Вправление врожденного вывиха бедра по лоренцу
.jpg "Вправление врожденного вывиха бедра по лоренцу")
Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2-3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры: разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.
Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, т.е. шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем.
Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра.
Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2-3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3-4 мес. указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения.
При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев.
Общие принципы лечения детей первых месяцев жизни
Оптимальное положение для нормального развития сустава — положение сгибания и разведения бедер, «поза лягушки». В этом положении происходит самопроизвольное вправление вывиха, это положение препятствует самопроизвольному вывиху или подвывиху нестабильного «диспластического» сустава.
Положение отведения и сгибания бедер — основное положение, традиционно применяемое для лечения врожденного вывиха бедра (см. рисунок 37).
Долгое время лечение врожденного вывиха бедра считалось невозможным, так как не умели ни вправлять вывих, ни удерживать его после вправления. Наконец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей своеобразной фиксацией тазобедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и в настоящее время носит название первого положения по Лоренцу.
Безопасное отведение бедра. На рисунке 38 показано, что при отведении бедра на некий угол происходит вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину (точка вправления). Если бедро отвести на небольшой угол, то сохраняется возможность релюксации (повторного вывиха). Желание отвести бедро как можно дальше и, тем самым, повысить эффективность лечения, тоже небезопасно. Возможны тяжелые осложнения — болевые контрактуры сустава и даже асептический некроз головки бедренной кости. Также и при сгибании бедра. Между этими крайностями есть так называемая зона безопасности, то есть то сгибание и то отведение, которое и достаточно, и безопасно.
Сохранение активных движений. Движения в тазобедренном суставе необходимы для достижения центрирования головки бедра, для укрепления мышц, для нормального кровоснабжения сустава. Поэтому первые 6 месяцев жизни ребенка жесткие ортопедические конструкции не применяют, то есть по возможности не ограничивают движения отведенных и согнутых бедер (см. рисунок 39).
Раннее начало лечения. Лечение должно быть начато в первые дни после рождения ребенка, в роддоме, сразу же после осмотра ортопеда и постановки диагноза. Поскольку клиническая симптоматика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного скудна, то лечение назначают, не дожидаясь развернутой симптоматики и результатов инструментального исследования. В этот период возможно лишь подтверждение диагноза при ультразвуковом исследовании сустава (если эта методика доступна). Диагноз основывается, главным образом, на положительном симптоме соскальзывания и на анамнестических данных.
Понятно, что в этой ситуации велика вероятность гипердиагностики, что и происходит примерно в 80% случаев при клиническом исследовании. Детям, отнесенным в группу риска, назначают широкое пеленание, а тем, кому установлен диагноз «дисплазия тазобедренного сустава», — стремена Павлика. Родителей обучают пользованию ортопедических изделий и направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в поликлинику по месту жительства или в стационар, где проводят повторное ортопедическое исследование, УЗ-диагностику и, при необходимости, рентгендиагностику.
Длительное лечение. В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава (предвывих, подвывих или врожденный вывих) при раннем начале лечения сроки назначения ортопедических изделий составляют при предвывихе 2-3 месяца, при подвывихе 4-5 месяцев, при вывихе 6 месяцев (см. рисунок 40). Эти сроки приблизительны и касаются своевременно выявленных и неосложненных случаев.
При предвывихе бедра. При предвывихе бедра назначают стремена Павлика или подушку Фрейка в течение полного дня с перерывами для купания, гимнастики, смены ползунков. Стремена Павлика надевают с минимальным отведением бедер для привыкания в течение 2-3 дней. Затем постепенно отводят до угла 70-90° и сохраняют это отведение на протяжении всего лечения.
При подвывихе бедра. Отводящие изделия регулируют так, чтобы ножки были разведены в тазобедренных суставах до такой степени, как только возможно без особого усилия. Сгибание в тазобедренных суставах устанавливают от 80° до 90°. Затем постепенно дозировано доводят отведение бедер до 80° . На этапе разведения ножек необходимо обращать внимание на возможные боли при форсированном отведении мышц. При необходимости применяют сухое тепло, обезболивающие свечи в возрастной дозировке. После клинического, УЗ или рентгенологического контроля центрирования головки бедра сохраняют такое положение 3-4 мес.
При вывихе бедра. Лечение вывиха бедра начинается с этапа вправления. Для достижения вправления необходимо сгибание в тазобедренном суставе более 90° и разведение ножек — так называемое аксиллярное (подмышечное) положение ножек (см. рисунок 41). В этом положении головка бедра легко соскальзывает вниз, таким образом вывих устраняется. Клиническими признаками вправления бедра являются: симметрия подъягодичных складок (на стороне вывиха она короткая или не определяется) и пальпация головки бедра в скарповском треугольнике. Такое положение сохраняется в течение 3-х (не более 4-х) недель, после чего проводят УЗ-исследование для подтверждения вправления бедра. Обычно применяют ортопедические изделия — стремена Павлика. Если вправление не произошло, то лечение в стременах Павлика прекращают и приступают к альтернативному лечению.
Обычно это закрытое одномоментное вправление под анестезией с последующей фиксацией гипсовой повязкой (см. рисунок 42). Если вправление достигнуто, то сгибание уменьшают до 90° и продолжают лечение в стременах в течение 5-6 месяцев. В период вправления назначают ректальные аналгезирующие свечи, сухое тепло на область тазобедренного сустава, а после 3-месячного возраста применяют электрофорез с кальцием и фосфором.
Период реабилитации. Наконец принято решение снять отводящее ортопедическое устройство. Перед завершением лечения отводящими шинами обязательно производят рентгенологический контроль. Для этого ножки осторожно низводят вниз и выполняют переднезадний рентгенснимок. После снятия отводящего изделия дети в течение 2-х недель самостоятельно сохраняют положение отведения, и этому не следует препятствовать. Одним из благоприятных факторов развития тазобедренного сустава является сохранение отведенного положения ножек. 2-3 месяца ребенок должен сидеть с разведенными ножками — «верхом, как в седле» (см. рисунок 43).
До 1-го года детям не разрешают ходить, проводят курсы массажа, лечебную гимнастику для укрепления ягодичных мышц, назначают препараты кальция в сочетании с витамином Д. Если выявляются признаки отставания развития сустава, то назначают отводящие шины Виленского на срок 4-9 месяцев, за который дети начинают ходить (см. рисунок 44). Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Ходьбу разрешают лишь при отсутствии видимых на рентгенограмме признаков дисплазии.
Таким образом, основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.
Родители больного дисплазией ребенка должны изучить правила ухода за ребенком в ортопедических изделиях, соблюдения ортопедического режима, эксплуатации ортопедических изделий, организации двигательной активности ребенка, а также научиться выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Функциональное лечение по А. Павлику
В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врожденного вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал «функционального», метода лечения. В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (у 30% детей, которым проводилось лечение).
Павлик так определил суть своего изобретения:
«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является нефизиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения.
Следует отметить, что стремена Павлика в авторском варианте обеспечивали только сгибание в тазобедренных суставах (см. рисунок 45). С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии.
В современном виде стремена Павлика представляют собой (см. рисунок 46) ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика) с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе. Из схемы видно, что подтягивая сгибающие передние штрипки, мы будем сгибать коленные и тазобедренные суставы, а подтягивая отводящие штрипки —
разводить бедра.
Изделие надевается на ребенка в положении сгибания и разведения бедер до той степени, как это возможно без какого-либо усилия. Затем, после 2-3-дневной адаптации, следуя указаниям врача, ежедневно подтягивая сгибающие и отводящие штрипки, доводят углы сгибания и отведения бедер до рекомендованной величины (см. выше). Этап разведения бедер — ответственный этап лечения. Разведению бедер препятствуют укороченные и жесткие приводящие мышцы. Следует помнить, что охлаждение, беспокойство, ощущение голода снижают эластичность мышц и сухожилий. Форсированное растяжение приводящих мышц может привести к так называемой болевой контрактуре — воспалению сухожильно-мышечного комплекса в виде контрактурного сокращения мышцы. Отмечается отек в паховой области, повышение температуры до 38°, беспокойство, плохой сон. Приходится снимать ортопедическое изделие, проводить противовоспалительное лечение и начинать все сначала.
После завершения этапа разведения длину ремешков отмечают маркером (это пригодится при смене стремян). Достигнутое отведение бедер и сгибание не изменяют на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдение гигиены. Купают ребенка в стременах, после купания осторожно, не изменяя положение отведенных ножек, меняют стремена, фиксируя ремешки в том же положении. Стремена позволяют достаточную для нормального развития сустава амплитуду движений. Задача родителей не ограничивать двигательную активность ребенка, побуждать ребенка к движениям, заниматься лечебной гимнастикой и проводить массаж ягодичных мышц.
Широкое пеленание (см. рисунок 47) применяют у детей «группы риска» — новорожденных с УЗ-признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, когда полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, так как показано на рисунке. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60-80°.
Массаж и лечебная гимнастика. Задача — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объема движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.
Лечебная гимнастика у новорожденных (если разрешено снимать ортопедические изделия) выполняется просто: левая ладонь матери фиксирует правый тазобедренный сустав ребенка, правая рука, удерживая левую ножку за коленный сустав в согнутом положении до 90°, производит вращательные движения в тазобедренном суставе. Далее все повторяется на другой ножке. За один сеанс производят по 50 вращательных движений для каждого сустава (см. рисунок 48). Проводится 2 раза в день.
На рисунке показаны другие упражнения для новорожденных, которые обязательно сочетаются с приемами массажа.
Приемы массажа: поглаживание, растирание, легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц.
Физиотерапевтические процедуры: обычно назначают теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение. Эти процедуры следует согласовать с лечащим врачом-педиатром.
https://v-ugnivenko.narod.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Мнение о возможно раннем лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время получило почти всеобщее признание. Консервативное и оперативное лечение этой патологии можно разделить на несколько этапов.
Консервативное лечение в первые недели жизни ребенка основано прежде всего на раннем выявлении и раннем лечении, что обеспечивается своевременной организацией ортопедических профилактических осмотров. Лечение осуществляют родители, которые проходят для этого специальное обучение. Гимнастика сводится в основном к отведению ног, согнутых в коленном и тазобедренных суставах, до плоскости стола, вращательным движениям бедер с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ногах. Упражнения делают по 6—7 раз в сутки (при каждом пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс. Пеленание ребенка должно быть свободное.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава (после клинической и рентгенологической диагностики) в ранних стадиях — в первые недели жизни сводится к следующим мероприятиям. Накладывают отводящую щину ЦИТО, назначают противорахитическое лечение, лечебную гимнастику, массаж. Лечение на шине продолжается 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгенологического контроля) при амбулаторном наблюдении до 5-летнего возраста.
Лечение вывиха бедра в ранних стадиях — в первые недели жизни — начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения врожденного вывиха бедра в раннем возрасте. Необходимо отметить, что все предлагаемые шины призваны создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие максимальные условия для вправления: сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца), несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью выпрямленные ноги, но в несколько отведенном положении (третье положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца, — шине Виленского, ЦИТО и др., то для лечения истинных вывихов в ранних стадиях больному необходимо накладывать шины в первом положении Лоренца (шины Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.). Ребенок в подобных шинах находится в течение 4 мес. Шина модели Волкова удобна тем, что в ней после снимания передней крышки на животе можно производить несколько гимнастических манипуляций при отведенных ногах.
Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года.
Когда ребенок начинает ходить, вправление вывиха обычным пазведением ног, как правило, не удается. Прежде в таких случаях примерли одномоментное вправление вывихнутого бедра под наркозом. Наибольшее распространение получило форсированное вправление с последующим лечением — сменными глухими гипсовыми повязками по методу Лоренца. Однако вправление по методу Лоренца часто приводило к асептическому некрозу головки бедра и стойким контрактурам в тазобедренном суставе. Поэтому одномоментное форсированное вправление вывиха и иммобилизация жесткими повязками, полностью исключающими движения в тазобедренном суставе, не должно применяться.
Вправление головки бедра при врожденном вывихе должно быть постепенным, а повязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном суставе, т. е. все лечение должнобыть функциональным.
В настоящее время для постепенного низведения головки и вправления вывиха используется постоянное вытяжение за ногу или специальные шины и аппараты.
В 1961 г. М. В. Волковым была разработана специальная повязка — кроватка, дающая возможность при вправлении вывиха и иммобилизации проводить движения в тазобедренных суставах, что полностью исключает образование контрактур и снижает количество асептических некрозов.
При асептическом некрозе головки бедра необходимо исключить полностью нагрузку на конечность и использовать физиотерапевтические методы лечения, а также массаж и лечебную физкультуру.
Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости вывиха можно оперировать начиная с 1 года жизни.
Показания к открытому вправлению:
1) невозможность произвести закрытое вправление из-за анатомических изменений в тазобедренном суставе (большое смещение головки — задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин проксимального конца бедра, уплощение впадины и недоразвитие «крыши»);
2) релюксации после закрытого вправления;
3) диагностирование вывиха позже 2-летнего возраста.
Все виды оперативного лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:
1) операции открытого вправления вывиха;
2) открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями;
3) операции на подвздошной кости;
4) паллиативные вмешательства.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.
Техника операций. Для подхода к суставу чаще всего пользуются наружным или передненаружным доступом (рис. 319). Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки. Если операция производилась без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед, при отсечении большого вертела сроки ношения гипсовой повязки несколько удлиняются (на 2 нед).
При неглубокой вертлужной впадине требуется ее углубление, для чего пользуются различными по форме и величине фрезами. После удаления хрящевого покрова вертлужной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центрирована (антеверсия), открытое вправление рекомендуется сочетать с деротационной остеотомией.
Рис. 319. Доступы к тазобедренному суставу. а – по Кохеру; б — по Мэрфи-Лексеру-Оллье; в -по Лангенбеку; г — медиальный (по Лудлоффу), д — по Омбреданну.
Рис 320. Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра. а — бифуркация по Лоренцу; 6 -остеотомия бедра по Шанцу; в — операция Во-Лями.
Реконструктивные операции без вскрытия сустава. Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.
Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть применена у больных старше, 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру суставной впадины. После остеотомии производится вправление периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину (рис. 320, а). Момсен предложил в проксимальном конце периферического фрагмента бедренной кости оставлять костный шип, который внедряется в паз центрального фрагмента.
При тех же показаниях пользуются более низкой остеотомией бедренной кости по Шанцу — на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации (рис. 320, б).
Большое распространение, особенно в раннем детском возрасте, при врожденных вывихах бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.
Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари (рис. 321, а). Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.
После обнажения нижней части вертлужной впадины производится ее горизонтальное рассечение долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздошной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует производить подвертельную деротационную остеотомию бедра. После операции кокситную повязку с распоркой накладывают на 2 мес.
Солтер предложил рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости (рис. 321, б). Операция Солтера показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью. Операция Солтера проходит без отведения бедра и конечность после операции загипсовывают в среднем положении на 2—3 мес.
Рис. 321. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава. а — остеотомия таза по Хиаря; 6 —остеотомия таза по Солтеру.
При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Волями). Фиксируют бугор к бедренной кости штифтом, гвоздем, проволокой и т. д. После операции исчезает симптом Тренде-ленбурга и больные перестают хромать.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник