Ушиб селезенки у ребенка симптомы
На основании данных литературы разрыв увеличенной селезенки наблюдался при малярии, брюшном тифе и других заболеваниях. Нормальных же размеров селезенка разрывалась редко. В настоящее время разрыв селезенки возникает чаще у практически здоровых детей. Следовательно, число детей со спленомегалией на почве инфекционных заболеваний стало редким явлением. Клиническое проявление разрыва селезенки приобрело некоторые нюансы в связи с тем, что болезненный процесс разыгрывается на фоне общего хорошего состояния.
Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиника разрыва селезенки зависит от степени ее разрыва, обширности гематомы и массивности кровотечения.
Повреждения селезенки встречаются среди закрытых травм органов брюшной полости от 30 до 50%. Однако вопрос о неотложной хирургии в литературе освещен недостаточно (Н. Г. Дамье, 1960; Л. М. Ивашко, 1964; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде, 1966; Е. И. Финкельсон, С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров и В. А. Кудрявцев, 1971; Н. Л. Кущ и Г. А. Сопов, 1972; Ю. А. Куликов, 1972; Н. Б. Ситковский, Г. С. Драч, 1972; Boley, Gross с соавт., 1959; Calati, 1960; Gross, 1964, и др.).
В детских хирургических клиниках Ленинграда и Донецка наблюдали 168 детей, оперированных в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, в клинику поступали преимущественно мальчики (72%) в возрасте от 6 до 15 лет.
Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Однако в клинической практике нередко повреждения ее сочетаются с травмой печени, кишечника и почек. Разрыв селезенки возникает от непосредственного удара в живот, при железнодорожных и автомобильных катастрофах, при падении с высоты и др. В отличие от взрослых у детей при разрывах селезенки переломы ребер наблюдаются редко.
Для четкой ориентации в диагностике и характере оперативного пособия закрытые повреждения селезенки у детей по клиническому течению разделяем на 2 группы:
I. Изолированные повреждения:
а) одномоментные, б) двухмоментные.
II. Сочетанные повреждения.
Gross (1964), наблюдая 41 ребенка с разрывом селезенки, указывает, что у детей чаще встречается двухфазовый разрыв селезенки. Такой механизм разрыва связывают с особенностями строения капсулы селезенки у детей.
Выделяя вторую группу, мы заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждении внутренних органов.
По характеру патологоанатомической картины можно выделить четыре основных группы разрывов селезенки:
I. Поверхностные надрывы капсулы.
II. Подкапсульные гематомы.
III. Разрывы капсулы и паренхимы.
IV. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Характер повреждения селезенки можно выявить только во время операции и избрать метод хирургического вмешательства.
Клиническая картина
Клиника разрывов селезенки у детей характеризуется своеобразной симптоматикой, особенности которой зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Диагностика повреждений селезенки трудна. По нашим данным, среди поступивших в клинику детей (1968) правильный диагноз направляющим врачом был установлен только в 12 случаях.
В стационаре диагноз повреждения селезенки сразу при поступлении установлен у 48 детей, в сроки до 12 часов — у 33; 15 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдали до 48 часов; 80 больных оперированы с диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 13 случаях разрыв селезенки был находкой во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.
Большинство диагностических ошибок обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматологии разрывов селезенки. Основные симптомы разрыва селезенки — это проявления в большей или меньшей степени клиники постгеморрагического шока.
Одномоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 89 детей, бытовую травму у 81,4%. Собранный анамнез позволяет уточнить характер травмы, выявить повреждение селезенки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом разрыва селезенки является боль в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить ее локализацию (в основном в области левого подреберья, левой половины грудной клетки и эпигастральной области).
Лишь через некоторое время после получения травмы возникает боль но всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и движениях, при этом сильнее проявляется ее иррадиация. Она постоянная, но интенсивность ее периодически меняется.
Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Нами он отмечен только у 12 больных.
Б. С. Розанов (1936), Е. Н. Кузанов (1962) и другие при описании разрывов селезенки у взрослых людей ведущим в диагностике считают проявление шока, встречающегося у детей гораздо реже и не в столь тяжелой форме. В наших наблюдениях все дети с изолированным повреждением селезенки поступали в сознании, общее состояние у большинства из них оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока среди больных, имевших изолированные повреждения селезенки, хирургом был поставлен в 9 случаях. Bo-ley (1959) описал 33 больных с закрытым разрывом селезенки. Шок отмечен только у 3 больных. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей (А. З. Чигляев, 1967; Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971).
Тут же уместно привести наблюдение И. Ф. Линченко (1964). Он описал больного 5 лет, оперированного с подозрением на разрыв кишечника. Во время лапаротомии выявлена у нижнего края печени, рядом с желчным пузырем, свободно лежащая селезенка. Сосуды ножки селезенки тромбированы, кровотечения из них нет. Автор полагает, что в данном наблюдении отрыв селезенки произошел с одновременным перекручиванием сосудов.
Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. мы отметили только у 8 детей.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Я., 9 лет, поступил в клинику 9/VII 1969 г. в 16 часов с жалобами на резкую боль и животе, бледность кожных покровов. Мальчик сбит легковым автомобилем в 15 часов. С места происшествия доставлен в клинику.
Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные. Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация его резко болезненная, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно: перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. НЬ — 88 ед., л. — 26000.
Диагноз при поступлении: ушиб живота, разрыв селезенки.
9/VII 1969 г. лапаротомия. При вскрытия брюшной полости обнаружено до 300 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки на две половины, сосуды кровоточат. Произведена спленэктомия.
Послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью.
I2/VI 1969 г. произведена релапаротомия, разъединение спаек. 22/VI 1969 г. а удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой.
Частота пульса при поступлении у 59 детей не превышала 100 ударов в 1 минуту. С увеличением сроков наблюдения частота пульса увеличивалась, однако наполнение его оставалось удовлетворительным. Проведением противошоковых мероприятий, как правило, удавалось быстро нормализовать гемодинамические сдвиги.
Тошнота и рвота возникают иногда (2/3 наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.
Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения у детей является бледность кожных покровов и видимых слизистых даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Все это, вероятно, связано с перераспределением крови в организме, направленным на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах.
Со стороны легких у большинства детей отмечается тахипиоз, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.
При осмотре живота отмечается отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. По нашим данным, этот симптом у детей непостоянный. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 7 детей.
При пальпации у всех больных определяется болезненность, несколько выраженнее в левом подреберье и эпигастральной области, реже — но всему животу или в правой половине. Вскоре после травмы у большинства детей с повреждением селезенки выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное — в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей можно определить симптом Щеткина — Блюмберга.
При пальпации поясничных областей в ряде случаев выявляется болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого слева.
У детей симптом «Ваньки-встаньки» отмечается редко. Мы выявили его только у 5 больных. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) наблюдали 15-летнего больного с двухфазовым разрывом селезенки, у которого был ярко выраженный коллапс и положительный симптом «Ваньки-встаньки».
Перкуссию живота проводят особенно тщательно. При исследовании определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).
Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как у значительной части детей с внутренним кровотечением можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).
Анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение. У большинства больных отмечается незначительное снижение количества эритроцитов до 4 млн. (падение ниже 3 млн. встречалось лишь у 2 больных). Снижение показателей гемоглобина у детей выражено еще меньше, причем при динамическом наблюдении изменение его показателей незначительно. Уровни его перед операцией часто равны исходным, а иногда даже выше их. Таким образом, показатели красной крови, особенно содержание гемоглобина, определением которого часто ограничиваются практические врачи при подозрении на внутреннее кровотечение, не могут служить ценным диагностическим признаком травмы селезенки.
Наши данные согласуются с результатами клинических и экспериментальных исследований Ю. А. Куликова (1968), Gross (1964). Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы связывают с тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровотоке. Кроме того, травма селезенки вызывает сокращение, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения.
По данным П. И. Острнна (1961), Ф. X. Мусалова (1964), Donhauser, Locke (1960), лейкоцитоз при травме селезенки — характерный признак. Подтверждением ранее сказанному является и сообщение Boley, Mckinnon, Schwartz (1959), которые из 33 больных с разрывом селезенки у 28 обнаружили гиперлейкоцитоз. Согласно указаниям Г. П. Иванникова, Б. С. Карлова, Л. П. Змеева и К. М. Ненашева, лейкоцитоз при разрыве селезенки сочетается с лимфопенией. Общее количество лейкоцитов мы определили у 95 больных и у 89 из них оно оказалось повышенным.
Особенно высокий лейкоцитоз отмечают в первые 6 часов после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к концу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. При изучении лейкоцитарной формулы выясняется, что лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный со сдвигом влево. Количество лимфоцитов снижено. РОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется после первых суток с момента травмы.
Рентгенологическое исследование применяют в качестве дополнительного метода обследования органов грудной клетки и брюшной полости. Его проводят в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Однако косвенным рентгенологическим симптомом повреждения селезенки является ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. На рентгенограммах у некоторых больных отмечается затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.
Опыт лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки свидетельствует о том, что патогномоничного признака разрыва селезенки нет. Внутрибрюшное кровотечение оттесняет все другие признаки на задний план. Диагноз разрыва селезенки до операции может быть сравнительно точным лишь в тех случаях, когда травме предшествовал факт существования увеличенной селезенки.
Дифференциальный диагноз при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Известно, что вид травмы и место ее локализации помогают в постановлении диагноза.
Преимущественное скопление крови в левой половине живота свидетельствует о разрыве селезенки.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Селезенка — наиболее ранимый орган брюшной полости, поэтому проблемы диагностики и лечения ее травмы чрезвычайно важны. По данным, в структуре абдоминальной травмы у детей на долю повреждений селезенки приходится до 50%.
При этом современный ритм жизни, повсеместное распространение автомобилей, мотоциклов, скутеров, увлечение детей экстремальными видами спорта не предполагают уменьшения детского травматизма. В последние десятилетия в связи с развитием современных методов визуализации, доступностью ультразвуковой диагностики, возможностями мониторинга принципиально изменилась концепция лечения травмы селезенки, и эти изменения направлены на минимизацию хирургической агрессии.
Следует отметить, что принципы органосохраняющей тактики лечения повреждений селезенки начали применяться и развиваться именно в детской хирургии. В настоящее время до 90% травм селезенки могут лечиться консервативно. Это особенно важно для детей с тяжелой сочетанной травмой, для которых выполнение «напрасных» диагностических операций увеличивает вероятность летальности и значимо отягчает течение посттравматического периода. Чаще всего дети получают повреждения селезенки в результате высокоэнергетических травм: кататравма и дорожно-транспортные происшествия.
На долю двух этих механизмов приходится свыше 70% случаев. При более подробном анализе такого механизма повреждений, как ДТП, хочется подчеркнуть, что подавляющее большинство детей страдают, будучи пассажирами автомобиля при столкновении, а в качестве пешеходов дети травмируются вдвое реже. К сожалению, врачей травматологических центров уже не удивляют такие пациенты, как дети — водители скутеров, квадроциклов, мотоциклов.
При кататравме представляет интерес анализ этажности и корреляция высоты этажа с тяжестью травмы в целом и тяжестью травмы селезенки. Можно выделить 2 группы этажей, откуда наиболее часто происходит падение детей: 3–5 этажи (55,1%) и 7–9 этажи (26,5%). При этом прямой зависимости тяжести травмы, и в частности травмы селезенки, от высоты этажа нет. В указанных группах среднее значение ISS составляет 25 и 27 баллов соответственно. А средняя балльная оценка травмы селезенки даже несколько выше в группе нижерасположенных этажей: соответственно 2,7 и 2,3 балла. В качестве остальных механизмов повреждений мы перечислим падение с велосипеда/самоката, удар в живот, падение с небольшой высоты.
Обращает на себя внимание, что в структуре спортивной травмы повреждения селезенки у детей редки даже в контактных видах спорта. Гораздо большую угрозу получить травму селезенки таят в себе занятия конным спортом, мотои велоспортом.
КЛАССИФИКАЦИЯ повреждений селезенки
| Степень повреждения | Вид повреждения | Описание повреждения |
|---|---|---|
| I | Гематома Разрыв, рана | Подкапсульная гематома менее 10% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной не более 1 см |
| II | Гематома Разрыв, рана | Подкапсульная гематома 10–50% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной 1–3 см без повреждения трабекулярных сосудов |
| III | Гематома Разрыв, рана | Подкапсульная гематома более 50% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной более 3 см с повреждением трабекулярных сосудов |
| IV | Разрыв, рана | Разрыв с повреждением сегментарных сосудов или сосудистой ножки с деваскуляризацией 25% органа |
| V | Разрыв, рана Сосудистое повреждение | Фрагментирование селезенки Отрыв селезенки от сосудистой ножки |
В настоящее время общепринята классификация повреждений селезенки Американской ассоциации хирургов-травматологов. Важно придерживаться данной классификации по нескольким причинам. Во-первых, она максимально точно описывает морфологические изменения в поврежденной селезенке. А во-вторых, это возможность «говорить на одном языке» и обобщать опыт лечения травмы селезенки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Для удобства демонстрации тактики ведения (лечебно-диагностического алгоритма) детей с травмой селезенки мы объединили в один раздел вопросы диагностики и лечения. При этом одна из основных задач — обозначение кардинальных факторов, которые и определяют тактику хирурга при травме селезенки:
- консервативную или оперативную,
- органосохраняющую или органоуносящую.
Безусловно, учитывать нужно все критерии и симптомы. Но является ли показанием к лапаротомии/лапароскопии снижение уровня гемоглобина у ребенка с эпидуральной гематомой, травматическим повреждением селезенки и открытым переломом бедра?
Также очевидно, что диагностированная по данным УЗИ свободная жидкость в полости малого таза сама по себе не должна быть решающим фактором для выполнения лапаротомии/лапароскопии.
Вспомогательные такие критерии, как жалобы ребенка, данные физикального осмотра, лабораторные показатели, ввиду того что они могут лишь дополнить клиническую картину, но не определяют тактику лечения. Основными критериями, определяющими тактику хирурга, следует считать:
- состояние гемодинамики,
- объем гемоперитонеума,
- тяжесть травмы селезенки.
Для определения тактики лечения травматических повреждений селезенки необходимо оценивать все 3 критерия в совокупности.
Первоначально необходимо оценить пациента с точки зрения стабильности гемодинамики. Оценка этого параметра позволит рационально определить возможность выполнения диагностического этапа в полном объеме или же, напротив, незамедлительно определить показания к оперативному лечению, ограничившись минимальным УЗ-скринингом.
Выделяется 3 группы пациентов:
- стабильные (им возможно последовательно выполнить весь комплекс диагностических исследований),
- субкомпенсированнные (пациенты, гемодинамика которых стабилизировалась на фоне противошоковых мероприятий, что также позволяет выполнить диагностический алгоритм полностью),
- нестабильные (для данной группы принятие решения о тактике дальнейшего ведения сопряжено с дефицитом времени, поэтому важно представлять очередность и рациональность диагностических процедур для определения показаний к незамедлительной операции).
Второй критерий, необходимый для определения тактики хирурга, — это объем гемоперитонеума. Для оценки этого параметра необходимо выполнение УЗИ брюшной полости. В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что метод УЗИ обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов как источника гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (травма 3–4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при первичном ультразвуковом исследовании. Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеума) как косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений.
Безусловные достоинства УЗИ: мобильность, возможность выполнения исследования непосредственно при поступлении пациента одновременно с реанимационными мероприятиями (FAST-протокол), возможность проведения повторных исследований в динамике, отсутствие ионизирующей радиации. Достоинство метода, как возможность выполнения ультрасонографии врачами нерадиологических специальностей, прошедших обучение по протоколу FAST, используемому при травме, причем у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы визуализации просто недоступны.
Принципиальный момент при выполнении УЗИ брюшной полости — оценка объема свободной жидкости. Мы не ставим задачу перед врачом, выполняющим исследование, определить объем крови в брюшной полости в миллилитрах: такой подсчет зачастую очень субъективен, часто расходится с интраоперационной картиной, да и технически сложен, что приводит к потере времени. На основе проведенных нами ранее исследований с целью унификации результатов сонографии мы используем анатомические ориентиры для определения объема гемоперитонеума. Для малого гемоперитонеума характерна визуализация свободной жидкости в брюшной полости в области малого таза. Такой объем составляет до 15% от объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует 1 степени кровопотери.
При среднем гемоперитонеуме свободная жидкость определяется в области малого таза и латеральных каналах, что соответствует кровопотере 2 степени и потере 15–30% ОЦК. При большом гемоперитонеуме свободная жидкость определяется во всех отделах брюшной полости, в том числе межпетельно и перед передней брюшной стенкой, что соответствует кровопотере 3 степени и более 30% ОЦК. Следует отметить, что при проведении исследования мочевой пузырь должен быть катетезирован или слабо заполнен.
Для оценки тяжести травмы селезенки показано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Этот метод диагностики обладает очень высокой чувствительностью, применение внутривенного контраста обеспечивает оптимальную визуализацию и позволяет выявить точную локализацию и характер повреждений. Именно по данным КТ следует оценивать тяжесть травмы селезенки по классификации повреждений. Огромную роль КТ играет также в выявлении продолженного кровотечения в виде экстравазации контрастного вещества. Хочется подчеркнуть, что визуализация по данным КТ даже значительных повреждений селезенки не должна сама по себе, вне связи с другими симптомами, определять показания для оперативного лечения.
Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки
Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки на основе трех вышеописанных критериев (состояние гемодинамики, объем гемоперитонеума, тяжесть повреждения селезенки).
Для гемодинамически стабильных детей показано последовательное выполнение УЗИ брюшной полости и КТ с внутривенным контрастированием. При выявлении малого гемоперитонеума и нетяжелой травмы селезенки по данным КТ ребенку показана госпитализация в хирургическое отделение, обеспечение охранительного режима, лабораторный и ультразвуковой мониторинг: показаний для хирургического лечения у подобных пациентов нет. У гемодинамически нестабильных детей в условиях дефицита времени первоначально следует выполнять УЗИ брюшной полости. При выявлении большого гемоперитонеума ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапаротомии. Очевидно, что нестабильность гемодинамики в данном случае является следствием продолженного внутрибрюшного кровотечения.
Сложнее обстоит дело с выявленным средним гемоперитонеумом. При стабильной гемодинамике ребенку показано выполнение КТ с внутривенным контрастированием. У гемодинамически стабильных больных выявление экстравазации контрастного вещества по данным КТ маловероятно; исследование, как правило, только подтверждает отсутствие признаков продолженного внутрибрюшного кровотечения. Тем не менее рационально при диагностике среднего гемоперитонеума размещать детей в отделении реанимации и интенсивной терапии с прикроватным лабораторным и ультразвуковым мониторингом. При выявленном среднем гемоперитонеуме у гемодинамически нестабильного пациента показано проведение противошоковых мероприятий.
При продолженном внутрибрюшном кровотечении данные мероприятия не будут успешными, а объем гемоперитонеума возрастет до большого, что является показанием для выполнения лапаротомии. Если же противошоковые мероприятия удачны и гемодинамика стабилизировалась, необходимо выполнить КТ с внутривенным контрастированием.
При выявлении экстравазации контрастного вещества, то есть при подтверждении продолженного кровотечения, показано выполнение лапаротомии. В отсутствие признаков продолженного кровотечения ребенок переводится в отделение анестезиологии и реанимации для соответствующего комплексного мониторинга. При появлении нестабильности гемодинамики и увеличении объема гемоперитонеума по данным контрольных УЗИ ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапароскопии или лапаротомии.
Показанием для хирургического лечения травмы селезенки является только лишь продолженное внутрибрюшное кровотечение, а наилучший доступ для остановки внутрибрюшного кровотечения — верхнесрединная лапаротомия.
Несмотря на распространение эндоскопической хирургии, при травме селезенки возможности лапароскопии ограничены. Более того, наш опыт показывает, что необходимости в лапароскопическом гемостазе нет: кровотечение, которое может быть остановлено лапароскопически, купировалось бы и самостоятельно. Помимо того что лапароскопия противопоказана у гемодинамически нестабильного пациента, она имеет очевидные минусы для остановки массивного продолженного внутрибрюшного кровотечения: наличие труднодоступных мест брюшной полости для лапароскопического гемостаза и, самое главное, дефицит времени в условиях геморрагического шока.
Тем не менее существуют ситуации, когда лапароскопия будет оправдана и полезна при травме селезенки. Прежде всего это именно диагностика (подтверждение или исключение) продолженного внутрибрюшного кровотечения в сложных диагностических случаях, а именно в группе пациентов с субкомпенсированной гемодинамикой при диагностике в сочетании со множественными повреждениями среднего гемоперитонеума и значимого снижения уровня показателей «красной крови». На этот случай операционная должна быть оснащена оборудованием для лапароскопического гемостаза (различные виды коагуляции, в том числе аргоноплазменным коагулятором) и гемостатиками (Тахокомб, SURGIFLO, SERGIGEL и др.).
Также нужно помнить, что при значимой кровопотере при сочетанных повреждениях гемоперитонеум может быть источником для реинфузии крови. Выполнение же лапароскопической ревизии брюшной полости только с целью санации не оправдано. Все еще распространенное мнение, что свободную жидкость (кровь) из брюшной полости нужно эвакуировать, — это неоправданная хирургическая агрессия.
Примечательно 2 момента: кровь не является источником перитонита, наличие крови в брюшной полости не влияет на самочувствие ребенка в раннем посттравматическом периоде и не приводит к образованию спаек. Независимо от объема гемоперитонеума, к 10-м суткам после травмы на контрольном УЗИ можно выявить лишь следы свободной жидкости в области малого таза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм направлен прежде всего на определение четких критериев для принятия решения о тактике ведения травмы селезенки у детей — консервативной или оперативной.
Польза алгоритма в том, что он позволяет минимизировать хирургическую агрессию, уменьшить число «напрасных» диагностических операций. Пошаговое выполнение локального протокола диагностики и лечения травмы селезенки у детей позволило за последние 3 года снизить оперативную активность при травме селезенки до 8,63% (7 спленэктомий, 1 диагностическая лапароскопия).
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник