Вывих акромиального конца ключицы сколько стоит
Вывих акромиального конца ключицы – достаточно частая травма. Известно, что еще Гиппократ впервые разделил понятия «вывих плеча» и «вывих акромиального конца ключицы», которые до него считались одной и той же травмой. Конечно же, с точки зрения неспециалиста эти две проблемы на первый взгляд не отличаются друг от друга и воспринимаются просто как «травма плеча» или часто можно услышать выражение «выбил плечо». Мы специально сделали такое филологическое отступление для того, чтобы вы понимали, что травмы плечевого сустава и соседних с ним структур – отдельное и очень сложное направление в травматологии. Например, одна из лучших медицинских книг, посвященная только плечевому суставу и окружающим его структурам – двухтомник на 1704 страницах! Поэтому в случае травм этой области чрезвычайно важно лечиться у компетентного специалиста.
Немного анатомии
Ключица — небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец.
Основные травмы ключицы – это переломы и вывихи. Поскольку у ключицы два конца (акромиальный и ключичный) то и вывихи могут быть как акромиального, так и грудинного конца. Чаще бывают вывихи акромиального конца. К ключице прикрепляется несколько связок, которые соединяют ее с лопаткой.
Почему происходит вывих ключицы?
Классический пример травмы, при которой происходит вывих акромиального конца ключицы – падение на плечо. При этом рвутся связки, соединяющие ключицу и лопатку, и после этого, ключица под действием тяги мышц смещается кверху.
Конечно же, поскольку связок, прикрепляющихся к ключице несколько, то возможны различные варианты их разрывов. Например, может разорваться только капсула акромиально-ключичного сустава – в таком случае вывиха не произойдет или будет подвывих, поскольку ключицу будут держать другие связки. Если разорвутся другие связки (коническая и трапециевидная связки), произойдет уже вывих ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.
Мы описали самую простую классификацию, но на самом деле все гораздо сложнее. Среди специалистов, занимающихся лечением травм плеча, принято использовать классификацию Роквуда, которая выделяет шесть типов вывиха.
Симптомы вывиха акромиального конца ключицы
Сразу после травмы возникает боль в надплечье. Если вывих полный – то ключица выпирает, и, в некоторых случаях, удается выявить симптом клавиши пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на вместо (опускается вниз), но если прекратить давление она тотчас вывихнется снова. Отсутствие симптома клавиши не означает, что с ключицей все в порядке. Во-первых, этот симптом не всегда возможно просто проверить ввиду того, что у некоторых пациентов нажимание на ключицу вызывает сильную боль. Во-вторых, через несколько часов после травмы возникает отек. В-третьих, у полных людей ключица вообще может плохо контурироваться.
При вывихах акромиального конца ключицы нарушается функция руки – чаще всего невозможно поднять руку выше плеча, отвести руку в сторону.
Вокруг ключицы возникает синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью из разорванных связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз.
Боль, как правило, в течение нескольких дней уменьшается, но мы советуем вам не ждать, а обратиться к врачу сразу.
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы иногда очень прост и все очевидно при осмотре, а иногда приходится решать целую головоломку. Наиболее оптимальным и распространенным способом диагностики является рентгенография. Стоит сказать, что, как не бывает одинаковых людей, так и не бывает одинаковых ключиц. Чаще всего причиной ложного диагноза индивидуальные особенности акромиально-ключичного сустава.
Поэтому целесообразно выполнять рентгенограмму не одного плеча, а двух сразу – что позволит оценить нормальное строение противоположной ключицы.
В сомнительных случаях иногда выполняют функциональную рентгенографию – в руку берут груз, который оттягивает ее вниз и вывих становится более очевидным.
Лечение вывиха акромиального конца ключицы
Оптимальный способ лечения зависит от типа вывиха. Раньше в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение, то есть не оперировали. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель пациента заковывали в громоздкие и тяжелые устройства, которые вправляли и удерживали ключицу в нужном положении.
Сейчас консервативное лечение показано при неполных вывихах (подвывихах), т.е. при 1 или 2 типе вывиха по Роквуд. При этом достаточно легкой, эстетичной и удобной слинг-повязки, которую носят в течение 3-5 недель в зависимости от варианта повреждения капсулы акромиально-ключичного сустава. Далее выполняют контрольную рентгенографию и принимают решение о реабилитации – повязку снимают и приступают к физическим упражнениям.
В первые сутки после травмы прикладывают холод, который уменьшает отек и боль. Обездвиживание слинг-повязкой само по себе значительно снизит боль, но если она останется – не нужно терпеть, сообщите об этом врачу и он назначит обезболивающие препараты.
Впоследствии, по решению врача, слинг-повязка может быть заменена на тейп, который позволяет пользоваться рукой, но удерживает ключицу. Тейп-повязка должна накладываться только специалистом. При повреждениях I типа тейп-повязка может использоваться с самого начала.
Хирургическое лечение вывиха акромиального конца ключицы
Прежде чем рассказать об операциях, нужно поговорить о том, зачем вообще оперировать. Как мы уже отмечали, при 1 и 2 типе вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать (за редкими исключениями) можно сказать нечего – ключица и так на месте. Но при 3 типе вывиха, когда ключица полностью вышла вверх, необходимо рассматривать возможность операции. Конечно же, вы можете задать вопрос – что будет, если не оперировать? Боль в покое уйдет, гематома рассосется.
Но возможны следующие проблемы:
- Боль при физической нагрузке
- Снижение силы руки
Невправленная ключица будет все время выпирать вверх, что представляет собой не только косметическую проблему, но и может ограничивать движения, в частности может возникнуть:
- Ограничение отведения руки, т.е. руку часто нельзя поднять выше плеча.
Все эти проблемы могут привести к нарушению осанки.
Для кого-то все эти возможные последствия вообще не представляют никакой проблемы, так как бывают люди с крайне небольшими физическими запросами. В любом случае операция по вправлению ключицы не направлена на спасение жизни, поэтому рассматривать целесообразность хирургического лечения необходимо исходя из профессии, стиля жизни и запросов пациента.
В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3,4,5 и 6 типы вывихов) возможно только при оперативном лечении, в ходе которого ключицу вправляют и фиксируют ее.
Ряд последних научных исследований показал, что у спортсменов и людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, что позволяет получить наилучшие результаты.
В большинстве случаев операцию выполняют под наркозом.
В практике врачей достаточно большое количество вариантов операций, но остановимся только на самых малотравматичных и современных методах. Именно они и применяются в нашей клинике при оперативной помощи.
Методика MINAR® Mинимально Инвазивная Aкромиально-ключичная Реконструкция — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова.
Методика MINAR является наиболее ярким представителем целого направления операций, в которых используется один и тот же принцип: фиксатор располагают так, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. Раньше эту операцию выполняли с использованием лавсановых нитей (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. Например, возможна пространственная реконструкция с помощью якорных фиксаторов.
Данный метод сохраняет нормальную подвижности ключицы и обеспечивает высокий стабилизирующий эффект. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация руки косыночной повязкой в течении 3-х недель. Так же пациент получает физиотерапевтическое лечение, реабилитационные мероприятия.
Операции можно выполнять под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп).
Преимущества метода MINAR при оперативном лечении вывиха акромиального конца ключицы
- Снижены до минимума травматичность и время выполнения операции.
- Снижен риск повреждения во время операции жизненно важных структур.
- Минимальные послеоперационные инфекционные осложнения.
- Отсутствует необходимость удаления имплантата.
- Возможность начала ранней функциональной реабилитации, в следствии чего более раннее восстановление функции верхней конечности.
Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной
Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков.
- Во-первых, для данной операции требуется большой разрез (7-10 сантиметров).
- Во-вторых, при установке пластины, крючок заводят под акромиальный отросток, располагая рядом с вращательной манжеткой. В дальнейшем, при движении плечом, сухожилия травмируются о пластину, вызывая дискомфорт, болевые ощущения, ограничение движения. В результате это может привести к повреждению сухожилий вращательной манжетки (сухожилия надостной мышцы).
- В-третьих, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по внутреннему краю пластины.
В связи с этим пластину рекомендуется удалять через 4-6 месяцев. А это повторная операция.
Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)
Существуют и несколько десятков других операций. При застарелых и повторных вывихах выполняют другие операции (резекция акромиального конца ключицы, пластика связочного аппарата ключицы с помощью других связок и т.д.).
После операции руку обездвиживают косыночной повязкой или слинг-повязкой на некоторое время (при разных операциях и надежности фиксации это время варьирует), после чего начинают реабилитацию.
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом на консультации.
- Какое лечение (оперативное или консервативное) возможно при моем типе вывиха?
- Какое лечение целесообразно при моем уровне физических запросов (профессия, занятия спортом)?
- Какая операция предпочтительна в моем случае?
- Как долго после операции придется носить косыночную повязку?
- Возникнет ли необходимость удалять имплант и как скоро?
Записаться на консультативный прием к врачу травматологу-ортопеду нашей клиники можно по телефону: +7 (423) 240 2727.
Источник
Причины травмы
Деформация ключицы чаще всего наблюдается из-за падения на верхнюю конечность или же плечо. Кроме этого, причиной вывиха может стать и прямой удар в ключичную область, грудину или верхнюю часть тела. Значительно реже диагностируют вывих и подвывих ключицы вследствие резкого движения плечами. Такие травмирования могут носить бытовой характер, а также нередко наблюдаются у профессиональных спортсменов. Часто повреждениями страдают любители экстремального спорта и пациенты, которые ведут активный образ жизни. Кроме этого, вывих акромиально-ключичного сочленения может быть врожденным. Такие повреждения возникают во время сложных родов. В силу того, что скелет грудничка еще не сформирован, устраняют травмы довольно просто, при этом наложение гипса не требуется.
1 Что показывает рентген ключицы
Рентген ключицы используется для визуализации исключительно костной ткани, хотя косвенно можно заметить и различные патологии мягких тканей. Однако если нужно обследовать именно мягкие ткани, то применяется магнитно-резонансная томография (или, в крайнем случае, КТ).
Спортсменам (особенно занимающимся единоборствами) и людям с изнурительными физическими нагрузками рекомендуется проходить рентген ключицы и локтевого сустава на постоянной основе. Дело в том, что частая травматизация и перегрузка области ключицы может привести к ряд весьма серьезных заболеваний, которые лучше обнаружить на ранних стадиях.
Иногда переломы ключицы можно увидеть без рентгенодиагностики
Цифровая рентгенография ключицы позволяет достаточно хорошо визуализировать костную ткань и обследовать ее на предмет трещин, переломов и других повреждений. Кроме того, возможно увидеть костные остеофиты и другие новообразования, включая те, что происходят из мягких тканей.
Визуализация предположительно сломанной ключицы ставит все точки на «и» &mdash, рентген позволяет определить, сломана она или нет. Если произошла серьезная травма и нет возможности снять одежду (например, имеется рана) – процедуру можно проводить, не снимая с пациента одежды.
1.1 Когда назначают?
Рентгенографию ключицы можно делать как при наличии показаний, так и без них. Например, рентген предположительно здоровой ключицы полезен спортсменам для постоянного мониторинга за состоянием этой кости, особенно если они занимаются бросковыми единоборствами.
Сделать рентген ключицы нужно в следующих случаях (прямые показания):
- Хронические или острые боли в ключичной области, дискомфортные явления, парестезии (ощущения онемения).
- Компрессия или иные нарушения проходимости крови по кровеносным сосудам подключичной области, требующие выяснения причин.
- Ограниченность в подвижности ключицы, острые боли при попытках движения ею, боли при пальпации (прикосновениях, независимо от их силы).
- В рамках дифференциальной диагностики новообразований ключичной области, как мягких по консистенции, так и твердых (включая костные наросты).
- В рамках определения причин деформативных изменений ключичной области.
- Подозрение на травмирование (включая перелом, вывих, подвывих, трещины) ключицы.
- Для определения причин остеохондроза и других дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в шейно-грудной области.
- Подозрение на остеомиелит, костные кисты, фиброзную дисплазию или остеосклероз.
- Подозрение на периостит, оскольчатое повреждение, злокачественные новообразования из костной ткани, ложный сустав, врожденные аномалии и дефекты строения ключицы.
1.3 Противопоказания к проведению
Абсолютных противопоказаний к проведению рентгенографию ключицы не существует. Процедуру проводят даже тяжело больным пациентам с кахексией и другими видами истощения, если на это есть весомые показания.
Более того, нет никаких рамок по количеству диагностических процедур. То есть, если требуется – рентгенографию будут проводить ежедневно или даже несколько раз в стуки на протяжении длительного времени. Потенциальная польза таких мер в большинстве случаев превышает потенциальный вред.
Рентген ключицы с размерной меткой
Относительным противопоказанием является беременность на любом триместре из-за возможности ионизирующего излучения негативно влиять на плод. Однако, в таких случаях можно накрыть живот женщины свинцовым защитным фартуком.
Наличие верхней одежды на пациенте без возможности ее снять не является противопоказанием к процедуре. Ее все равно можно проводить, качество и детализация снимка от этого хотя и пострадает, но не существенно (рентген делают даже через гипс).
Прохождение пациентов предварительно серии рентгенографических или компьютерных визуализаций также не является противопоказанием к повторным процедурам. Для существенного вреда здоровью требуется несколько десятков процедур рентгенографии или компьютерной томографии в небольшой промежуток времени.
Наличие металлических имплантов в области ключицы не является противопоказанием к процедуре. Однако, они могут создать артефакты и блики на снимках. В таких случаях может потребоваться повтор процедуры визуализации.
Вывих акромиального конца ключицы.
Причины: падение на плечо, прямой удар.
При разрыве только акромиально-ключичной связки образуется неполный вывих, при одновременном разрыве и ключично-клювовидной связки вывих становится полным (рис. 1). Вывих считается свежим до 3 сут с момента травмы, несвежим — до 3 нед., застарелым — более 3 нед.
Рис. 1. Вывихи ключицы: а — неполный; б — полный вывих акромиального конца; в — вывих грудинного конца
Признаки. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения резко болезненна. Акромиальный конец ключицы выстоит над надплечьем, при надавливании на него определяется симптом «клавиши», наиболее ярко выраженный при повреждении III типа. Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограниченны. Диагноз подтверждается рентгенографически: снимки производят при положении больного стоя, одновременно с обеих сторон, в покое и с нагрузкой (4,5—7 кг). По возможности груз следует привязывать к запястьям пациента, что позволяет добиться максимального расслабления мышц верхней конечности, в отличие от ситуации, когда пациент удерживает груз самостоятельно.
При повреждении I типа на рентгенограмме выявляется незначительное смещение ключицы, при II — смещение акромиального конца ключицы распространяется до половины поперечника, и при III имеет место полное смещение ключицы.
Лечение. Повреждения I типа подлежат консервативному лечению: анальгетики, лед, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. После уменьшения болевого синдрома проводят раннее реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в плечевом суставе. При повреждениях II типа используют аналогичное лечение, за исключением случаев с выраженной нестабильностью. Если акромиальный конец ключицы смещен более чем на половину его толщины, то целесообразно выполнение его репозиции под местной анестезией с последующей иммобилизацией повязкой Вайнштейна, дополненной «лямкой-пелотом», в течение 3—4 нед., отводящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича, с последующей активной реабилитацией (рис. 2). Подъем тяжестей и занятия контактными видами спорта разрешают не ранее чем через 6-8 нед.
Рис. 2. Шины для лечения вывиха акромиального конца ключицы: а — Бабича; б — Кузьминского; в — гипсовая повязка для лечения вывиха грудинного конца по Бабичу; г — «повязка-портупея»
При повреждениях III типа как консервативные, так и хирургические методы лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов. Показанием к оперативному вмешательству являются повреждения III типа у молодых людей, работников физического труда или спортсменов. Улиц пожилого или среднего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочтительнее консервативное лечение. Зачастую послеоперационный рубец вызывает у пациента больше «косметических» жалоб, чем предшествующая деформация.
Для фиксации используют наружную спицевую вилку, стягивающую проволочную петлю с двумя спицами, стабилизацию ключицы к клювовидному отростку шурупом (рис. 3, а, б).
При застарелых повреждениях необходима пластика связок (рис. 3, в).
Рис. 3. Фиксация ключично-акромиального и грудиноключичного сочленений: а — фиксация акромиально-ключичного сочленения спицевыми вилками (при свежих разрывах); б — фиксация ключицы винтом к клювовидному отростку с восстановлением целостности ключично-акромиальных и ключично-клювовидных связок; в — фиксация грудиноключичного сочленения лавсановой лентой
После внутренней фиксации конечность фиксируют поддерживающей повязкой на 3—4 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного сокращения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед. проводят реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии. Движения, превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения, требующие усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через 6-8 нед. после операции.
Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.
2 Как делают рентген ключицы
Методика проведения процедуры зависит от того, какую именно болезнь ищут. При этом методология проведения рентгенографии одинакова и в случае обнаружения болезней у детей, и в случае с диагностикой взрослых пациентов.
Если предполагается наличие перелома, то процедуру проводят в прямой передней проекции. Пациента кладут спиной на кушетку и просят вытянуть распрямленные руки вдоль туловища. В этом положении пациента на снимке отчетливо будет видно состояние тела ключицы, плечевого отростка, акромиально-ключичного сустава и грудинных/плечевых концов.
Плановая диагностика проводится в прямой задней проекции. Пациента кладут на живот и просят вытянуть руки вдоль туловища с поворотом головы в сторону, которая противоположная исследуемой части туловища. В таком положении пациента ключица хорошо визуализируется на всем своем протяжении.
Рентгенография ключицы
Проблема только в том, что плановая диагностическая методика не может быть применена при переломах. Причина проста: такое положение тела больного может привести к расхождению костных отломков, что чревато тяжелыми последствиями.
Диагностика направления смещения костных фрагментов проводится в аксиальной проекции. В этом случае пациента кладут на спину и просят повернуть голову в ту сторону, которая противоположна исследуемой половине туловища.
Аппарат устанавливают под прямым углом к поверхности стола, таким образом, чтобы он был параллельно предплечью. При такой методике исследования хорошо визуализируется ключица и прекрасно просматривается ее S-образный изгиб. Проблема только в том, что очень плохо видно структура костной ткани.
2.1 Где делается и сколько стоит?
Рентгенодиагностику ключицы можно пройти в нескольких медицинских учреждениях, как государственных, так и частных. Как правило, стоимость такой диагностики в государственных медицинских учреждениях на порядок ниже, чем в частных.
Список мест прохождения диагностики:
- государственные поликлиники и стационары: при наличии направления от врача процедура может быть пройдена бесплатно, также бесплатно ее проводят больным, лежащим в травматологических и неврологических отделениях,
- частные медицинские клиники: аппаратура имеется далеко не во всех частных клиниках, поэтому нужно искать крупный медицинский центр, желательно ориентированный именно на диагностику, а не на лечение больных,
- реабилитационные центры, оздоровительные центры: здесь процедуру пройти тяжелее всего, так как обычно без направления ее не проводят.
Стоимость рентгена ключицы в государственных медицинских учреждениях редко превышает 300 рублей, а обычно делается бесплатно (с направлением). Стоимость в частных медицинских центрах составляет 400-800 рублей (в зависимости от региона проживания). Примерно такая же стоимость и в реабилитационных/оздоровительных центрах.
Диагностика вывиха грудинного конца ключицы
Если у человека есть подозрения на то, что произошел вывих акромиального конца ключицы, важно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. В некоторых ситуациях при несвоевременной терапии травмы требуется проведение операции
На приеме травматолог в первую очередь проводит опрос больного, во время которого узнает, как именно было получено повреждение и какие нежелательные симптомы вызывает травма
Затем врач приступает к осмотру и ощупыванию пораженной конечности, обращая внимание на отечность, возможное присутствие деформации, выпячивание кости и болевой синдром. Затем пациента отправляют на рентгенографию, которая позволяет уточнить направление смещения
Иногда требуется проведение магнитно-резонансной томографии, с помощью которой удается более детально увидеть характер травмирования и состояние сосудов.
Источник