Врожденная гематома на спине

(с момента рождения до 12 месяцев)

Какие процессы происходят в организме ребенка? Гематома – это скопление кровяных сосудов в тканях под кожей. Она может иметь правильную или неправильную форму, красный, синий или темно-фиолетовый цвет. Гематомы могут быть небольших размеров (с резинку от карандаша) и достаточно обширными (размером с большую монету). Некоторые гематомы называют «клубничными», . так как они имеют форму, напоминающую различные ягоды. Почти у 10% детей в возрасте до года появляются такие гематомы.

Существует три типа гематом: простые, имеющие ярко-красный оттенок, каверзные, проникающие глубже под кожу и имеющие фиолетовый или синий оттенок, и смешанные, которые характеризуются признаками первых двух видов.

Некоторые гематомы уже имеются на теле новорожденного, некоторые появляются в течение первых месяцев его жизни. Первоначально все три типа гематом могут иметь одинаковый цвет: белый, сине-серый или розовый. Через несколько недель клубничные гематомы приобретают красный цвет, в то время как глубокие каверзные становятся синими. Кровяные сосуды гематомы растут быстрее, чем обычные, поэтому в первые годы жизни ребенка создастся впечатление, что гематома увеличивается в размерах.

Гематома у новорожденных перестает увеличиваться в размерах обычно к первому году жизни ребенка, иногда ко второму. Первым признаком остановки роста клубничной гематомы является появление вокруг красного пятна белой «окантовки». Затем на ней начнут появляться пятна белого цвета. Это свидетельствует о том, что она начинает рассасываться. В течение следующих лет гематома начнет приобретать розово-серый цвет. После этого она начнет блекнуть. 50% гематом становятся невидимыми к 5 годам, 75% – к 7 годам, а к 9 годам исчезает около 90% гематом. Иногда единственными следами бывшей гематомы являются розовый оттенок кожи и незначительная припухлость, если гематома выступала над кожным покровом. Обычно от гематом не остается никаких следов.

Что вы можете предпринять?

Вам не стоит предпринимать каких-либо действий в связи с появлением гематомы. Если она начнет кровоточить, приложите к ней влажную тряпочку или марлю и плотно прижмите. Если гематома не прекращает кровоточить в течение пяти- десяти минут, обращайтесь за помощью к врачу.

Когда следует обращаться к врачу?

После того как вы обнаружили, что у новорожденного появилась гематома, вам следует показать его врачу. Это не обязательно делать в срочном порядке, поэтому вы можете подождать до очередного визита к врачу.

Вызывайте врача, если гематома интенсивно кровоточит. Если она быстро перестает кровоточить, то вы можете не обращаться к врачу. Если гемантома продолжает кровоточить дольше 10 минут (даже несильно) или кровоточит периодически, потому что находится в таком месте, что ребенок ее периодически повреждает, вам следует обратиться к врачу.

Если гемантома оказывает влияние на соседние органы (об этом подробно рассказывается в следующих разделах), то врач должен постоянно вести за ней наблюдение.

Какие анализы и обследования необходимо сделать и что означают полученные результаты?

Гак как гематомы состоят из кровеносных сосудов, по которым движется кровь, то органы, располагающиеся под ними, могут также вместе с гематомами увеличиваться в размерах. Если у ребенка появляется гематома глубокая или смешанного типа, то для того, чтобы убедиться, что внутренние органы ребенка не затронуты, проводится ультразвуковое обследование. При наличии большой гематомы у новорожденного сдастся общий анализ крови.

Какое требуется лечение?

В случае, если гематомы сильно кровоточат, возникает необходимость применения лекарств либо их удаления. Это также касается гематом, которые быстро увеличиваются в размерах (особенно располагающихся на лице ребенка).

Существует два метода лечения: медикаментозный и хирургический. В первом случае назначают стероиды, которые приостанавливают рост сосудов, из которых состоит гематома. Стероиды принимают в течение нескольких недель и даже месяцев. Они могут оказывать побочное воздействие на организм ребенка: у него может меняться аппетит, настроение, незначительное снижение скорости роста, появление припухлостей (особенно на лице), возникновение стоматита и невозможность проведения прививок во время приема лекарств. Все побочные эффекты проходят вместе с прекращением приема лекарств.

Другим видом лечения гематом является хирургическое вмешательство. Оно производится при помощи лазера или скальпеля. Лазер может разрушать растущие сосуды, из которых состоит гематома. Это приводит к прекращению ее роста. При использовании скальпеля гематому можно вырезать целиком.

Применение того или иного метода лечения зависит непосредственно от размера, формы, расположения и типа гематомы. Для того чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения, вам необходимо посоветоваться с дерматологом  или хирургом.

Какие могут возникнуть осложнения? Иногда гематома растет настолько быстро, что на окружающей ее коже может появиться изъязвление. Изъязвления обычно начинают кровоточить, и в них может попасть инфекция. В зависимости от места расположения гематома также может оказывать воздействие на различные функции организма, например дыхательную (если она располагается  на шее) или мочеиспускательную (при нахождении в области  паха). Гематома, занимающая определенное пространство в теле, может давить на органы, па месте которых она находится.

Наиболее опасным осложнением гематомы у новорожденных является синдром Казабаха-Мерритт. Этот синдром встречается достаточно редко. Он заключается в том, что при прохождении крови через сосуды гематомы в ней разрушаются тромбоциты.

После уменьшения количества тромбоцитов уменьшается показатель свертываемости крови. Это может привести к сильным внутренним кровотечениям. Обычно синдром Казабаха-Мерритт возникает только тогда, когда у ребенка бывают гематомы очень больших размеров.

статья «Острая эпидуральная спонтанная гематома поясничного отдела позвоночника» Е.К. Валеев, И.А. Шульман, С.В. Огурцов, И.Е. Валеев, Г.Г. Яфарова, А.А. Трофимова, Республиканская клиническая больница, Казань (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2012) [читать]

статья «Хроническая спонтанная поясничная эпидуральная гематома. Клиническое наблюдение» И.А. Борщенко, С.Л. Мигачев, А.В. Басков (журнал «Нейрохирургия» № 2, 201) [читать]

Клиническая картина СЭГ не является специфичной. Основные симптомы — парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью. Первыми симптомами часто являются нарушение чувства вибрации и позы — явный признак вовлечения в процесс задних столбов спинного мозга. При увеличении гематомы вследствие компрессии двигательных (пирамидных) трактов возникает параплегия. Появление боли и нарушения чувствительности (тактильной, температурной) отмечают позже описанных симптомов – соответственно более позднему вовлечению передне-боковых спино-таламических трактов. Выраженность и быстрота развития клинической картины зависит от размера и расположения гематомы и может проявляться развитием односторонней или двусторонней слабости конечностей, потерей чувствительности различной степени выраженности, парестезиями, изменениями сухожильных рефлексов, нарушением тонуса мочевого и анального сфинктеров. Анатомически позвоночный канал грудного отдела позвоночника меньше в диаметре по сравнению с шейным и поясничным, поэтому меньшая по объему гематома в этой области будет приводить к раннему развитию яркой клинической картины. При локализация СЭГ в передне-боковых отделах позвоночного канала (описано на поясничном уровне) клиническая картина проявляется острым радикулярным синдромом (например, при радикулопатии S1 в виде болей по задней поверхности левой ноги, отсутствия ахиллового рефлекса, гипестезии в S1 дерматоме и положительного симптома Лассега). При расположении эпидуральной гематомы ниже конуса конского хвоста чаще возникает хроническое течение патологии, что связывают с большей устойчивостью корешков конского хвоста к компрессии, чем самого спинного мозга.

Диагноз спонтанной спинальной эпидуральной гематомы обычно верифицируется с помощью МРТ или компьютерной томографии в сочетании с миелографией. Спинальная ангиография в настоящее время редко используется для таких ургентных случаев, как острая спинальная эпидуральная гематома. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является основным методом в диагностике СЭГ. Типичная МР-картина СЭГ заключается в визуализации экстрадурального объемного образования двояковыпуклой формы с четко определенными границами, сужающихся кверху и книзу. В первые 24 часа СЭГ равномерно изоинтенсивна на Т1 взвешенных изображениях, а на Т2 ВИ как правило гиперинтенсивна, но в некоторых случаях может иметь неоднородный сигнал. По истечению 48 часов, в подострой стадии, гематома, как правило, дает гетерогенный гиперинтенсивный сигнал как на Т1 ВИ, так и на Т2 ВИ. Усиление неоднородности сигнала происходит в результате образования дезокси-гемоглобина.

Лечебные мероприятия при спонтанной СЭГ заключаются в экстренном хирургическом вмешательстве — декомпрессивной ламинэктомии и опорожнении (хирургической эвакуации) гематомы. Обычно результат операции благоприятный, и он зависит от того, как быстро удалена гематома. Спонтанное разрешение острых СЭГ (самопроизвольное рассасывание) происходит редко. Показаниями к консервативному ведению таких больных являются: поздняя госпитализация больных с признаками неврологического регресса симптоматики, наблюдаемый регресс неврологической симптоматики, МРТ- или КТ-данные о регрессе гематомы.

СЭГ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СПИНАЛЬНОЙ ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Эпидуральная спинальная гематома — редкое осложнение спинальной или эпидуральной анестезии, которое может иметь катастрофические последствия для больного в виде необратимых неврологических нарушений, приводящих к инвалидизации пациента. Часто независимо от локализации по отношению к менингеальным оболочкам их объединяют термином «спинальная гематома», хотя истинно суб¬арахноидальные кровотечения фиксируются редко в связи с размытостью клинической картины в отличие от эпидуральных кровоизлияний, при которых кровотечение происходит в замкнутое пространство с последующим развитием неврологических осложнений. В зависимости от этиологии различают спонтанную и травматическую спинальную гематому. Клиническая симптоматика представлена болью в спине, сенсорными расстройствами, прогрессирующим моторным параличом, нарушениями дефекации и дизурией. Определяющими для диагноза являются данные КТ/МРТ, а единственным, что улучшает прогноз заболевания, — раннее хирургическое лечение. Следует отметить, что объем гематомы, приводящей к ишемии спинного мозга, вариабелен. Многие из описанных гематом меньше, чем обычные объемы крови, вводимые в эпидуральное пространство с целью пломбировки при лечении постпункционной головной боли. На сегодняшний день ни одна из предложенных моделей не объясняет клиническое течение полностью, что сильно влияет на прогнозирование как риска развития, так и клинического течения при развившейся спинальной гематоме.

Действительная частота неврологических дисфункций как результата геморрагических осложнений нейроаксиальных блокад неизвестна. Вероятно, часть таких осложнений, отнесенных на счет спинальной или эпидуральной анестезии, на самом деле имела другие причины, а выяснить, какая же именно часть, не представляется возможным. В наиболее обширном обзоре литературы Tryba M. (1993) описывает 13 случаев спинальных гематом из 850 000 эпидуральных анестезий и 7 случаев — среди 650 000 спинальных блоков. Основываясь на обобщенных данных, расчетная инцидентность спинальной гематомы составляет 1 : 150 000 эпидуральных и 1 : 220 000 спинальных анестезий. При этом с учетом широкого разброса 95% доверительного интервала настоящая частота представляется значительно ниже. Кроме того, анализ базировался на данных, полученных преимущественно из описания клинических случаев и исследований с непредставительной выборкой. Например, оценка риска двукратного за сутки введения низкомолекулярного гепарина проводилась на основании лечения 3 100 пациентов, а статистически необходимое количество пациентов для анализа инцидентности такого порядка (1 : 200 000) должно быть трехкратным (то есть не менее 600 000 пациентов). Еще одним фактором, не позволяющим считать расчетную частоту спинальных гематом точной, является неоднородность этой патологии в разных группах. Moen V. (2004) в своем исследовании анализирует тяжелые неврологические осложнения после нейроаксиальных блокад в Швеции. Общее количество зарегистрированных нейроаксиальных блокад в 1990 — 1999 гг. составило 1 260 000 спинномозговых и 450 000 эпидуральных анестезий. При этом было описано 127 неврологических осложнений (104 — документировано), из которых спинальных гематом было 33. Таким образом, инцидентность в целом составляла 1 : 710 000 нейроаксиальных анестезий. Однако при анализе субпопуляций были выявлены значительные различия: большая часть случаев была отмечена у женщин пожилого возраста, также значительно выше был риск при эпидуральной анестезии по сравнению со спинальной.

В отчетах FDA с мая 1993 по октябрь 1998 гг. упоминается о 43 пациентах в США, у которых отмечались тяжелые осложнения после нейроаксиальной блокады: спинальная, эпидуральная гематома или кровотечение. В связи с этим было выполнено 28 ургентных декомпрессионных ламинэктомий. Несмотря на это, 16 пациентов были выписаны с параплегией. 78 % пациентов были женского пола, их средний возраст составил 75 лет, у 26 из них производилась хотя бы одна попытка установки эпидурального катетера, у 6 было отмечено кровотечение или гематома после удаления катетера. 3 пациента имели патологию позвоночника. Первая доза (30 мг эноксапарина) была введена перед, во время или сразу после окончания операции у 4 пациентов, на протяжении 12 ч — у 12, у 2 пациентов доза низкомолекулярного гепарина превышала рекомендуемую. Развитие клинических симптомов отмечали в среднем на 2–3-й день после начала терапии эноксапарином. 16 пациентов получали сопутствующее лечение препаратами риска (гепарин, варфарин, кеторолак) или НПВП. Факторами, предрасполагающими к развитию спинальной гематомы, в этом отчете называются превышение рекомендуемой профилактической дозы, назначение низкомолекулярных гепаринов хирургическим пациентам до обеспечения надежного гемостаза, катетеризация эпидурального пространства, сопутствующее лечение препаратами, влияющими на гемостаз, наличие аномалий позвоночника, пожилой возраст и женский пол.

В рекомендациях Американской ассоциации региональной медицины (ASRA) (Horlocker T. et al., 2003) на основании описанных случаев спинальных гематом выделяли следующие независимые факторы риска развития этого осложнения после нейроаксиальной блокады: женский пол, пожилой возраст, травматичная манипуляция, эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника, катетеризация эпидурального пространства, периоперационное назначение низкомолекулярных гепаринов [НМГ] (сразу перед операцией, сразу после нее), раннее послеоперационное назначение НМГ, сопутствующая терапия антиагрегантами или антикоагулянтами, назначение НМГ дважды в день.

Rosencher в 2008 г. в лекции на «Евроанестезии — 2008» отметила, что общая инцидентность спинальной гематомы незначима. Инцидентность должна быть распределена по ревалентным группам: пол и возраст (очень низкая частота в молодой популяции (акушерство), но очень высокая в популяции пожилых женщин), вид анестезии (значимо более высокий риск при использовании эпидурального катетера по сравнению с одномоментной эпидуральной или спинальной анестезией), по возможности следует учитывать влияние других ассоциированных факторов.

Таким образом, базируясь на имеющихся на сегодняшний день данных о возникновении спинальных гематом, большинство исследователей указывают на следующие независимые факторы риска: возраст 75 лет и старше, женский пол, сопутствующая терапия препаратами, влияющими на систему гемостаза (гепарин, варфарин, кеторолак или другие НПВП, декстраны), патология позвоночника, травматичная пункция или множественные пункции; эпидуральная анестезия с катетеризацией имеет больший риск по сравнению с одномоментной эпидуральной анестезией, которая, в свою очередь, имеет большие риски, нежели спинномозговая анестезия. При этом точно оценить все риски остается чрезвычайно сложной задачей, что и является причиной некоторых различий в рекомендациях разных стран по проведению нейроаксиальной анестезии на фоне терапии антикоагулянтами. Хотя, учитывая соотношение инцидентности спинальной гематомы и количества пациентов, которые были включены в различные исследования, любые заключения, основанные на результатах этих исследований, могут рассматриваться только как доказательства уровня «мнение эксперта».

источник: статья «Нейроаксиальная анестезия у пациентов, нуждающихся в профилактике тромботических осложнений с использованием антикоагулянтов» Кучин Ю.Л., Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев (журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009) [читать]