Ушибы головного мозга со сдавлением

Один из наиболее опасных видов травмы головного мозга – сдавление головного мозга. Признаки и симптомы патологии отмечаются у пяти процентов пострадавших. Первопричина патологии – сотрясение, при котором стремительно нарастают локальные и общие симптомы травмы. Провоцируется патология чаще всего ушиб головы, в ходе которого она может осложниться кровоизлиянием, отеком, нарушением целостности костей черепа. Диагностика сдавления осуществляется только в больнице. Лечение патологии преимущественно хирургическим путем. Обширное сдавление мозгового вещества может служить причиной летального исхода, если причины и симптомы вовремя не устранить.

Причины сдавления мозга

Ушиб и сотрясение мозга, являющиеся отправной точкой в формировании факторов сдавления гематомы, происходит чаще всего в результате несчастных случаев, ДТП и других непредвиденных обстоятельств. После того, как у пострадавшего случился ушиб, провоцируются следующие факторы, вызывающие сдавление головного мозга:

1. Внутричерепное кровоизлияние – выход крови в мозговое вещество или оболочку из разорвавшегося кровеносного сосуда, причиной которого послужил ушиб;
2. субдуральная гидрома – ограниченное накопление ликвора в пространстве головного мозга. Гидромы диагностируются только при помощи компьютерной томографии, поскольку иными методами диагностики симптомы гидромы заметить практически невозможно. Гидромы возникают как сочетанно с гематомами, так и самостоятельно;
3. стремительно развивающийся отек головного мозга – ответ органа на ушиб, травму, изменение давления окружающей среды. Возникает этот признак быстро – и клетки, и пространство между ними заполняются жидкостью, головной мозг увеличивается в объеме. Следствие такого отека – повышение давление внутри черепа, расстройства мозгового кровообращения и гибель клеток;
4. вдавление костей черепа в мозговое вещество – данная патология возникает, если у пострадавшего был сильный ушиб или удар, падение с высоты. При этом кости черепной коробки нарушают свою целостность, изменяют нормальное положение и вдавливаются вглубь мозгового вещества. При тяжелых травмах возможны осколочные отломки костей черепа, которые также травмируют головной мозг;
5. пневмоцефалия – поступление воздуха под кости черепа. Возникает признак в большинстве случаев из-за перелома основания черепа, лицевых костей и повреждения клапанного механизма. В связи с угрозой инфицирования состояние необходимо немедленное хирургическое лечение;
6. инородные тела – давление на головной мозг инородных тел (например, при огнестрельных ранениях, производственных травмах, автоавариях, несчастных случаях и т.д.). Механизм развития патологии такой же, как и при вдавлении костей черепа.

Признаки сдавления мозга

После того, как произошел ушиб и сотрясение, пострадавший может оставаться в сознании или потерять его на время. Пострадавшему должна быть оказана немедленная первая помощь. Даже при мнимом благополучии, если больной не ощущает неприятные симптомы и отвергает лечение, необходим осмотр в отделении нейрохирургии, поскольку сдавление головного мозга дает специфические симптомы, оценить которые может только специалист. Пострадавшему обязательная аппаратная диагностика состояния головного мозга. Симптомы сдавления следующие:

1. характерный признак т.н. «светлого промежутка» или мнимого благополучия – классический синдром ушиба головного мозга. Больной адекватно оценивает свое состояние, может говорить, не жалуется на головную боль, провалы в памяти, оценивает свой ушиб или сотрясение как легкие, отвергает помощь враче и т.д. Такие симптомы, как правило, возникают при наличии внутричерепного кровоизлияния и через некоторое время здоровье больного начнет ухудшаться;
2. гипертензионный синдром – повышение внутричерепного давления и характерный признак патологии;
3. анизокория – на стороне сдавления головного мозга зрачок глаза не будет соответствовать своему нормальному размеру;
4. синдром Меньера – резкое головокружение с шумом в ушах;
5. апаллический синдром, или т.н. «бодрствующая кома»;
6. мидриаз – нарушение иннервации радиальной мышцы, которая отвечает за определение размера зрачка;
7. редкое сердцебиение;
8. астенический синдром – непереносимость внешних раздражителей;
9. с противоположной стороны от места сдавления наблюдается пониженный тонус мышц конечностей, или их полный паралич – симптомы гемипареза или гемиплегии;
10. эпилептический синдром, или судорожный синдром – приступы, напоминающие эпилепсию;
11. менингеальный синдром.

Терапия патологии

Пострадавшему от удара необходима грамотная первая доврачебная помощь. Такая помощь может быть оказана свидетелями происшествия, сотрудниками, близкими или родственниками, обычными прохожими. В первую очередь необходимо предпринять следующие меры:

1. обеспечить доступ воздуха, следить за дыхательными актами;
2. для предотвращения аспирации дыхательных путей при рвоте положить пострадавшего набок;
3. остановить кровотечение;
4. вызвать скорую помощь;
5. оставаться с пострадавшим и контролировать жизненно важные функции до того момента, пока не приедет скорая помощь.

Ушиб или сотрясение и лечение их последствий, таких, как сдавление головного мозга, требует в первую очередь устранения фактора, негативно влияющего на мозговое вещество. Это может быть гематома, гидрома, пневмоцефалия и т.д. Консервативное лечение проводится лишь в некоторых случаях, если ушиб или сотрясение спровоцировали гематому, гидрому менее 50 см3 в объеме и нет других тяжелых нарушений. Лечение осуществляется по схеме терапии ушиба головного мозга.

Лечение патологии начинается с ряда анализов, чтобы определить причину, вызвавшую сдавление головного мозга, и локализацию патологии, определить первую помощь при травме. Диагностика патологии на месте происшествия крайне затруднена, поэтому проводится она только в лечебном учреждении. Если пациент находится в тяжелом состоянии, проводится неотложное оперативное лечение. Операция проводится в следующих случаях:

1. если у травмированного человека возможно сдавление головного мозга;
2. если диагностика показала наличие внутримозгового кровоизлияния;
3. ухудшено сознание или «светлые промежутки» чередуются с резким ухудшением состояния больного;
4. диагностика показала смещение мозгового вещества.

При операции пострадавшему выполняется трепанация черепа, удаляется гематома и остатки крови, вызвавшие сдавление головного мозга. Посттравматический синдром и его лечение зависят от сложности травмы, того, как профессионально была оказана первая помощь и диагностика патологии, наличия сопутствующих осложнений.

Сдавление головного мозга – тяжелое повреждение структур черепной полости. Является прогрессирующим процессом, отягощение которого чревато опасными последствиями, включая высокий риск летальности. Сдавление мозга определяется у 5% лиц, перенесших серьезную травму головы.

Причины

Сдавление мозга – следствие болезнетворных явлений, среди которых:

• гематомы (скопления крови) – эпидуральные, субдуральные, внутримозговые;
• ушибы мозга;
• участки деструкции мозгового вещества, обычно имбибированные (пропитанные) кровью;
• переломы со смещением костных отломков в полость черепа;
• гигрома – скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве;
• пневмоцефалия – наличие воздуха в черепной полости;
• цереброваскулярные болезни – патологические изменения церебральных сосудов, приводящие к нарушению мозгового кровотока.

Данные болезнетворные феномены приводят к истощению первичных адаптивных ресурсов мозга. Ослабление компенсаторных механизмов, в свою очередь, не позволяет препятствовать распространению развивающихся патологических деформаций. Результатом сдавления мозга является смещение одних структур мозга относительно других (дислокация), либо возникает ущемление мозгового ствола, что представляет собой серьезную угрозу для жизни.

Классификация

Сдавление (компрессия) мозга возникает из-за уменьшения размеров внутричерепных полостей из-за их заполнения объемными образованиями. Данный вид патологии условно подразделяют на две формы сдавления:

• ненарастающее;
• нарастающее.

К ненарастающимотносят варианты, когда на мозг оказывают давление костные отломки, образовавшиеся при вдавленном переломе костных структур черепа. Также в этой категории рассматриваются ситуации, если компрессия мозга вызвана давлением иных инородных объектов. Ненарастающее сдавление отличается от иного варианта тем, что сама по себе неестественная структура в мозге не имеет тенденцию к увеличению объемов – ее размер остается статичным. Необходимо помнить, что все ненарастающие образования могут принять нарастающий характер из-за присоединившихся иных церебральных аномалий, вызвав существенное сжатие мозга и смещение его структур. Таким вторичным патологическим механизмом являются характерное образование отека (избыточного накопления жидкости), что вызывает увеличение объема мозга и подъем давления внутри черепа.

К нарастающимотносят все виды гематом во внутричерепном пространстве (образования в веществе или вокруг мозга). Патологические полости жидкой или сгустившийся крови образуются при открытых или закрытых ЧМТ. Гематомы дифференцируют на основании их расположения на виды:

• эпидуральные;
• субдуральные;
• внутримозговые.

Субдуральные гематомы диагностируются, если скопление крови локализировано на узком участке между твердой и паутинной оболочками мозга. Острые субдуральные гематомы – частое следствие травм головы, вызванных падением с высоты или ДТП.

Хронические субдуральные гематомы обнаруживаются через несколько недель после инцидента и симптоматически проявляться постепенно. Такие виды патологических образований чаще возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем, пожилых пациентов, больных, принимающих антиагреганты или антикоагулянтные препараты. Следует отметить, что многие люди, которым была диагностирована хроническая субдуральная гематома, обнаруживаемые симптомы никак не связывают с имевшей место травмой в неотдаленном прошлом.

Эпидуральные гематомы – это скопление крови в цилиндрическом замкнутом пространстве между костными структурами и твердой оболочкой мозга. Они диагностируются значительно реже, чем образованияв субдуральной области. Массивные и быстро увеличивающиеся в размерах эпидуральные гематомы являются следствием артериального кровотечения, возникающего, если пострадали ветви средней менингеальной артерии. Небольшие венозные эпидуральные гематомы не несут угрозы преждевременной смерти.

Внутримозговые гематомы представляют собой скопления крови внутри самого мозга. В травматических условиях они возникают в результате слияния контузий, которые возникают при внезапном непрямом воздействии на тело.В большинстве случаев не удается точно определить, когда один или несколько контузионных очагов становятся гематомой. Впоследствии у пострадавшего часто фиксируется значительный подъем внутричерепного давления.

Симптомы

Очень часто при сдавлении мозга отсутствуют типичные симптомы непосредственно сразу после ЧМТ. Длительность «светлого промежутка» (отрезка видимого благополучия и отсутствия характерных нарушений) может достигать нескольких дней. Такой феномен типичен для эпидуральных гематом, которые сформировались в результате нетяжелого ушиба. Непосредственно после черепно-мозговой травмы человек утрачивает ясность сознания. Спустя 10–30 минут сознание пострадавшего восстанавливается в полном объеме или частично. Через светлый промежуток, который может длиться до нескольких дней, человек вновь теряет сознание. Если не будет устранено сдавление мозга, наступает тяжелая кома.

Однако чаще всего фиксируется классический вариант течения патологии с отсутствием бессимптомного периода. Быстрое развитие нарушений наблюдается, если поражения возникли после тяжелого ушиба, при интоксикации продуктами распада этанола, при локализации кровянистых образований в субдуральном пространстве, при наличии участков размозжения мозга.

Нужно учитывать, что клиническая симптоматика данного патологического синонима обширна, разнообразна и динамична. Обнаруживаемые признаки нарушений зависят от широкого спектра условий:

• расположения очага поражения;
• степени тяжести ЧМТ;
• объема патологического образования;
• разновидности и плотности субстрата, сжимающего мозг;
• возраста пострадавшего;
• наличия иных телесных повреждений;
• хронических соматических и неврологических болезней.

У большинства пострадавших фиксируются признаки:

• общемозговые (возникновение и отягощение расстройств сознания, появление и усиление цефалгии, повторяющиеся эпизоды рвоты, двигательное беспокойство и речевое возбуждение);
• очаговые (слабость мышц одной половины тела, одностороннее расширение зрачка, фокальные эпилептические приступы);
• стволовые (урежение сердечного ритма, повышение артериального давления, ограничение движения глазного яблока, патологические стопные рефлексы, менингеальные знаки).

Патоморфологические признаки данного вида травмы– инородные скопления:

• жидкой или свернувшейся крови;
• спинномозговой жидкости;
• кашицеобразного продукта распада тканей с примесью крови;
• воздуха.

Долгосрочные симптомы

Распространенное следствие сдавления мозга – постконтузионный синдром, который включает постоянную изматывающую цефалгию, головокружение, усталость, трудности с концентрацией внимания, переменную амнезию, депрессию, апатию и беспокойство.Часто восприятие запахов и вкуса, иногда слух или редко зрение изменено или потеряно. Симптомы обычно проходят самопроизвольно в течение недель или месяцев после травмы.

Диапазон когнитивного и нервно-психического дефицита может сохраняться долгий срок, особенно если структурное повреждение мозга было значительным. Типичные проблемы включают:

• ухудшение памяти;
• изменения в поведении (например, возбуждение, импульсивность, расторможенность, отсутствие мотивации);
• эмоциональная лабильность;
• нарушения сна;
• снижение интеллектуальной функции.

Эпилептические припадки в период менее 7 дней после критического события возникают в единичных случаях. Чаще всего судорожный синдром развивается через несколько недель или месяцев. Могут возникнуть спастические нарушения моторики, расстройства походки и равновесия, атаксия и потеря чувствительности.

Неврологическая функция восстанавливается в течение нескольких лет после ЧМТ. Наиболее быстрая скорость восстановления наблюдается на протяжении первых 6 месяцев.

Лечение

Невылеченное сдавление мозга вызывает разрушение мозговой ткани, нередко оканчиваясь смертью пострадавшего. Ранние диагностические мероприятия и комплексное лечение имеют решающее значение. Поэтому любой человек с травмой головы, которую сопровождает потеря сознания или другие тревожные симптомы, должен быть немедленно осмотрен врачом.

Подавляющему числу больных, у которых нейровизуализационные методы лечения подтвердили большие гематомы, проводится экстренная хирургическая операция. Вмешательство проводится после неврологическогоосмотра пострадавшего, рентгенографии черепа и компьютерной томографии.В ходе операции нейрохирурги проводят удаление скопившейся крови, извлекают костные обломки.

Консервативное лечение возможно при небольших гематомах. Проводить медикаментозную терапию, отказавшись от операции, можно лишь в том случае, если состояние сознания потерпевшего – ясное или умеренно оглушенное, у больного отсутствуют признаки смещения структур мозга. Работа врачей ориентирована на:

• восстановление дыхательной функции;
• коррекцию гемодинамики;
• ликвидациювнутричерепной гипертензии;
• стабилизациюмикроциркуляции и обмена веществ в мозге;
• купирование судорожного синдрома;
• предупреждение внемозговых осложнений;
• профилактику неврологического дефицита.