможные последствия
Пока врач делает запись в амбулаторной карточке, ребёнок на глазах у родителей «выздоравливает», начинает активно работать только что висевшей плетью рукой, баловаться. Понявшие, что врач «вправил руку», родители со слезами радости благодарят врача…
Некоторые родители, настроенные на негатив, не могут понять, что ребёнок только что страдал, врач ничего не сделал (манипуляцию по вправлению они воспринимают, как обследование), ничего не назначил – и отправляет ребёнка домой. Что ребёнок ведёт себя уже не как больной, они не замечают.
Какой-либо иммобилизации не требуется. Достаточно предупредить родителей, чтобы они несколько дней не тянули ребёнка за руку при раздевании и не водили, держа за эту руку – споткнувшись, ребёнок может снова получить подвывих.
Если ребёнок попадает на осмотр к специалистам, не знакомым с этой, типично детской травмой, причина боли может быть не выявлена. Сделав снимок, видят нормальный сустав. Ребёнка отпускают, не вправив подвывиха, повесив руку на косынку (чем вызывают дополнительные мучения пострадавшего), или, что хуже, накладывают гисовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе. В гипсовой повязке боль усиливается, появляется выраженный отёк предплечья за счёт (предположительно) сдавления венозных сосудов в области подвихнутой головки луча. Ребёнок мучается всю ночь, мучает родителей. Если вызывают скорую помощь, то, увидев на руке ребёнка гипсовую повязку, специалисты скорой помощи «успокаивают» родителей, что, мол, так и положено… Возможно, делают обезболивающий укол.
Вправление через сутки, при отёчном локтевом суставе, проходит сложнее. Причиняет ребёнку больше неприятностей, не всегда ощущается подтверждающий вправление щелчок.
Если щелчка не было, но ребёнок стал работать рукой активнее, можно предположить, что произошло вправление. Ребёнка отпускают домой безо всякой иммобилизации – движения свободной руки после вправления подвывиха головки полезны для реабилитации.
Если нет специалиста, который вправит подвывих, конечность лучше оставить в свободном положении – при движениях рукой вправление происходит самостоятельно.
Вопрос – произойдёт это через два часа или через два дня? На этот срок ребёнок и родители обречены страдать.
Иногда родители рассказывают, что вчера была травма, ребёнок не спал всю ночь… А при осмотре врач не находит патологии, ребёнок на манипуляции не реагирует, или только слегка морщится. Подвывих головки луча часто вправляется, когда родители одевают ребёнка, сгибают и разгибают его травмированную руку, не зная, что боль локализуется в локтевом суставе.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Пронационный подвывих головки лучевой кости представляет собой травму, часто диагностируемую у детей дошкольного возраста. Ее причиной надо считать резкое движение вытянутой руки вдоль продольной оси вперед или вверх. Это происходит при поддержке ребенка, идущего за руку, во время его внезапного падения. Анатомические особенности строения костно-мышечного аппарата малыша, состоящие в некрепкой суставной сумке и мышечной слабости, способствуют травме. У взрослых развитие подвывиха случается крайне редко.
Характерные симптомы травмы
При травме головка лучевой кости, выходя из суставной капсулы, смещается несколько в сторону, произведя натяжение сухожилий и мышечных тканей. Травмированная рука опускается вдоль туловища, можно заметить небольшую суставную деформацию. Внешне подвывих менее проявляется, чем вывих. Часто в момент получения травмы можно услышать характерный хруст.
Болевой синдром развивается по нарастающей. Первые 10–15 минут после случившегося болевые ощущения никак не обозначаются. Затем появляется боль, охватывающая сначала нижнюю часть предплечья и запястье, а потом распространяющаяся на всю руку. Усиление боли происходит при движении или пальпации поврежденной руки. Функции конечности резко ограничиваются.
Часто возле места травмы формируется отечность с покраснением кожи.
Дополнительными симптомами травмы, возникающими не всегда, можно считать:
- повышение температуры тела до +38°С;
- слабость;
- тошноту или рвоту.
Это признаки системного ответа организма на повреждение руки, которые при подвывихе встречаются нечасто.
Типичная клиническая картина травмы, отличающаяся у пациентов только степенью выраженности, способствуют быстрому диагностированию правильного диагноза. При появлении сомнений в сложном случае может быть проведена рентгенография для исключения переломов.
Меры первой помощи
При подозрении у ребенка подвывиха или вывиха руки следует срочно обратиться к хирургу или травматологу для оказания профессиональной медпомощи, чтобы не допустить появления и развития осложнений.
Облегчить состояние малыша поможет выполнение следующих рекомендаций:
- Фиксация руки в неподвижном состоянии, согнутой в локтевом суставе под 90°. Для данных целей хорошо подойдут подручные средства: платки и шарфы.
- Наложение компресса изо льда поможет снять болевой синдром, устранить отечность руки. Холод прикладывается к травмированному участку не более чем на 20 минут.
- Применение обезболивающего средства (Парацетамол, Ибупрофен и пр.)
Категорически запрещается самостоятельное вправление сустава, т.к. это может привести к тяжелым последствиям и осложнениям: разрушению капсулы сустава, непоправимому повреждению нервных волокон и мышц.
Лечебные мероприятия
После постановки точного диагноза первым этапом лечения подвывиха суставной лучевой кости считается вправление сустава. Возвращение головки кости в прежнее анатомическое положение должен выполнять специалист. Для облегчения проведения данной процедуры и уменьшения мышечного напряжения может проводиться местное обезболивание.
- Сначала врач, взяв рукой за кисть травмированной конечности больного, осторожно, но с небольшим усилием, вытягивает ее вниз и полностью разгибает.
- Затем, произведя медленное сгибание в локтевом суставе предплечья, точными ротационными движениями производит возвращение головки кости на ее физиологическое место, надавливая на нее пальцем другой руки. Иногда можно услышать характерное легкое щелканье сустава.
При правильном проведении манипуляций травмированная рука начинает нормально функционировать. Не всегда удается вправить травмированный сустав с первого раза, может потребоваться повторение описанной процедуры.
Для предотвращения рецидива подвывиха из-за повреждения кольцевой связки травмированную конечность надежно фиксируют в согнутом локтевом суставе под углом 60–80° мягкой повязкой на 2–3 суток.
Рецидивы подвывихов, переходящие в вывихи и переломы, могут возникнуть при врожденной несостоятельности связочно-мышечной системы организма. При их лечении для фиксации используется гипсовая лангетка, которая не снимается с руки 7–10 дней. За данный период восстанавливаются, укрепляются связки и суставная сумка.
В редких случаях, когда головку лучевой кости вправить не получается, а пронационные вывихи часто происходят, может быть проведено оперативное вмешательство с использованием специальных закрепляющих приспособлений.
Врач, ориентируясь на состояние травмированного ребенка, может назначить кратковременное симптоматическое медикаментозное лечение, включающее успокоительные, обезболивающие препараты.
Реабилитация и восстановление
Реабилитационный период после лечения неосложненной травмы головки лучевой кости не превышает 2–3 недель. В данный период необходимо разрабатывать травмированную руку при помощи специальной гимнастики, массажа и других, рекомендованных лечащим врачом способов. Практически во всех случаях функции поврежденной конечности полностью восстанавливаются в короткое время. По завершении реабилитации следует показать травмированную руку врачу.
При подвывихах, осложненных повреждением нервных узлов или сосудов, восстановление может составлять несколько месяцев.
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе запястья
а) Определения:
• Вывих: полное расхождение суставных поверхностей
• Подвывих: частичная экзартикуляция сустава
• Сложное описание переломовывиха:
о Указывают сломанные кости запястья, вставляя «чрез» перед каждой сломанной костью
о Указывают переломы в определенном порядке (от лучевой к локтевой кости)
о Указывают направление вывиха
о Указывают тип вывиха
о Указывают переломовывих:
— Например, чрезлучевой, чрезладьевидный тыльный перилунарный переломовывих
• Запястные дуги (Гилула): гладкие изогнутые линии параллельно:
о 1 дуга: проксимальным суставным поверхностям проксимального ряда костей запястья
о 2 дуга: дистальным суставным поверхностям проксимального ряда костей запястья
о 3 дуга: проксимальным поверхностям головчатой и крючковидной костей
• Уязвимая область:
о Группа костей в виде изогнутой полосы подвержена максимальному риску повреждения при перилунарном вывихе:
— Шиловидный отросток лучевой кости, талия лучевой кости, талия головчатой кости, трехгранная кость, шиловидный отросток локтевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Заднепередняя проекция: неправильное взаиморасположение запястных дуг
о Боковая проекция: неправильное отношение осей лучевой кости-полулунной кости-головчатой кости
о Разрыв кортикального слоя одной или более костей запястья:
— Важно обнаружить перелом до и после вправления вывихов
• Локализация:
о Повреждение малой дуги: чисто связочное повреждение с захватом межзапястных перилунарных связок
о Повреждение большой дуги: перелом одной или более перилунарных костей запястья ± повреждение связок
• Величина:
о Отломки перелома отличаются от малых отрывов до крупных переломовывихов
• Морфология:
о Дезорганизация рядов костей запястья в заднепередней и боковой проекциях
(Слева) На рисунке показан среднезапястный вывих. Он представляет собой следующий этап после перилунарного вывиха. Вывихнутая головчатая кость подталкивает полулунную кость в ладонную сторону, но полулунная кость не полностью вывихнута относительно лучевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется среднезапястный вывих, при котором дорсально вывихнутая головчатая кость смещается проксимально, слегка выталкивая полулунную кость в ладонную сторону. Полулунная кость полностью не вывихнута относительно лучевой кости, но имеется ее подвывих.
(Слева) На рисунке показан полулунный вывих, следующая стадия вывиха запястья. По мере перемещения вывихнутой головчатой кости проксимально в сторону лучевой кости, она выталкивает полулунную кость в ладонную сторону. При вывихе полулунной кости она обычно наклоняется на 90° в ладонную сторону.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется ладонный вывих полулунной кости с тыльным вывихом головчатой кости относительно полулунной кости и ладонный вывих полулунной кости относительно лучевой кости. При мере вывиха полулунной кости она вращается на 90°.
(Слева) Заднепередняя рентгенограмма получена при отсроченном исследовании после открытой репозиции с внутренней фиксацией дистального конца 5-й пястной кости у пациента с постоянной болью. Обратите внимание на разрыв запястных дуг. Полулунная кость имеет треугольный контур.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется ладонный вывих полулунной кости с головчатой костью, подталкивающей полулунную кость в ладонную сторону при движении в проксимальную сторону. Это исключительно связочное повреждение произошло в момент перелома пястной кости, но было пропущено при первичном исследовании.
2. Рентгенография при вывихе запястья:
• Заднепередняя проекция:
о Разрыв гладких контуров запястных дуг
о Полулунная кость имеет треугольную форму (по внешнему виду напоминает ириски «кэнди корн» или ломоть пирога)
о Вывихи легко остаются незамеченными
о Разрыв кортикального слоя кости запястья около полулунной кости:
— Могут быть малые отрывы костного отростка и отрывные переломы или более крупные переломы тела
• Боковая проекция:
о Неправильное взаиморасположение лучевой кости-полулунной кости-головчатой кости:
— Ладонная ротация полулунной кости и подвывих или вывих
— Остальные кости запястья следуют за головчатой костью
о Перилунарный вывих: головчатая кость вывихивается дорсально, лучеполулунный сустав остается интактным
о Среднезапястный вывих: головчатая кость вывихивается дорсально; полулунная кость вывихивается в ладонную сторону
о Вывих полулунной кости: головчатая кость вывихивается дорсально, смещается проксимально; полулунная кость вывихивается в ладонную сторону, вращаясь на 90°, что приводит к картине «разбитой чашки»
• Виды сопутствующих переломов:
о Спабовыраженный разрыв кортикального слоя
о Отрывные переломы от межзапястных связок
о Отрыв костных отростков в результате сдавливания поверхностей костей запястья в момент вывиха костей (или вправления)
о Поперечные или продольные линии переломов:
— Наиболее частый: перелом талии ладьевидной кости
• Осевой переломовывих:
о Кости запястья разделяются на два столбика:
— Один столбик остается по оси с лучевой костью
— Другая колонка нестабильная, смещается в лучевом или локтевом направлении
— Пястные кости смещаются вместе с соответствующими костями запястья
— Часто встречается повреждение нервов и сосудов
• Ладьевидно-головчатый синдром:
о Переломы ладьевидной кости и шейки головчатой кости с патологической ротацией проксимального отломка головчатой кости
• Ладонный перилунарный вывих (редкий):
о Заднепередняя проекция: симптом скопления костей запястья является следствием наложения проксимального и дистального рядов костей запястья
о Боковая проекция: головчатая кость незначительно смещена в ладонную сторону; полулунная кость смещена дорсально ± перелом полулунной кости или ладьевидной кости
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для постановки правильного диагноза необходима рентгенография в истинной боковой проекции
• Рекомендация по протоколу:
о Снимок до и после вправления для выявления переломов
о Следует с осторожностью относиться к результатам исследования:
— Если вы заметили перелом кости запястья, необходимо попытаться найти неправильное расположение костей или другие переломы, которые бы указывали на более сложное повреждение
4. КТ при вывихе запястья:
• Тонкослойная КТ с сагиттальным и фронтальным реформатированием
• Подтверждение рентгенологических симптомов
• Помогает выявить мелкие отломки перелома
5. МРТ при вывихе запястья:
• Подтверждает повреждения собственных связок
• Мелкие отломки перелома могут быть малозаметными; отек костного мозга с высокоинтенсивным сигналом может облегчить выявление переломов
• Крупные переломы: пучок низкоинтенсивного сигнала с отеком окружающего костного мозга
(Слева) На заднепередней рентгенограмме виден разрыв запястных дуг с сильным наложением проксимального и дилального рядов колей запялья, что приводит к симптому скопления костей запястья.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется редкий тыльный вывих полулунной кости. Головчатая кость смещается проксимально в лорону лучевой коли, как и при ладонном вывихе. Такая картина указывает на сильнейшую травму по ладонной поверхноли полулунной коли, что не характерно для обычной этиологии при падении на вытянутую руку.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется картина повреждений малой дуги (чисто связочное, красная линия) и большой дуги (костное ± связочное, фиолетовая линия). Окрашенный светло-голубым цветом участок соответствует уязвимым областям.
(Справа) На фронтальной КТ с реформатированием определяется повреждение большой дуги с переломом талии ладьевидной кости и многооскольчатый перелом проксимальной половины головчатой кости. Имеется незначительное расширение ладьевидно-полулунного интервала, свидетельствующее о сочетанном повреждении связки.
(Слева) На заднепередней косой рентгенограмме у пациента 38 лет после дорожно-транспортного происшелвия определяется значительная деформация колей запялья с серповидным отломком от дилального эпиметафиза лучевой коли и отрывом небольшого учалка шиловидного отролка локтевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента видна полный тыльный вывих головчатой коли, тогда как полулунная коль олается на одной оси с дистальным эпиметафизом лучевой коли. Это соответствует чрезлучевому чрезлоктевому тыльному перилунарному переломовывиху.
в) Дифференциальная диагностика вывиха запястья:
1. Нестабильность запястья:
• Передне-задняя рентгенограмма может не отличаться от разрывов первой и второй дуг, а также наклона полулунной кости (картина треугольника)
• Диагноз проверяют по боковой рентгенограмме; при нестабильности наблюдается патологическое угловое отклонение костей запястья, но без истинного вывиха
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, спортивная травма, производственная травма:
— Кисть/запястье переразгибается, отклоняется в локтевую сторону с межзапястной супинацией (ротационное движение между проксимальными и дистальными рядами костей запястья)
о Перилунарное повреждение:
— Повреждение связки/кости около полулунной кости
— Структуры повреждаются характерным образом от лучевой к локтевой кости
— Повреждение малой дуги:
Исключительно связочное повреждение, включая разрывы ладьевидно-полулунной связки → полулунно-головчатой связки → полулунно-трехгранной связки с последующим неправильным положением полулунной кости
— Повреждение большой дуги:
Дуга проходит через шиловидный отросток лучевой кости, талию ладьевидной кости, талию головчатой кости, тело крючковидной кости, трехгранную кость, шиловидный отросток локтевой кости
Повреждение кости ± разрыв связки
Повреждение приводит к тыльному переломовывиху
Частый вид: чрезладьевидный тыльный перилунарный переломовывих
— Ладьевидно-полулунный синдром:
Является результатом прямого удара о тыльную поверхность согнутого запястья или падения на вытянутую руку с запястьем в положении разгибания и лучевым отклонением
Приводит к переломам талии ладьевидной кости и головчатой кости
Проксимальный отломок головчатой кости вращается на 90-180°
о Повреждение при осевой нагрузке:
— Обычно возникает в результате действия передне-задних сдавливающих сил; повреждение взрывом или раздавливанием
— Травма разделяет запястья на медиальный и латеральный столбики, часто с обеих сторон головчатой кости
о Ладонный перилунарный вывих:
— Возникает в результате переразгибания и супинации
— Часто наблюдается в сочетании с переломом полулунной кости
2. Стадирование, градации и классификация вывиха запястья:
• Повреждение малой дуги:
о I стадия: разрыв ладьевидно-полулунной связки с ладьевидно-полулунным расхождением ± ротационный подвывих; открытие пространства Пуарье (область уязвимости вследствие отсутствия связок на ладонной стороне между полулунной и головчатой костями)
о II стадия: тыльный вывих головчатой кости + расхождение полулунно-головчатого сустава (перилунарный вывих)
о III стадия: разрывается полулунно-трехгранная связка; полулунная кость отделяется от трехгранной кости (среднезапястный вывих)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная кость совсем не фиксирована и вывихивается в ладонную сторону
• Повреждение большой дуги:
о I стадия: чрезладьевидный переломовывих
о II стадия: чрезладьевидный, чрезголовчатый перилунарный переломовывих
о III стадия: чрезладьевидный, чрезголовчатый, чрезтрехгранный переломовывих
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется оскольчатый перелом талии ладьевидной кости. Запястные дуги разорваны, а форма полулунной кости напоминает треугольник. Обратите внимание на ловушки для пальцев для растягивания запястья и сопоставления отломков.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента подтверждается вывих запястья с тыльным смещением головчатой кости, которая подталкивает полулунную кость в ладонную сторону. Обратите внимание на мелкий отломок перелома головчатой кости. Это повреждение описано как чрезладьевидный чрезголовчатый среднезапястный переломовывих.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется разрыв нормальных запястных дуг и незначительное наложение проксимальных и дистальных рядов костей запястья. Кроме того, имеются переломы талии ладьевидной кости и шиловидного отростка локтевой кости.
(Справа) Боковая рентгенограмма у этого же пациента подтверждает тыльный вывих головчатой кости без изменения взаиморасположения лучевой кости — полулунной костив. Это повреждение классифицируется как чрезладьевидный чрезлоктевой тыльный перилунарый переломовывих.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента после вправления вывиха запястья определяются признаки восстановления нормальных запястных дуг. Переломы ладьевидной и локтевой костей видны через материал шины.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента после вправления определяется дополнительный перелом вдоль тыльного края ладьевидной кости. Возможно, он произошел во время первичного повреждения или же при вправлении. Это повреждение обозначено как чрезладьевидный, чрезполулунный чрезлоктевой тыльный перилунарный переломовывих.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность и боль
о Деформация запястья
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые люди
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Повреждения большой дуги (переломовывихи) встречаются в два раза чаще, чем повреждения малой дуги (вывихи запястья)
о Частота случаев вывиха запястья обратно связана с тяжестью повреждения связок:
— Перилунарные вывихи встречаются наиболее часто и сопровождаются повреждением связок минимальной степени тяжести
— Вывихи полулунной кости встречаются наименее часто и сопровождаются повреждением связок максимальной степени тяжести
3. Течение и прогноз:
• Серьезную проблему представляет случай с нераспознанной тяжестью повреждения
• Даже при адекватном вправлении и срастании переломов встречаются отрицательные отдаленные результаты со стороны кисти:
о Уменьшается сила хвата
о Нестабильность
о Сопутствующий остеоартрит
4. Лечение:
• Срочное вправление, часто с дистракцией
• Закрытое вправление редко имеет удовлетворительные результаты
• Внутренняя фиксация:
о Могут быть успешными открытое вправление, артроскопическое вправление и подкожные методики под контролем рентгенографии
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Вывихи запястья часто остаются нераспознанными в отделениях реанимации; необходимо всегда подозревать эти