Вправление вывихов под наркозом
Тазобедренный сустав является в человеческом теле самым крупным, крепким и защищенным. Он должен выдерживать большие нагрузки, поэтому укреплен четырьмя прочными связками и множеством сильных мышц. Но такая травма, как вывих бедра, встречается нередко у взрослых и у детей. Правда, для того, чтобы головка бедренной кости вышла из вертлужной впадины, необходимо приложение очень большой силы. Вследствие этого такая травма часто сопровождается разрывом связок. Поэтому вывих бедра относится к самым тяжелым повреждениям, которые очень долго лечатся.
Особенности вывиха бедра
Вывих – это смещение костей, которое приводит к деформации сустава. Чаще всего он случается от непрямого воздействия на кость. Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Она входит во впадину не полностью, а удерживается с помощью хрящевой ткани и прочной капсулы. Окружен сустав связками и мышцами, которые обеспечивают движение и его защиту.
Все костные структуры в области таза очень прочные и толстые. Единственное хрупкое место – ниже головки кости, где она сужается, образуя шейку. Сама бедренная кость выдерживает большие нагрузки, а вот перелом шейки бедра случается часто, особенно у людей в возрасте. Сам сустав защищен крепкими связками и очень сильными мышцами.
Поэтому вывих бедра бывает только в случае высокоскоростного или очень значительного приложения силы. Из-за этого головка бедренной кости выскакивает из вертлужной впадины, разрывая капсулу сустава, связки и мышцы. Чаще всего это непрямое воздействие на бедренную кость, которая выступает как рычаг. В зависимости от того, как было расположено бедро перед травмой, она может сдвинуться вперед или назад.
Чаще всего случается задний вывих бедра. Это происходит при резком сгибании приведенной ноги или при ее вращении внутрь, что случается чаще всего при авариях. В этом случае головка кости разрывает заднюю часть капсулы сустава. При падении с высоты на отведенную в сторону ногу или при занятии экстремальными видами спорта кость сдвигается вперед и вниз, образуя передний вывих. Самой сложной травмой является центральный вывих, когда дополнительно происходит раздробление вертлужной впадины и бедренная кость входит глубоко в область таза.
Причины травмы тазобедренного сустава могут быть такие:
- аварии, дорожно-транспортные происшествия;
- падение на прямую или согнутую в колене ногу с высоты;
- занятие экстремальными видами спорта;
- подскальзывание на льду с падением на вывернутую ногу.
Причем именно вывих в этих случаях происходит у физически крепких людей среднего возраста. Потому что у пожилых людей такая травма часто приводит к перелому шейки бедра, так как кости у них становятся более хрупкими.
Вывих бедра может быть врожденным, и чем раньше он обнаружен, тем легче вылечить патологию
Врожденный вывих
Такая патология часто встречается у детей при рождении. Если во время внутриутробного развития нарушается процесс формирования костных структур, развивается патологический вывих бедра. Он чаще всего бывает у девочек и затрагивает один или оба сустава. Больше всего случаев врожденного вывиха левого сустава. Часто он сопровождается еще и подвывихом правого сустава.
Патология может развиться из-за заболеваний или травм беременной женщины, неправильного питания, воздействия на плод вредных факторов. В результате происходит неправильное развитие головки бедренной кости или вертлужной впадины. Такую патологию у новорожденного еще называют дисплазией или недоразвитием суставов.
Чаще всего это заболевание обнаруживают вскоре после рождения. Опытный врач сразу заметит асимметрию кожных складок на ножках и неправильное отведение бедер. Из-за недоразвития сустава головка бедренной кости не может удерживаться в правильном положении. Такое состояние легко исправляется у ребенка до полугода с помощью широкого пеленания или специальных ортопедических приспособлений. Это может быть шина Волкова, стремена Павлика или функциональное гипсование. Но иногда этого бывает недостаточно.
Особенности деформации сустава зависят от типа вывиха
При отсутствии результата от консервативного лечения, а также в том случае, если двусторонний вывих не был обнаружен вовремя, применяется операция. После двух лет исправить патологию возможно только с помощью хирургического вмешательства. Если этого не сделать, у ребенка развивается сколиоз, нарушение походки, снижение подвижности сустава или неоартроз.
Симптомы травмы
Для этой травмы характерны такие же основные признаки, как для остальных вывихов. Прежде всего пациент жалуется на сильную боль в области сустава. Из-за нее любое движение осуществить невозможно. Часто пациент не может даже сидеть. Внешне заметно вынужденное положение конечности и деформация сустава. Может также наблюдаться укорочение ноги. Область бедренного сустава, паха и ягодиц сильно опухает.
Особенности деформации сустава зависят от вида вывиха. При смещении кости вперед нога согнута и отведена в сторону, колено развернуто кнаружи. Область ягодиц становится плоской. При заднем вывихе конечность повернута коленом внутрь и тоже согнута.
Симптомы вывиха бедра могут быть менее выраженными, если травма произошла не в день обращения к врачу, а раньше. Боль постепенно стихает, укорочение конечности сглаживается за счет смещения таза. При этом возрастает риск развития осложнений. Травматический вывих бедра может привести к таким последствиям:
- ущемлению седалищного нерва;
- сдавлению или разрыву бедренной артерии;
- разрыву связок или мышц.
Первая помощь и диагностика при вывихе бедра
При подозрении на такую травму нужно как можно скорее доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Не рекомендуется самостоятельно вправлять вывих бедра или двигать поврежденную конечность. В области таза расположено много важных нервов и сосудов, поэтому при смещении кости они могут быть повреждены. Неправильное вправление вывиха может привести к поражению хрящевой ткани и некрозу кости, что сильно увеличивает срок реабилитации больного. Кроме того, внешне симптомы вывиха легко спутать с переломом шейки бедра или таза.
Вправить вывих бедра очень сложно, поэтому этот процесс производится только в медицинском учреждении под общим наркозом
Пострадавшего нужно уложить на твердую поверхность и зафиксировать конечность. Ее можно прибинтовать к здоровой ноге или самодельной шине, но только в том положении, которое принял пострадавший после травмы. На область сустава можно приложить холодный компресс, а при сильных болях использовать болеутоляющее.
Все дальнейшие действия производятся в медицинском учреждении. После осмотра и пальпации области сустава врач ставит диагноз. Для его подтверждения, а также для исключения сопутствующих повреждений костей необходимо провести рентгенологическое или ультразвуковое исследование. Иногда дополнительно назначают МРТ. Это нужно при подозрении на повреждение мягких тканей и сосудов.
Особенности лечения вывиха бедра
Врожденную патологию у детей можно лечить консервативными способами. Широкое пеленание или специальные шины способны полностью восстановить функции суставов. У взрослых лечение вывиха бедра более сложное и длительное, оно происходит в несколько этапов.
- После доставки пострадавшего в медицинское учреждение и диагностики производится вправление сустава. Особенность этой процедуры в том, что тазобедренный сустав окружают очень сильные мышцы, которые из-за травмы напряжены. Поэтому вправление можно сделать только под наркозом с применением миорелаксантов.
- Вторым этапом лечения является скелетное вытяжение. Оно длится не менее 3-4 недель и нужно для того, чтобы зафиксировать кости в правильном положении. Постельный режим в это время необходим.
- При осложненном вывихе с повреждением целостности костей для их фиксации используют гипс. Часто в этом случае требуется операция для ушивания поврежденных связок и мышц.
- После восстановления целостности сустава больному разрешено двигаться, но только с помощью костылей. А если вывих был двухсторонний, то этот этап наступает позднее.
- Очень важна правильная реабилитация после такой травмы. Только специальная гимнастика и физиопроцедуры помогут быстрее вернуть суставу подвижность.
После вправления вывиха бедра лечение чаще всего проводят консервативными методами
Реабилитация после вывиха бедра
При легкой травме, когда бедро было вправлено без операции, постельный режим продолжается 2-4 недели. Уже в это время назначаются специальные упражнения для восстановления функций конечности, массаж и физиотерапия. Реабилитационные процедуры должны проводиться только в комплексе, только тогда сустав восстановится. Окончательное возвращение пациента к нормальной жизни происходит не раньше, чем через 3 месяца.
- Начинается процесс реабилитации с легкого массажа. Он призван восстановить кровообращение в суставе. Через несколько дней массаж становится более интенсивным, включает уже не только поглаживания, но и разминание.
- После стихания болей пациенту назначаются сеансы ЛФК. На начальных этапах лечения упражнения делаются в постели. Они нужны, чтобы предотвратить атрофию мышц и восстановить кровоток. Постепенно движения становятся более сложными: не только сгибание и разгибание, но также отведение конечности и вращение в суставе. После того как больному разрешено ходить без костылей, постепенно включаются занятия на тренажерах, плавание, ходьба и бег.
- Дополнительно для более эффективного лечения назначают магнитотерапию, УВЧ, тепловые процедуры. Они снимают отек и болевые ощущения. Физиопроцедуры значительно уменьшают сроки реабилитации, так как ускоряют восстановление тканей, улучшают кровообращение, возвращают подвижность мышц.
Для нормального восстановления функций сустава необходим курс массажа и ЛФК
Осложнения после травмы
При несвоевременном или неправильном лечении этой патологии могут развиться серьезные осложнения. Это бывает, если пострадавший не сразу обратился к врачу или не выполнял всех его предписаний.
Из-за длительного неправильного положения бедренной кости появляются такие последствия:
- чаще всего развивается артроз – разрушение хрящевой ткани в области сустава;
- при неправильном или несвоевременном вправлении развивается некроз головки кости;
- вследствие вывиха могут быть также повреждения нервов и сосудов, анкилоз сустава или развитие артрита.
Вывих бедра – довольно серьезная травма. Только при своевременном обращении к врачу, при выполнении всех его рекомендаций возможно полностью восстановить функции состава.
Источник
Такие травмы, как вывихи, в медицине классифицируются следующим образом:
- аномальное развитие суставов (врожденная патология),
- приобретенная в результате заболевания или жесткого контактного воздействия на сустав,
- свежая (не более 3 суток после получения травмы),
- застарелая (более 2 недель),
- открытая (вывих с нарушением целостности внешнего кожного покрова),
- закрытая (диагностированы только внутренние повреждения).
Наиболее часто вывихи случаются у пациентов, которые перенесли одно из аутоиммунных или эндокринных заболеваний, повлекшее за собой ослабление суставных связок, а также прочности капсулы. В этом случае даже незначительное натяжение мышц может привести к смещению концов сустава и его дестабилизации.
Травма также может возникнуть на фоне:
- полиомиелита,
- остеомиелита,
- артроза и некоторых других системных патологий.
Чаще всего в медицинской практике встречаются вывихи локтевого сустава, надколенника, плеча и нижней челюсти.
Причины
Острый травматический вывих редко встречается, как самостоятельная травма. Чаще всего он происходит вместе с переломом кости. К примеру, вывихи коленных чашечек могут случиться при сильном сокращении мышц.
- Причиной вывиха плеча может стать резкий выброс руки вперед.
- Вывих сустава бедра происходит при слишком резком повороте корпуса, а также приземлении с большой высоты на выпрямленные ноги.
- Смещение поверхности голеностопного сустава может случиться при сильном механическом воздействии на стопу, если она находится в неправильном положении, например, если пациент подвернул ногу.
- Локтевой сустав может быть вывихнут во время резкого рывка за руку или в результате падения на согнутую в локте руку.
- Вывих нижней челюсти нередко является последствием резкого открывания рта (при зевоте, крике), бокового удара в подбородок, паралича лицевых мышц.
- Акромиальный конец ключицы может сместиться во время падения на плечо, если рука в момент приземления была отведена в сторону.
Диагностика и симптоматика
Любой травматолог может определить вывих по ряду клинических признаков:
- отек в области поражения,
- синевато-красный оттенок кожи,
- пациент жалуется на сильную боль, которая возникает при каждом движении, которое затрагивает вывихнутый сустав.
Насколько повреждена суставная капсула и связки в результате вывиха, определить только лишь по внешним признакам бывает довольно сложно. Для уточнения степени поражения обязательно назначаются дополнительные диагностические исследования, такие как МРТ и рентгенограмма. На основании полученных результатов врач-травматолог разрабатывает схему последующего лечения.
Как проходит процедура: основные методики
Вправление вывиха, даже несложного и свежего, должно производиться врачом, самостоятельно пытаться справиться с этой проблемой небезопасно для пострадавшего.
Хирургическое вмешательство нельзя производить при наличии гнойной инфекции, заболеваниях сердца, воспалительном процессе в костной ткани, острых вирусных и бактериальных заболеваниях. Никаких других особых противопоказаний ни к одному из методов вправления вывихов не существует.
Лечение может быть произведено по одной из методик:
- Метод Джанелидзе,
- Метод Кохера,
- Метод Кефера.
Вывих бедра
Вправление нижних конечностей обычно проходит под общей анестезией. При вывихе бедра метод Джанелидзе заключается в следующем:
- Пострадавшего необходимо уложить на кушетку лицом вниз, таким образом, чтобы поврежденная конечность свисала вниз.
- В таком положении пациент должен провести не менее 20 минут.
- Ассистент травматолога, придавливая крестец рукой, фиксирует таз пострадавшего, а врач, становясь между ногой пациента и кушеткой, начинает сгибать пострадавшую конечность, немного отводя ее в сторону.
- Травматолог собственным коленом давит на подколенную ямку поврежденной ноги пациента, что приводит к вправлению сустава.
Задние вывихи бедра вправляются по методикам Кефера и Кохера.
Метод Кохера:
- Пациента располагают на полу на специальной подстилке, лицом вверх.
- Ассистент врача руками фиксирует тазовые кости пациента.
- Врач начинает вытягивать пострадавшую конечность вверх, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом.
Метод Кефера:
- Пациент лежит на полу, как и при предыдущем методе.
- Врач становится на колено, сгибая свою ногу под прямым углом, и подводит ее под колено пострадавшей конечности пациента.
- Врач давит на голень пациента, производя вращение с отведением вывихнутой ноги пациента.
Вывих плеча
Передние вывихи плеча вправляются по Кохеру. Задние и нижние — по методикам Джанелидзе.
Важно помнить, что эта методика по Кохеру строго противопоказана пожилым людям, поскольку их кости очень хрупкие.
Метод Кохера:
- Ассистент фиксирует обеими руками плечи пациента.
- Врач одной рукой берет плечо (над локтем), а второй — за предплечье.
- Рука пострадавшего сгибается в локте под прямым углом.
- Врач тянет вниз плечо пациента, не спеша, с силой прижимая.
- О вправлении вывиха сигнализирует характерный щелчок.
- Накладывается повязка Дезо.
Метод Джанелидзе:
- Пострадавший ложится на кушетку на бок таким образом, чтобы вывихнутая рука свисала, а лопатка упиралась о край кушетки.
- Ассистент поддерживает голову пациента.
- Пациент проводит в таком положении не менее 15 минут.
- Врач начинает сгибать вывихнутую конечность в локте.
- Врач одной рукой захватывает предплечье больного у запястья, а другую кладет на внешнюю поверхность его предплечья.
- Хирург резко давит на предплечье вниз у сгиба локтя.
- Другой рукой он производит кругообразные движения конечности пациента (внутрь и наружу).
Вывих стопы
При вывихе стопы пострадавший ложится на спину, ассистент врача помогает производить противотягу за голень больного. Врач тем временем одной рукой начинает тянуть вывихнутую конечность за пятку, а другой — за переднюю часть стопы. Вывих вправляется с помощью давления на выступающую среднюю часть стопы пациента. В течение 5 недель после травмы пациенту показано ношение гипсового сапожка.
Хирургическое вмешательство при вывихах
Операции, открывающие доступ к суставу, применяются для сложных вывихов, а также для застарелых случаев. Производится операция с помощью специального оборудования — артроскопа. Все операции такого типа являются только плановыми.
Источник
Тема была поднята постом morita. Есть, что дополнить.
Введение
Общее
Вывихи бывают первичные и привычные. Привычным вывих, как пишут, считается в случае повтора вывиха в течение 2 лет от предыдущего. Сложно. Суть в следующем. При любом вывихе рвется капсула сустава. Всегда. Капсула — это, в основном, связки, удерживающие сустав. Естественно, что когда суставные поверхности костей разлетаются в разные стороны, это означает, что связки не выдержали нагрузки. Исходя из этого, для того, чтобы вылечить пациента, необходимо не только вправить вывих, но и дать возможность срастись связкам, а на это нужно время. Как? С помощью иммобилизации поврежденного сустава. Что будет если не дать зажить капсуле? В ней образуется отверстие, в которое кость может выпасть снова. Таким образом и получается привычный вывих некой кости.
Сколько нужно времени для того, чтобы связки восстановились? В среднем, любой соединительнотканный рубец формируется 3 (три) недели. Где бы он ни был — сшитые сухожилия, восстановленные мышцы, разорванные связки. Но есть большое «но». Оно заключается в нагрузке на интересующий сустав, что заставляет давать бОльшие сроки иммобилизации. Отдельно, разговор о сроках пойдет в разделах о плечевом, тазобедренном и коленном суставах. Если речь идет о других суставах, а Вы не помните, сколько нужно дать срока, то исходите из, минимум, 3 недель. Не ошибетесь.
Беда привычных вывихов в том, что без операции от них избавиться нельзя!
Вправить первичный вывих без анестезии можно (далеко не всякий), но это очень трудно! Не пытайтесь вправлять вывих самостоятельно!!! Во-первых, это очень больно. Во-вторых (главное!), для вправления вывиха необходимо расслабление мышц, воздействующих на сустав, обязательно! Подавляющее большинство вывихов вправляется под местной анестезией, но часть из них без наркоза вправить невозможно! И это зависит не только от его локализации и опыта вправляющего, но и от состояния пациента, его болевого порога, переносимости анестетиков, времени, прошедшего от момента травмы и т.д. В-третьих, бывают переломовывихи, о которых без рентгенограмм Вы и не узнаете. В-четвертых, при вправлении можно сломать что-нибудь полезное.
Вывихи бывают свежие (до 3-х суток), несвежие (до 3-х недель) и застарелые. Подразделяются они так, потому что 3 дня имеется гематома в области вывиха (туда возможно эффективно ввести местный анестетик), до 3-х недель формируется рубец, поэтому есть шанс вправить консервативно (под наркозом). Дальше — рубец сформировался, и без операции, бывает, обойтись не удается.
Терминология
Если что-то вывихивается, то относительно чего-то. Нельзя вывихнуть сустав, можно получить вывих в нем. Ерунда, конечно, но даже в русском переводе МКБ-10 написано «вывих плечевого сустава». Правильно будет «вывих плеча», «вывих пальца», «вывих предплечья» и т.д., но это травматологическое цепляние к словам, не более…
Для пациентов
Очень часто слышишь: «Я думаю, что у меня не перелом, а просто вывих…» Некоторые вывихи хуже переломов. Есть много причин, по которым к ним стоит относиться уважительно. Очень многие сидят дома (про терпячку), ждут, когда «само пройдет». Вывихи сами не проходят, не вправляются «от времени». Подвывихи, бывает, да. Но Вы не сможете без рентгенограмм и доктора выяснить, как там оно, так или эдак. Вправлять и проще всего, и правильнее,- сразу, в первые сутки. Вправление вывихов — помощь срочная, поэтому неважно, что у Вас там со страховым полисом, регистрацией, вероисповеданием и гражданством. Любой вывих меняет конфигурацию сустава, поэтому, если был факт травмы, Вам очень больно, и Вы или Ваши близкие заметили, что конфигурация Вашего тела изменилась, то ждать нечего. Нужно идти в травмпункт, если можете ходить или вызывать «Скорую», если ходить не можете, Вам очень больно и пр. Не внимайте предложениям, типа: «Щас я тебе дерну, и станет зашибись!» Есть множество нюансов. Может и пронесет, а скорее всего — нет.
Для врачей
Дорогие коллеги! Если что-то не вправляется под местной анестезией, это совершенно не значит, что Вы что-то сделали не так! Это не означает, что Вы — плохой врач. Это значит только лишь то, что мышцы пациента сильнее Ваших рук. Кроме того, есть некоторые виды вывихов, которые вправляются единственным консервативным способом, и если Вы его не знаете, то сколько бы Вы усилий не приложили,- не вправится. Придется оперировать. Лично наблюдал врача с несколькодесятилетним опытом, который мучался с подобным вывихом. А мне повезло, я знал как это делается. И это не значит, что он — плохой врач. А я, возможно, не умею чего-то другого. Есть Каплан (здесь, например) [А.В.Каплан. Повреждения костей и суставов, 1979. 428 с.], он хоть и древний, но полезный. В этом деле со времен Гиппократа немногое изменилось (кроме анестезии, разумеется). В сети множество книг, вот ссылки есть, у dok_zlo много всего. Не стесняйтесь читать, это — нормально. Пациенты почему-то уверены, что мы все знаем, а мы знаем очень и очень немногое. Так и учимся всю жизнь.
Частное
Вывих плеча
Самый частый вывих в природе. 50-60% от всех вывихов [Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: В 4-х томах.-Спб.: Гиппократ, 2005.-Т.2.-С.54] (прим.- здесь и далее статистика из этого источника). У morita механизм описан очень точно,- падение на руку. Положение руки после этого называется «вынужденным». Любые движения вызывают боль. Пациент крутится всем телом вокруг своей многострадальной руки, пытаясь найти удобное положение. Транспортировать его нужно «как есть», пытаясь зафиксировать руку в том положении, в котором она оказалась.
Бывают вывихи передне-нижние (подавляющее большинство) и задние (редко, но метко), когда головка плеча оказывается кзади от суставной впадины лопатки (он еще называется горизонтальным). Есть и другие (по классификации А.В.Каплана), но единично. При вывихе плеча возможны осложнения от сдавления головкой плеча сосудисто-нервного пучка. Результатом может быть (а) травматический плексит (или брахиплексопатия), когда кисть немеет, движения в ней пропадают (от сдавления плечевого сплетения), данное осложнение может потребовать очень длительного (месяцами) лечения у невролога; и (б) сдавление подмышечной артерии (редко, к счастью), что, в крайнем случае (вообще почти казуистика), может привести к гангрене руки, если не вправить вывих быстро. Последнее может проявиться также онемением руки, но постепенно, а, главное,- отсутствием пульса в обычном месте (на лучевой артерии).
Способов вправления вывиха несколько, но вряд ли кто-либо из травматологов Вам ответит, по кому он вправляет. Скорее всего, скажет «по Моту», этот способ самый демократичный. Достаточно растянуть мышцы плечевого пояса, а дальше,- плечо само встанет на место. Главное — адекватное обезболивание. Под наркозом все встает на свои места достаточно быстро. Но не потому начинают с местной анестезии, что «наркоза жалко», а потому, что общее обезболивание требует многих условий, которые сильно затягивают время. А ждать очень и очень больно. Нельзя просто взять и ввести в наркоз. Нужно минимальное обследование, пустой желудок, некоторые организационные действия. Представьте себе снятие ЭКГ, когда положение Вашего тела зависит от неподвижности руки.
После вправления, руку необходимо фиксировать к организму повязкой Дезо, Вельпо или любой, обеспечивающей неподвижность плечевого сустава. Иммобилизация — 4 недели или 1 месяц. Строго!!! Мягкая повязка разболтается через 3 дня, как бы хорошо Вы ее не наложили. Нужно назначить повторную явку до этого срока, чтобы, как минимум, сменить повязку. Или закатайте пациента в гипс (аналогичная Дезо, гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна) для надежности. Потому, что почти все привычные вывихи — результат снятия иммобилизации до срока. Через три дня, когда повязка разболтается, никаких болей уже и не останется. Пациент решит, что все уже хорошо, если ему не объяснить необходимость иммобилизации.
Привычный вывих плеча
Иначе, как оперативно от него не избавиться. Существует много вариантов операции, и ни одна из них не гарантирует стопроцентного результата. Привычный вывих случается в самые неподходящие моменты. Самое мерзкое — это вариант, описанный у morita — во время плавания. Поэтому, проще потерпеть месяц без руки, чем потом оказаться в подобной ситуации. Капсула сустава должна зажить!
Переломовывихи
Не так уж и редко вывихи сочетаются с отрывом большого бугорка плеча или переломом хирургической шейки плеча. В таких случая месяцом лечения не обойдется. В большом ряде случаев требуется оперативное лечение вне зависимости от квалификации вправляющего. Именно поэтому,- к врачу во всех случаях!
Вывих предплечья
Причина — все те же падения на руку. Второе место по частоте [Н.В.Корнилов]. Требует 3-4 недель иммобилизации по тем же причинам, что и предыдущий. Обязательная последующая реабилитация, поскольку «само» может не разработаться. Локтевой сустав коварен тем, что контрактура развивается очень быстро даже после иммобилизации здорового сустава. Совершенно необязательно, что после какой угодно травмы локтевого сустава к Вам вернется его прежняя подвижность. Среди осложнений — различные переломовывихи и повреждения нервов, прежде всего, локтевого и лучевого. Любые травматические повреждения нервов требуют очень длительного лечения. В лучшем случае, нерв восстанавливается 1 мм/сут. Посчитайте длину предплечья в миллиметрах и получите минимальное количество дней лечения. Это относится ко всем локализациям повреждений нервов.
Вывих бедра
Вывих бедра, к счастью, редок. Возникает в результате тяжелых травм, чаще всего — ДТП. Есть три варианта вывиха: передний, задний и верхний. Или, соответственно названию костей: лонный, седалищный и подвздошный. Сам он не вправляется. Под местной анестезией… Хотел сказать «не вправляется», но ведь как-то товарищ Гиппократ с ним справлялся… Только под наркозом! Есть известная история про вправление под местным обезболиванием, но это, как-нибудь после, под замком, в разделе «байки».
Самая главная неприятность вывихов бедра кроется в особенностях кровоснабжения головки бедра! Основных источников кровоснабжения два: артерия круглой связки, идущая из вертлужной впадины в головку бедра, и ветви огибающей бедро артерии, идущие через капсулу сустава (хорошая статья об этом). Так вот оба они при вывихе повреждаются, в результате чего резко нарушается питание головки бедра, что приводит к ее асептическому некрозу, т.е. гибели. Поэтому, кроме вправления вывиха требуется еще и целый ряд манипуляций, разгружающих сустав. Т.е. нужно сделать все возможное, чтобы некроза не произошло, что абсолютно не гарантировано.
Вначале, под наркозом вывих вправляется. Здесь методы описаны хорошо и с иллюстрациями. Затем, «по старинке», накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (проводится спица). После наркоза пациент просыпается со спицей в ноге. Далее с грузом, на скелетном вытяжении необходимо провести 3-4 недели. После снятия вытяжения нужно еще, минимум, два месяца (питерцы рекомендуют вплоть до 6) ходить на костылях без нагрузки на ногу. Это при том, что уже ничего не болит. Вот это все нужно объяснять пациенту еще до вправления вывиха!
Особняком стоит такое понятие, как «центральный вывих бедра». Возникает при переломах дна вертлужной впадины. Головка бедра уходит в полость малого таза. Тяжелая травма таза, прежде всего. Лечение долгое, трудное, с неоднозначным результатом из-за тех же особенностей кровоснабжения головки.
Вывих голени
Крайне редкий вывих. Но здесь именно тот случай, когда лучше бы уж перелом. Рвутся связки коленного сустава. Их четыре основных: две крестообразные (передняя и задняя) и две боковые (наружная и внутренняя). Иммобилизация совершенно не гарантирует сращения их, а крестообразные скорее всего и не срастутся. Поэтому, пациента в последующем ожидает оперативное лечение — пластика связок для устранения нестабильности сустава.
Вывих надколенника
В подавляющем большинстве случаев обусловлен анатомическими особенностями бедра, о которых никто, естественно, и не подозревает до получения вывиха. Чаще всего вывих надколенника происходит кнаружи. С учетом особенностей, скорее всего, станет привычным, несмотря на иммобилизацию (6-8 недель). Выглядит страшно: колено согнуто, а снаружи от него, под кожей, что-то торчит, и очень больно. Вправляется довольно легко под местной анестезией разгибанием коленного сустава и легким «подталкиванием» надколенника. Привычный вывих (в смысле, профилактика повторных) лечится только оперативно.
Вывихи стопы
Вывих и подвывих стопы в голеностопном суставе
Честно говоря, я читал про чистый вывих стопы в голеностопе. Теоретически возможно — кпереди или кзади. Но не видел ни разу. Обязательно с переломами и/или разрывами связок. Поэтому относиться к нему стоит с точки зрения перелома лодыжек в том или ином виде.
Подтаранный вывих стопы
Этот вариант вывиха здесь упомянут с одной лишь целью. Сложный вывих, который нетрудно пропустить по сырым рентгенограммам, при наличии сочетанной или множественной травмы. Он получается в результате тяжелого механизма, как падение с высоты (кататравма), автоаварии и т.д. Как пример, не так давно, пациент упал с 4-го этажа, у него были сломаны обе пяточные кости и, к счастью, мы заметили еще и этот вывих стопы. Устраняется нетрудно, но главное — его не пропустить.
Вывих в суставе Лисфранка
Очень редко удается вправить такой вывих консервативно. Обычно приходится оперировать.
Вывихи пальцев
Принципиально, вывихи пальцев, при адекватном обезболивании, вправляются нетрудно, в исходном посте morita это хорошо описано. Кроме одного.
Вывих первого пальца кисти
Редкий вывих. Встречался с ним три раза за 12 лет. Вправляется единственным способом, который изображен на рисунке (взято из [Н.В.Корнилов. Т.2. С.397]). В пункте II (см. рис) палец нужно уложить практически параллельно 1 пястной кости (ногтевой пластинкой в обратную сторону) и толкать его в сустав. Растягивать, как при вправлении других пальцев бессмысленно, сухожилия сгибателей пальца попадают в суставную щель, а первая пястная уходит в ладонную сторону. Поэтому нарисованный вариант — единственный. Иначе — операция.
Вывих нижней челюсти
Возникает в результате очень широкого зевка, при попытке откусить что-нибудь очень немалое и т.п. Характерен внешний вид пациента, он как будто говорит букву «о», но при этом не может закрыть рот. Я с ними лично встречался нечасто, по причине того, что вправления происходили в других местах («Скорая», челюстно-лицевое отделение Республиканской больницы и др.). Для вправления наденьте, обязательно, перчатки, обмотайте свои первые (большие) пальцы салфетками или бинтом. После вправления, пациент может клацнуть зубами ровно по ним. Обязательно усадите пациента так, чтобы голова его опиралась об стену, нужен упор. Большие пальцы вправляющего вставляются в рот, обхватываются углы челюстей, челюсть оттягивается книзу, затем подается назад и,.. должна встать на место. Я раньше как-то не думал, что можно как-то иначе. Недавно вправлял привычный вывих одной пациентке, одновременно являющейся мамой нашего доктора. Она очень тряслась перед процедурой. Вправилось все довольно быстро, пациентка стала очень благодарить, в смысле — очень сильно благодарить. Я никак не мог понять почему, ведь стандартная процедура же. Ее дочь отвела меня в сторону, сказав: «В прошлый раз доктор в течение часа бил ей снизу по челюсти, она очень боялась, что это повторится».
Ни слова не сказал о многих других вывихах, как то вывихи кисти в суставах запястья, вывихи ключицы, подвывихи позвонков и другие. Это большие и отдельные специализированные темы.
Если что забыл, поправьте меня. Вывихи — это не очень простая травма, как может показаться, исходя из названия. Есть множество подводных камней, которые стоит обходить и врачам, и пациентам. Все они описаны в специальной литературе, данный пост — личные впечатления от этих травм.
С уважением.
Tags: медицина, санпросвет
Источник