Вывих атланта на рентгене

Ротационный подвывих атланта представляет собой травматическое повреждение шейного позвонка, с сопутствующими дегенеративными изменениями в суставной ткани. Подвывих шейного позвонка c1 — патологическое состояние с сопутствующим смещением позвонка в одну из сторон. Данная травма имеет достаточно широкое распространение и, согласно статистическим данным, составляет более 31% ото всех повреждений шейного позвоночного отдела. Какие симптомы позволяют определить наличие подвывиха? Какое лечение требуется пострадавшему, и как проходит реабилитация?

Характеристика и провоцирующие факторы

Атлантом называют первый позвонок шейного отдела, напоминающий своим видом кольцо и соединенный с затылочной костью. С другими участками позвоночника атлант соединяется благодаря своеобразному «зубу», расположенному в осевом позвонке, с помощью которого осуществляется плавное скольжение по поверхности атланта.

Ротационный подвывих с1 сопровождается разъединением первого и второго позвонков, а сам атлант при этом сдвигается к осевому элементу. При вывихе атланта костная структура остается неповрежденной, однако утрачивается связь между суставными поверхностями. В случае подвывиха фиксируется смещение первого шейного позвонка, но сохраняется соприкосновение между позвоночными элементами.

Травматологи выделяют следующие виды данного травматического повреждения:

Подвывих с максимальным разворотом атланта к следующему позвонку. При этом голова пострадавшего может наклоняться в здоровую сторону, сохраняется способность подбородка к поворотам.
Атланто-аксиальный подвывих — нестабильность и асимметричность атланто-аксиального сочленения. При этом нарушается двигательная активность шеи, возникают сложности с двигательной активностью и поворотами.

Подвывих атланта у детей фиксируется наиболее часто в случае специфических, не типичных сокращений мышечных групп. По мнению специалистов, как у взрослого человека, так и у ребенка, спровоцировать данную травму могут следующие факторы:

Удар по голове или шее;
Остеохондроз;
Резкие движения головой, повороты шеей, активные спортивные тренировки;
Падение с высоты;
Занятия травматичными видами спорта;
Неожиданные повороты головы после длительного покоя, с сопутствующим расслаблением мышц.

Подвывих атланта у новорожденного обусловлен ослабленностью сухожильного и связочного аппарата с повышенной подверженностью травматическим повреждениям. Травма у ребёнка может быть даже врожденной: повреждение происходит непосредственно во время родового процесса.

Также подвывих первого шейного позвонка у ребенка часто происходит при неосторожном обращении с малышом (например, в случае чрезмерно резких движений во время переодевания). Данная травма часто случается, если не поддерживать головку младенца при поднимании.

В чем опасность?

Вывих атланта, как и подвывих — это достаточно серьезная травма, ведь при смещении позвонков, как правило, пережимается сосудистый пучок. В результате у людей, страдающих от данной патологии, повышаются показатели внутричерепного давления, что грозит весьма опасными для жизни и здоровья последствиями, вплоть до отека мозга.

Помимо этого, смещенный позвонок сдавливает и определенные участки спинного мозга, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям в функционировании внутренних органов, двигательной активности конечностей пациента (как верхних, так и нижних).

Среди наиболее распространенных последствий данного вида травмы, доктора выделяют следующие симптомы:

Головные боли;
Расстройства сна;
Нарушение чувствительности верхних и нижних конечностей, онемение;
Мышечная слабость;
Расстройства в работе сердечно-сосудистой системы.

Наиболее опасными последствиями вывихов и подвывихов атланта являются паралич, нарушения почечной и кишечной функции, проблемы с дыханием. При обнаружении подобных признаков, нужно безотлагательно вызвать «Скорую помощь» для пострадавшего!

Наиболее тяжело выявить возможные осложнения и нежелательные последствия у малыша. Как правило, тревожные признаки проявляются тогда, когда ребенок начинает ходить. Травматологи выделяют следующие запоздалые осложнения ротационного подвывиха, которые могут быть выявлены у маленьких пациентов:

Сколиоз;
Плоскостопие;
Гиперактивность;
Расстройства памяти;
Повышенная утомляемость;
Нарушения зрительной функции;
Проблемы с концентрацией внимания;
Ринит, протекающий в хронической форме.

Поэтому, очень важно уметь выявить ротационный подвывих шейного позвонка и вовремя обратиться к опытному, профессиональному специалисту, который назначит пострадавшему эффективное, грамотное лечение.

Как проявляется?

Особенное коварство данной травмы кроется в том, что в некоторых случаях она может длительное время протекать практически бессимптомно, не проявляя себя специфическими признаками, помимо головных болей, обусловленных нарушением процессов мозгового кровоснабжения.

Однако, по словам травматологов, у большинства пациентов наблюдаются следующие симптомы:

Нарушения двигательной активности шеи;
Приступы головокружения;
Тошнота;
Обморочные состояния;
Специфическое ощущение шума в ушах;
Расстройства зрительной функции;
Мышечные спазмы, болезненные ощущения, локализованные в районе спины и плечевого отдела;
Судорожный синдром.

Довольно часто пострадавшие жалуются на то, что у них немеют руки и ноги, возникает отечность и покраснение шейных кожных покровов. У маленьких детей при данном виде травматического повреждения обычно наблюдаются такие симптомы:

Кривошея;
Судорожный синдром нижних челюстей;
Срыгивание после кормления;
Отечность;
Напряжение мышечных групп;
Задержки в умственном и физическом развитии, наборе веса.

Также родители должны обратить внимание, что малыши начинают беспричинно капризничать, часто плачут, плохо спят, могут отказываться от еды.

Обнаружив хотя бы некоторые симптомы, характерные для подвывиха атланта следует как можно скорее обратиться в травмпункт за профессиональной медицинской помощью!

О диагностике

Диагностика ротационного подвывиха начинается с осмотра пострадавшего специалистом, изучения клинической картины и результатов собранного анамнеза. Обязательно необходима консультация квалифицированного врача-невропатолога. Помимо этого, с целью постановки точного диагноза пациентам назначаются следующие виды исследований:

Рентген в двух проекциях;
Магнитно-резонансная томография;
Компьютерная томография.

Только после полноценной диагностики, врач сможет назначить пострадавшему оптимальное для конкретного случая лечение!

Методы лечения

Первое, что должен сделать специалист после постановки диагноза — это вправить атлант. Ни в коем случае не следует пытаться выполнить данную манипуляцию самостоятельно, поскольку это чревато серьезными травмами нервных корешков, кровеносных сосудов!

Вправление атланта — достаточно болезненная процедура, поэтому обычно проводится под действием местной анестезии. В зависимости от особенностей конкретного клинического случая, врач вправляет позвонок либо вручную, либо, используя для этих целей, так называемую петлю Глиссона.

В случае особенно тяжелых травм, разрывов поперечных связок, может возникнуть необходимость в проведении хирургического вмешательства. В ходе операции специалист искусственно фиксирует положение атланта и аксиса, используя специально предназначенные для этих целей винты-зажимы. Операция проводится под действием общего наркоза.

Дальнейшее лечение подвывиха шейного позвонка с1 предполагает ношение ортопедического ортеза, курсы массажа, физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной физкультурой.

Реабилитационный период

Ротационный подвывих позвонка с1 — серьезная травма, требующая продолжительного, комплексного восстановления. В первую очередь, пациенту необходимо максимально ограничить двигательную активность шейного отдела. Для этого используют воротник Шанца или же другие ортопедические конструкции, рекомендованные лечащим врачом.

Также пациенту может быть показано медикаментозное лечение, включающие в себя обезболивающие препараты, миорелаксанты, медикаментозные средства, действие которых направлено на понижение показателей внутричерепного давления и активизацию процессов мозгового кровообращения. Укрепить организм в целом и повысить его сопротивляемость помогут витаминно-минеральные комплексы.

Назначать определенные лекарства, определять дозировку и продолжительность терапевтического курса должен только лечащий специалист, по индивидуальной схеме.

В реабилитационный курс также входит расслабляющий массаж, мануальная терапия и лечебная гимнастика. Правда, выполнять упражнения можно только под контролем врача, чтобы случайно не травмировать ослабленные связки!

Для максимально быстрого, полноценного восстановления, пациентам рекомендуются следующие лечебные процедуры:

Ультразвуковая терапия;
Электрофорез;
Микротоковая терапия;
Иглоукалывание;
Тепловые процедуры.

Восстановительно-реабилитационный период может длиться от 1 до 4 месяцев, его продолжительность определяется индивидуально, в зависимости от тяжести травмы и особенностей конкретного пациента. Необходимо, чтобы в это время больной воздерживался от физических нагрузок, строго соблюдал все врачебные рекомендации и предписания!

Подвывих с1 — травма, требующая грамотной и, что очень важно, своевременной медицинской помощи. Адекватная терапия, назначенная квалифицированным специалистом, позволит полностью восстановить подвижность шейных позвонков и избежать развития крайне неблагоприятных последствий!

Источник

Лучевая диагностика атланто-аксиального ротационного подвывиха

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП)

2. Синонимы:

• Атланто-аксиальный ротационный подвывих, ротационный подвывих атланта

3. Определения:

• Ротационный подвывих: стойкая ротационная деформация комплекса С1-С2 сформированием кривошеи и поворотом головы, напоминающим «голову дрозда», размеры атланто-дентального интервала остаются нормальными

• Ротационный вывих: более тяжелое повреждение, характеризующееся передней дислокацией боковой массы С1 относительно С2 с расширением АДИ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Патологическое ротационное смещение С1 относительно С2, подтвержденное данными трехпозиционной КТ

• Локализация:

о Сочленение С1-С2

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Поставить диагноз сложно

о Боковая масса С1 ротирована кпереди, выглядит шире и ближе к срединной линии (медиальный офсет)

о Противоположная боковая масса уже и расположена дальше от срединной линии (латеральный офсет)

3. КТ при атланто-аксиальном ротационном подвывихе (ААРП):

• Бесконтрастная КТ:

о Патологическая амплитуда движения С1 относительно С2 по данным трехпозиционной КТ

4. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о Проводят три отдельных исследования КВС:

— Голова находится в том положении, в каком она есть (определяется как позиция Р)

— Голова переводится в нейтральное положение (позиция РО)

— Голова поворачивается в максимально возможное противоположное исходному положение (позиция Р—):

К слову, сторону, в которую изначально развернут подбородок, обозначают знаком «+»

Все углы С1 в позиции Р считаются положительными, в противоположной позиции — отрицательными

о Кривая движения:

— Углы справа от 0 на КТ-изображениях (подбородок развернут влево) обозначаются как ( + ), слева от 0 — (-):

Сагиттальная ось С1 определяется линией, соединяющей передний и задний бугорки атланта

Сагиттальная ось С2 определяется линией, соединяющей срединный выступ тела С2 с расщелиной раздвоенной верхушки остистого отростка

Измеряются углы между сагиттальными осями С1 и С2 и вертикальной сагиттальной плоскостью 0°

— Затем вычисляется угол ротации для каждого из трех положений головы: С1°-С2°

(Слева) Нормальная кривая движения С1 и С2 позвонков при аксиальной ротации в пределах полного объема движения в направлении справа налево. Ось абсцисс — это углы С1 (положение головы). Ось ординат — это угол С1-C2, т.е. угол ротации С1 относительно С2 (Pang, 2004).

(Справа) На схеме представлены зоны, где будут располагаться патологические кривые движения при 3 типах ААРП по Pang (I-III), определяемых поданным трехпозиционной КТ. Принадлежность к тому или иному типу зависит от клинических данных, поскольку зоны II и III перекрывают друг друга (Pang, 2005).

(Слева) На аксиальном изображении (нейтральное положение) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет +2°, угол С2-18°, разница между С1 и С2 — +200.

(Справа) На аксиальном изображении (поворот головы вправо) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Угол С1 составляет -21 °, угол С2 — также -21 °, разница между С1 и С2-0°.

(Слева) На аксиальном изображении (поворот головы влево) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет + 18°, угол С2-8°, разница С1-С2-+26°.

(Справа) График, построенный на основании полученных данных (голубые точки), свидетельствует о том, что кривая движения С1 располагается в зоне, соответствующей II типу ААРП по Pang.

в) Дифференциальная диагностика атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП). Причины ААРП:

• Травма:

о Более тяжелые типы подвывихов возникают при насильственной травме

о Нередко наблюдается перелом противоположной по отношению к подбородку ключицы

• Инфекция носоглотки (синдром Гризеля):

о Предполагается несколько механизмов поражения суставов КВС, в т. ч. распространение инфекционного процесса и реактивное воспаление синовиальной оболочки

• Ранее перенесенные операции на голове и шее:

о Голове может придаваться положение ротации или гиперэкстензии при вмешательствах на отофарингеальной зоне, во время общей анестезии с использованием миорелаксантов

• Состояния, которые могут симулировать ААРП:

о Мышечная кривошея, связанная с перенапряжением или контрактурой кивательной мышцы противоположной стороны

о Аномалии сегментации КВС с нестабильностью

о Зубовидная кость

о Приобретенная нестабильность на фоне наследственных синдромов (синдром Дауна, мукополисахаридозы, нейрофиброматоз)

(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на скаут-рентгенограмме перед КТ-сканированием определяется выраженная ротация головы вправо, правая сторона С1 очень близко прилежит зубовидному отростку.

(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: На аксиальном КТ-срезе при повороте головы вправо определяется тяжелое ротационное смещение С1 относительно С2, при этом атланто-дентальный интервал не изменен, как нет и признаков перелома.

(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: этот фронтальный КТ -срез является косым, что связано с положением пациента, определяется ротация дуги С1 относительно нормального зубовидного отростка. Атланто-дентальный интервал также не изменен.

(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атла нто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.

(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на данной трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атланто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.

(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: фронтальный КТ-срез после вправления подвывиха в условиях анестезии — восстановлены нормальные взаимоотношения С1 и С2.

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):

• Fielding и Hawkins (1977):

о Тип 1: ротационный подвывих без передней дислокации атланта (дислокация < 3 мм)

— Наиболее распространенный тип

о Тип II: ротационный подвывих с передней дислокацией атланта 3-5 мм:

— Сопровождается патологией поперечной связки атланта

о Тип III: ротационный подвывих с дислокацией > 5 мм:

— Сопровождается недостаточностью поперечной и крыловидных связок

о Тип IV: ротационный подвывих с задней дислокацией

— Редко

• Pang (2005):

о Исходя из особенностей амплитуды смещения С1 по данным трехпозиционной КТ классификация выделяет пять групп ААРП:

— Классификация не включает случаи острой нестабильности С1, относящиеся к III и IV типу по классификации Fielding-Hawkins

о Тип I ААРП: отсутствие изменения или блокирование суставной пары С1-С2 несмотря на проведение корригирующего противоротационного маневра:

— Кривая движения занимает верхние два квадранта двигательного шаблона С1С2

о Тип II ААРП: уменьшение угла ротации С1-С2 при форсированной коррекции, однако ось С1 не достигает оси С2

— Кривая движения опускается вниз справа налево в верхних квадрантах, однако не пересекает ось абсцисс

о Тип III ААРП: пересечение осей С1 -С2, но только при максимальной ротации головы в противоположную сторону:

— Кривая движения пересекает ось абсцисс, сагиттальная ось С1 принимает положение -20°

о Группа IV: мышечная кривошея, нормальные параметры динамики С1-С2, повреждение атланто-аксиальных сочленений отсутствует

о Группа V: серая диагностическая зона:

— Кривая движения обладает характеристиками, промежуточными между нормой и III типом ААРП

(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Hawkins: на первичной рентгенограмме в прямой проекции определяется ротация головы влево без признаков перелома позвонков. Обратите внимание на типичное положение ротированного С1 очень близко клевому краю зубовидного отростка с расширение интервала С1-С2 справа.

(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на рентгенограмме в боковой проекции видно, что голова практически на 90° ротирована влево.

(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Flawkins: этот сагиттальный КТ-срез очень сложно интерпретировать в связи с ротацией головы, однако все же здесь не видно признаков переломов и расширения атланто-дентального интервала.

(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на трехмерной КТ-реконструкции отчетливо видна выраженная ротация С1 влево относительно лишь слегка ротированного С2 позвонка.

(Слева) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: на скаут-рентгенограмме, полученной при КТ после вправления подвывиха в условиях анестезии, патологических изменений не выявлено.

(Справа) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: фронтальный КТ-срез после вправления — восстановлены нормальные взаимоотношения боковых масс С1 относительно тела С2.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Стойкая ротация головы, боль при попытке коррекции ее положения (болезненная кривошея)

о Голова обычно принимает положение наклона в противоположную по отношению к повороту подбородка сторону («голова дрозда»):

— При попытке поворота головы в противоположную сторону ощущается жесткое сопротивление

— При дальнейшей ротации головы в ту же сторону, куда развернут подбородок, боль и сопротивление выражены минимально:

Характерным симптомом подвывихов любых других суставов является усиление болевого синдрома при дальнейшем смещении сегмента в направлении вывиха

• Другие симптомы/признаки:

о Определяемый при пальпации спазм кивательной мышцы на стороне, в которую развернут подбородок

о Затылочная невралгия

2. Демография:

• Возраст:

о Дети (18 месяцев — 18 лет)

• Пол:

о М>Ж

3. Течение заболевания и прогноз:

• Наилучший результат дает начало лечения в острую фазу (типы I-III по Pang)

• В одном из исследований показано, что при начале лечения в пределах четырех месяцев после развития симптоматики, ни одному из этих пациентов не потребовалась стабилизация позвоночника гало-аппаратом или спондилодез

• В несвежих случаях прогноз хуже и сопряжен с длительными сроками лечения, многие из таких пациентов нуждаются в фиксации гало-аппаратом

• Застарелые случаи ААРП I и II типа по Pang характеризуются наименее благоприятным прогнозом, у значительного числа этих пациентов не удается восстановить нормальные движения в атланто-аксиальном сочленении и в последующем необходим спондилодез

• Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при III типе ААРП, а наименее благоприятные-в застарелых случаях ААРП I типа

4. Лечение атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):

• В острых и подострых случаях после первой успешной репозиции выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда на три месяца

• При рецидиве подвывиха последний вправляется тракцией и вновь выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда еще на три месяца

• При втором рецидиве показана стабилизация гало-аппаратом в течение 3 месяцев

• При третьем рецидиве или рецидиве по окончании гало-иммобилизации показан задний спондилодез С1—С2

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Типы III и IV по классификации Fielding — Hawkins характеризуются травматическим разрывом поперечной связки атланта и других стабилизирующих связок:

о Это неотложные и весьма серьезные повреждения, требующие экстренного хирургического лечения, целью которого является защита спинного мозга

о Эти более серьезные типы повреждений отличаются от чисто ротационных подвывихов, при которых никогда не бывает остро развивающейся нестабильности

2. Советы по интерпретации изображений:

• Детям с болезненной кривошеей должна выполняться трехпозиционная КТ, целью которой является:

о Подтверждение диагноза ААРП

о Определения степени его тяжести за счет оценки динамики кривой смещения атланта

ж) Список использованной литературы:

1. Beler AD et al: Rotatory subluxation: experience from the Hospital for Sick Children. J Neurosurg Pediatr. 9(2): 144-8, 2012

2. Landi A et al: Atlantoaxial rotatory dislocation (AARD) in pediatric age: MRI study on conservative treatment with Philadelphia collar-experience of nine consecutive cases. Eur Spine J. 21 Suppl 1: S94-9, 2012

3. Pang D: Atlantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 66 (3 Suppl): 161—83, 2010

4. Heuer GG et al: Treatment of pediatric atlantoaxial instability with traditional and modified Goel-Harms fusion constructs. Eur Spine J. 18(6):884—92, 2009

5. Pharisa C et al: Neck complaints in the pediatric emergency department: a consecutive case series of 170 children. Pediatr Emerg Care. 25(12):823—6, 2009

6. Rojas CA et al: Evaluation of the C1-C2 articulation on MDCT in healthy children and young adults. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1388-92, 2009

7. Ghanem I et al: Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2(2):71 —84, 2008

8. Ishii К et al: Pathognomonic radiological signs for predicting prognosis in patients with chronic atlantoaxial rotatory fixation. J Neurosurg Spine. 5(5):385—91, 2006

9. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 2-new diagnostic paradigm and a new classification based on motion analysis using computed tomographic imaging. Neurosurgery. 57(5):941 -53; discussion 941-53, 2005

10. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospective study of the clinical manifestation, diagnosis, management, and outcome of children with alantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 57(5 ):954—72; discussion 954-72, 2005

11. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: Part 1 -Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial joint in children. Neurosurgery. 55(3):614-25; discussion 625-6, 2004

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2019

Источник