Вычислить объем субдуральной гематомы
Изобретение относится к медицине, нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения объема оболочечного внутричерепного образования при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, диагностике ранних осложнений после краниотомии. Больным выполняют спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование. При этом на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками. Определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа. Измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны. Затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними. Объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2). Способ обеспечивает повышение точности расчета объема оболочечного внутричерепного образования за счет учета индивидуальных особенностей его формы. 3 ил., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения объема оболочечного внутричерепного образования при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, диагностике ранних осложнений после краниотомии.
Одним из наиболее важных этапов лучевой диагностики при оболочечном внутричерепном образовании различной этиологии является расчет его объема, определение которого влияет на выбор тактики лечения, прогноз заболевания, а определение этого показателя в динамике предоставляет возможность оценки адекватности лечебного воздействия на патологический процесс.
Известен способ определения объема оболочечного внутричерепного образования (патент РФ № 2338466, опубликован 20.11.2008 г.). Рассчитывают объем внутричерепного образования по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Объем определяют как произведение длины, ширины и высоты внутричерепного образования, деленное на 1,91. Недостатком этого способа является его неточность, т.к. форму всех внутричерепных образований принимают за эллипсоидную.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения объема оболочечного внутричерепного образования (Ericson K., Hakanson S. Computed tomography of epidural hematomas. Association with intracranial lesions and clinical correlation // Acta radiol. — 1981. — Vol.22, № 5. — P.513-519.), принятый за прототип. Выполняют компьютерную томографию, рассчитывают объем (V) внутричерепного образования по формуле V= /6×A×B×C, где А, В, С — основные диаметры внутричерепного образования. Недостаток прототипа: неточность из-за допущения, что все внутричерепные образования имеют приблизительно эллипсоидную форму. Однако это утверждение справедливо только для внутримозговых процессов. При конвекситальной локализации (эпидуральная или субдуральная гематома, внемозговая опухоль) образование, как правило, имеет вид двояковыпуклой или вогнуто-выпуклой (положительный мениск) линзы, расчет объема которых по формуле эллипсоида дает существенную погрешность.
Изобретение направлено на создание способа определения объема оболочечного внутричерепного образования, обеспечивающего повышение точности за счет учета индивидуальных особенностей формы образования.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения объема оболочечного внутричерепного образования путем проведения томографии головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование, особенность заключается в том, что на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками, определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа, измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны, затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними, объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Способ осуществляют следующим образом. Пострадавшим с черепно-мозговой травмой или больным с опухолью головного мозга выполняют спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой визуализируется оболочечное внутричерепное образование и его границы. На аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования и соединяют их прямой линией А (фиг.1). Измеряют расстояние А в см между точками. Определяют длину h1 в см наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа. Измеряют длину h1 в см наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны (фиг.2). Затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В в см между ними (фиг.3). Объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле:
V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Заявленный способ определения объема оболочечного внутричерепного образования разработан и прошел клинические испытания при лечении 83 больных с черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга, которым в результате обследования были достоверно установлены объемы оболочечных травматических гематом и конвекситальных опухолей головного мозга, подтвержденные на операции или аутопсии.
Приводим клинические примеры — выписки из историй болезни.
Пример 1. Больной К., 32 лет, ист. болезни 9143/2012, доставлен в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга скорой помощью через 28 мин после травмы, был сбит автомашиной. Со слов врача скорой помощи, на месте травмы отмечалась потеря сознания, рвота. В момент первичного осмотра в стационаре в сознании, несколько заторможен, обстоятельств травмы не помнит, пульс 94 удара в 1 мин, удовлетворительных свойств, ритмичный, АД ПО и 65 мм рт.ст., местно -ссадины, подапоневротическая гематома левой теменно-височной области. Зрачки правильной формы, одинакового размера, реакция на свет живая, содружественная. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского слева, оболочечные симптомы. Начато комплексное обследование пострадавшего, в процессе которого произошло нарушение сознания по типу сопора, появление анизокории, пульс 58 ударов в 1 минуту, АД 130 и 70 мм рт.ст. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлена субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе субдуральной гематомы, соединили их прямой линией А, расстояние А=9 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=3,4 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=-1,6 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе гематомы, соединили их прямой и измерили расстояние В=7 см. Рассчитали объем субдуральной гематомы: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×[3,43 +(-1,6)3]+3,14:8×9×7×[3,4+(-1,6)]=63 см3.
Учитывая большой объем гематомы, в экстренном порядке по жизненным показаниям сделана операция: декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы объемом около 50 мл в виде сгустков и жидкой крови. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Выписан под наблюдение невролога по месту жительства на 14 сутки после травмы в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, определение объема оболочечного внутричерепного образования — субдуральной гематомы — позволило выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.
Пример 2. Больная Я., 76 лет, ист. болезни 10658/2012, поступила в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга в плановом порядке с жалобами на головную боль. 1,5 месяца назад упала дома, была кратковременная потеря сознания, к врачу не обращалась. Сознание не нарушено, пульс 110 ударов 1 минуту, мерцательная аритмия, АД 160 и 95 мм рт.ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая. Глубокие рефлексы низкие, выше справа, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского справа. Оболочечных симптомов нет. Проведено комплексное обследование пострадавшей. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлена хроническая эпидуральная гематома в области правых лобной, теменной и височной долей. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе эпидуральной гематомы, соединили их прямой линией А, расстояние А=7 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=1 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=1,5 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе гематомы, соединили их прямой и измерили расстояние В=3 см. Рассчитали объем субдуральной гематомы: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×(13 +1,53)+3,14:8×7×3×(1+155)=23 см 3.
Учитывая небольшой объем эпидуральной гематомы и наличие тяжелой сопутствующей патологии, от оперативного лечения решено воздержаться. Получала лечение: дегидратационная терапия, ноотропные средства, сосудистые препараты. Выписана под наблюдение невролога.
Пример 3. Больной Г., 39 лет, ист.болезни 4269/2012, госпитализирован в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга в плановом порядке с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, судорожные подергивания в ней. Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 74 в 1 минуту, АД 130 и 80 мм рт.ст., гемипарез справа (4 балла), тонус мышц несколько выше справа, глубокие рефлексы выше справа. Больной себя считает около 3 лет, на протяжении последних 6 мес появилась слабость в руке, появления приступов судорог в правой руке без потери сознания. При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена опухоль — менингиома — в области левой височной доли. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе опухоли, соединили их прямой линией А, расстояние А=4,5 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=0,7 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=2,5 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе опухоли, соединили их прямой и измерили расстояние В=4 см. Рассчитали объем опухоли:
V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×[0,73 +2,5)3]+3,14:8×4×4,5×(0,7+2,5)=31 см 3.
В плановом порядке выполнена операция — костнопластическая трепанация в левой лобно-теменно-височной области, удаление опухоли левых лобной и височной долей. В ближайшем послеоперационном периоде состояние больного компенсированное, сознание ясное, регрессировал гемипарез. Гистологическое заключение и данные иммуногистохимии: менингиома. Выписан на амбулаторное лечение у невролога по месту жительства.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ определения объема оболочечного внутричерепного образования, включающий томографию головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование, отличающийся тем, что на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками, определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа, измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны, затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними, объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Источник
Определение
Субдуральная гематома – это cкопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочкой
Этиология
Результат травматического разрыва поверхностных конвекситальных вен или венозных синусов.
Рис.1
Рис.2
Общая характеристика
Морфология — серповидный уровень крови в субдуральном пространстве (головки стрелок рис.1,2). Острая субдуральная гематома — серповидная зона по конвекситальной поверхности полушария большого мозга (головки стрелок рис.3а и 3в), имеет высокую плотность по сравнению с веществом мозга (рис.3б), оказывающая выраженный масс-эффект в виде латеральной дислокации срединных структур (стрелки рис.3а и 3в) с вклинением поясной извилины под серп и развитием инициации ликвородинамических нарушений — асимметрии размеров боковых желудочков.
Рис.3
Cубдуральная гематома в поздней подострой фазе развития (т.е. в промежутке времени от 7 до 14 суток после ее возникновения)
На МРТ нагляднее представлена дислокация структур мозга объемным воздействием гематомы: смещение срединных структур (пунктирная стрелка рис.4а), а также деформация желудочковой системы — сдавление переднего и заднего рогов ипсилатерального бокового желудочка (стрелки рис.4а и 4в) и кроме того, сглаженность борозд под гематомой по сравнению с противоположной стороной (головки стрелок рис.4б и 4в).
Рис.4
Кровь в субдуральном пространстве распространяется не только по конвекситальной поверхности полушария (стрелка рис.5а и 5в), распространяется и по поверхности намета мозжечка (головки стрелок рис.5а, 5в), в области межполушарной щели ипсилатеральной стороны (пунктирная стрелка рис.5а и 5в), субдуральное пространство правого и левого полушария в норме не сообщаются. Кровь в субдуральном пространстве может распространяться по базальной поверхности полушарий (стрелки рис.5б). Субдуральная гематома в подострой стадии изоинтенсивна веществу мозга и дифференцируется благодаря масс-эффекту и латеральной дислокации срединных структур (пунктирная стрелка на рис.5а и 5в).
Рис.5
Рис.6
Кровь подострой гематомы в субдуральном пространстве может определяться по поверхности гемисферы мозжечка (головки стрелки рис.5а и 5в) в результате разрыва инфратенториальных поверхностных вен или травме синуса твердой мозговой оболочки. Острая гематома имеет гипоинтенсивный МР-сигнал по Т2*, где визуализируется распространение крови в межполушарной щели (стрелки рис.7б). Известно, что субдуральная гематома в 70% случаев сочетается с травматическим САК (на рис.7в гиперинтенсивный МР-сигнал по Flair от крови в бороздах). Субдуральные гематомы могут сочетаться с другими повреждениями, например, травматическим кровоизлиянием в ячейки височной кости (стрелка рис.7а), причиной которой мог стать перелом (уточнить его наличие может КТ с протоколом высокого разрешения), субдуральной гематомой в противоположной стороне (пунктирная стрелка рис.7а) и подапоневротической гематомой (стрелки рис.7в).
Рис.7
Двусторонняя субдуральная гематома
Субдуральная гематома может быть двусторонней. При одинаковых объемах крови справа и слева срединные структуры не смещаются (рис.9 и 8б), если объем одной из гематом привалирует над другой (рис.10 и 8а), то смещение срединных структур будет в сторону гематомы с меньшим объемом (пунктирная стрелка рис.10б). Чаще двусторонние гематомы являются хроническими. На КТ двусторонняя субдуральная гематома в подострой фазе развития плохо дифференцируется от вещества головного мозга, поскольку имеет одинаковую плотность (рис.8в).
Рис.8
Рис.9
Рис.10
Характеристика стадий субдуральной гематомы
Острейшая фаза (первые 24 часа)
Острая субдуральная гематома (рис.11а) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU вариабельно в прямой зависимости от количества белка и количества гемоглобина (т.е. ниже при гипопротеинемии и анемии, или выше при высоком гематокрите). МР-сигнал имеет зависимость от распада гемоглобина (оксигемоглобин в свежей излившейся крови — не магнитный) и содержания жидкости — гиперинтенсивный МР-сигнал по Т2 (головки стрелок рис.11б), изоинтенсивный к мозгу или гипоинтенсивный к ликвору по Т1 (головки стрелок рис.11в). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография.
Рис.11
Острая фаза (с конца 1 суток до 3 дня)
Острая субдуральная гематома (головки стрелок рис.12а, 13 и 14) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU. МР-сигнал изменяется (оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин — магнитный), становится гипоинтенсивный по Т2 (головки стрелок рис.12в, 13б и 14б) и Т2* (головки стрелок рис.13в) и гипоинтенсивный по Т1 (головки стрелок рис.13б, 14б). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография. Сопустствующее изменение — скопление цереброспинального ликвора в междолевой щели слева от серпа мозга (стрелки рис.13) — субдуральная межполушарная гигрома.
Рис.12
Рис.13
Рис.14
Подострая фаза (с 3 дня по 14 сутки)
Подострая субдуральная гематома на КТ имеет плотность изоденсную мозгу и слабо дифференцируется (головки стрелок рис.15а).
На МРТ подострая фаза развития субдуральной гематомы (перехода диоксигемоглобина в метгемоглобин) условно разделена на 2 части: раннюю (3-7 день) и позднюю (7-14 день) подострую фазы. Ранняя подострая фаза (рис.15б и 15в) характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и гиперинтенсивным на Т1 по периферии (стрелки на рис.15б и 15в) В центре сохраняется гипоинтенсивный Т1 — окисление гемоглобина от периферии к центру (головки стрелок рис.16а). В позднюю подострую стадию (рис.16б и 16в) гематома относительно однородна и гиперинтенсивна по Т1 и Т2 (за счет гемолиза эритроцита, содержащего метгемоглобин и его выход с образованием внеклеточного метгемоглобина).
Рис.15
Рис.16
Хроническая фаза (более 2х недель)
Хроническая субдуральная гематома (головки стрелок рис.17 и 18) имеет низкую (ликворную) плотность 10-13 HU за счет гемолиза эритроцитов и распада белка. МР-сигнал гиперинтенсивный по Т1 и Т2 в связи с внеклеточным метгемоглобином (головки стрелок рис.17б и 17в), а по краю паутинной и твердой мозговой оболочки (в том числе на серпе и фальксе) определяется кайма низкого МР-сигнала, что лучше визуализируется на градиентном эхо Т2* — отложение деривата гемоглобина — гемосидерина (стрелки рис.18в). Сопустствующее изменение — внутримозговая гематома в правой лобной доле той же стадии эволюции, что и субдуральная гематома (пунктирная стрелка рис.17б, 18б и 17в).
Рис.17
Рис.18
Субдуральная гематома, существующая более 1 месяца гиперинтенсивна по Т2 и Flair, гипоинтенсивны по Т1 (рис.19).
Рис.19
Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома имеет свои признаки, отличные от эволюционных изменений острой гематомы. Хроническая субдуральная гематома, имеет неоднородную структуру (головки стрелок рис.20а) и плотность (рис.20в) на КТ, что связано с большим количеством волокон фибрина, формирующего мембраны и перегородки, разделяющие гематому на отсеки, в которые в разные сроки рецидивирует кровоизлияние и соответственно имеет разную степень содержания белка и гемоглобина. Хроническая субдуральная гематома приводит к увеличению интракраниального объема и сопровождается масс-эффектом, смещая срединные структуры (пунктирная стрелка рис.20б).
Рис.20
На МРТ хроническая субдуральная гематома визуализируется лучше за счет более четкой тканевой контрастности и так же имеет неоднородную интенсивность сигнала, которая связана с различными фазами распада гемоглобина в каждом из отсеков гематомы (рис.21). В хронической двусторонней субдуральной гематоме определяется разная интенсивность МР-сигнала от гематом справа и слева в соответствии с разным возрастом возникновения повторных геморрагий (рис.21).
Рис.21
По одной только ИП Т1 (рис.21а) не возможно определить с какой стороны кровотечение старше, но с учетом Т2, а еще лучше GRE (Т2*) можно уверенно утверждать, что справа гематома содержит более свежее повторное кровоизлияние, а слева более позднее. Указанные субдуральные гематомы существуют более 2х недель и содержат кровь повторяющихся кровоизлияний, что отражено в скоплении гемосидерина в паутинной оболочке (головки стрелок рис.22а).
Рис.22
Более свежая кровь, содержащая цельные эритроциты, по сравнению с предшествующим кровоизлиянием, в котором произошел гемолиз. Соответственно свежая кровь обладает более высокой удельной массой и образует феномен седиментации в виде горизонтального уровня, визуализируемого на Т2 и Т2* (стрелки рис.23).
Рис.23
Сравнительная характеристика и динамика эволюции субдуральной гематомы
Рис.24
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится дифференцировать эпидуральную и субдуральную гематому. Эпидуральная гематома имеет вид линзовидной структуры, ограничивается черепными швами, сильно дислоцирует структуры к которым примыкает, в большинстве случаев сочетается с переломов черепа, а субдуральная гематома распространяется по всей поверхности полушария мозга, менее выражен масс-эффект и чаще встречается, обычно не связана с переломом костей черепа.
Рис.25 Субдуральная гигрома по конвексу правого полушария большого мозга (рис.25а). Субдуральная хроническая гематома, симулирующая эпидуральную гематому (рис.25б). Двусторонняя хроническая субдуральная гематома, симулирует эпидуральную гематому.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы проводят хирургически. Оперативное лечение заключается в наложении фрезевого отверстия (дуговая пунктирная стрелка рис.26.а и рис.27б) над гематомой, рассекается твердая мозговая оболочка и гематома аспирируется. По конвексу левого полушария большого мозга определяются следы гематомы (стрелки рис.26а), смещение срединных структур уменьщилось, (пунктирная стрелка), извилины и борозды дифференцируются. Интракраниальный объем уменьшился — вклинение не угрожает.
Рис.26
Рис.27
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Источник