Ушиб подкожно жировой клетчатки

Механизм появления гематом и этиология предшествующих этому процессов имеют тесную взаимосвязь. Осумкованная гематома в этом случае — не исключение. Для того чтобы понять причины ее возникновения и узнать о методах лечения, необходимо ознакомиться с нижеследующей информацией.

Немного анатомии

Кожа имеет 3 слоя со своими особыми свойствами: эпидермис, дерма, гиподерма (подкожно-жировой слой).

Эпидермис – самый верхний и тонкий слой, в нем кровеносных сосудов нет и всего несколько слоев клеток. Питается он за счет диффузии веществ из нижних глубоких слоев кожи. При закрытых травмах он остается неповрежденным. Его функция – защитная.

Дерма, или собственно кожа, – это волокна соединительной ткани. Здесь уже присутствуют некоторые нервные окончания и сосуды в виде капилляров. Дерма играет роль в появлении подкожных гематом, но практически кровоизлияний здесь не бывает. Это связано с тем, что соединительные волокна построены плотно и полости с кровью здесь образоваться негде. Нервные же окончания реагируют на боль при травме.

Подкожно-жировая клетчатка – самый глубокий слой. Построен в виде ячеек, содержащих участки жира, разделенных соединительнотканными перегородками.

Здесь сконцентрированы питательные вещества и мелкие сосуды. В участках происходит отложение питания или же идет расход, в случае необходимости. Гематомы образуются именно здесь, потому что жировая ткань более мягкая и легко раздвигаема для полостей. Сюда же изливается кровь при повреждении более крупных сосудов.

Разделение понятий

При повреждениях кожи могут возникать внутри- или подкожные кровоизлияния, которые называют по-разному, зачастую считая их аналогией. Но все они разные. Травму называют и синяком, и гематомой, и шишкой, но это не синонимы. Например, гематома и кровоподтек: общая у них только причина — внешнее или внутреннее воздействие или заболевание. Но при гематоме обязательно имеется полость, куда излилась кровь и повреждается структура ткани. Она появляется из-за расслоения ткани.

Если полости нет – это не гематома, она может возникать не только в коже, но и внутри органов. Например, в полости черепа по локализации выделяют:

• эпидуральная (экстрадуральная) гематома — между костями черепа и твердой мозговой оболочкой;
• субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой);
• субарахноидальная гематома (под мягкой мозговой оболочкой);
• внутримозговая, или паренхиматозная в веществе мозга, подкожное кровоизлияние на голове часто называют шишкой – у взрослых.

Кровоподтек – это тоже кровоизлияние в мягкие ткани, но структура здесь не нарушается, и полость не возникает. В просторечье это называют синяком.

Синяк – это только разговорный, но не медицинский термин. В официальных документах он не используется. Некоторые любят блеснуть медицинской терминологией и называют кровоподтек гематомой, хотя это в корне неверно. Если быть точным, это геморрагическое пропитывание кожи.

Почему так важно разделять эти понятия? Потому что они имеют разные последствия, лечение и степень тяжести. Степень ушиба может определять появление синяка или гематомы.

Степени ушибов

Ушибы бывают 3 степеней. При 1-й степени будет только синяк, который сам рассосется и не представляет опасности. Другие степени ведут к появлению гематом. Гематомы непредсказуемы, сами не исчезают, могут осложняться и требуют лечения. Они могут возникать и без травмы, когда сосуд самопроизвольно разрывается – это спонтанная гематома. Кожа в месте травмы проходит все стадии изменения цвета: красный, красно-синий либо желтовато-зеленый оттенок.

1. Первая степень ушиба – кровоподтек небольшой. Становится заметен на следующий день. Он слегка болит и отека здесь нет.
2. Вторая степень – боль появляется сразу и место удара опухает. Синяк возникает в течение 4-5 часов.
3. Третья степень – отек и боль нарастают за час. Боль сильная, длительная, конечность может посинеть.

Причины появления гематом

Основная причина — травма мягких тканей: сильные ушибы, удары, сдавливание, падение, растяжение, защемление. При этом повреждаются сосуды, из них изливается кровь, которая при большом скоплении не может рассосаться и скапливается в определенном месте.

Другая причина – патологии крови (лейкоз, геморрагический васкулит). Разрыв сосудов может образоваться и после антикоагулянтов.

К немеханическим причинам относятся также:

1. Синдром Мэллори-Вейса – трещины в верхней части желудка или внизу пищевода, которые возникают из-за натуживания при рвоте, после переедания или приема спиртного.
2. Атеросклероз – в сосудах развиваются холестериновые бляшки и могут приводить к повреждениям сосуда.
3. Геморрагический васкулит – повреждения капилляров.
4. Внутримышечная гематома – появляется после внутримышечных инъекций в ягодицу.
5. Послеоперационные гематомы – у беременных после кесарева сечения, что зависит от проницаемости сосудов и повышенного АД.

Классификация гематом

Гематомы по типу кровоизлияния бывают:

• артериальными;
• венозными;
• смешаннами.

По месту локализации:

• под кожей;
• фасцией;
• межмышечными.

По клинике:

• ограниченными;
• диффузными;
• пульсирующими;
• осумкованными.

Гематома по размерам и глубине повреждений бывает:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Легкая гематома развивается в течение суток после травмы. Боль незначительная, движения не нарушены. Отека нет. Быстро рассасывается.

Средняя – развивается за 3-5 часов после травмы. Боль интенсивнее, ткани поражены более глубоко. Место травмы опухает, иногда мешает движениям.

Тяжелая – формируется в течение часа после удара. Может повышаться общая и местная температура, боль постоянная, сильная, движения ограничены.

По клиническим проявлениям гематомы делятся на следующие:

1. Ограниченные по периферии – в таких случаях края плотные, в центре размягчение.
2. Осумкованные гематомы – внутри скопление большого количества жидкости. Самостоятельно рассосаться они способны только при маленьких размерах.
3. Диффузные – имеют свойство быстро увеличиваться и требуют быстрого вскрытия.

По состоянию скопившейся крови гематомы бывают свернувшиеся и несвернувшиеся (свежие), неинфицированные и инфицированные с гноем, пульсирующие и непульсирующие.

По внешнему виду гематомы делят:

• на артериальные – имеют ярко-красный цвет и площадь их больше;
• венозные – синюшно-фиолетовые;
• смешанные – наиболее распространенные.

По локализации:

• подкожные;
• подслизистые;
• внутримышечные;
• подфасциальные;
• субсерозные (чаще в брюшной полости или в легких);
• ретрохориальные (у беременных);
• самые опасные: в головном мозге и застарелые гематомы.

Если осумкованная гематома не рассасывается и ее соединительнотканная оболочка разрастается, образуется киста. Такая гематома всегда в некоторой степени упруга и меняет свою форму при изменении положения тела человека.

Симптомы осумкованной гематомы

Основной признак — изменение цвета кожи в области повреждения сначала на пунцово-красный, затем бордовый, синюшный, желто-зеленый. Общая клиническая картина определяется степенью тяжести гематомы.

Если осумкованная гематома локализована в клетчатке кожи, то она проявляется выбуханием. При пальпации болезненна, кожа над ней немного гиперемирована.

Межмышечное расположение приводит к отеку конечности, движения ограничены и боль более выражена. Для диагностики применяют УЗИ или диагностическую пункцию.

При малых размерах осумкованная гематома способна рассосаться и сама, но чаще она существует длительное время и за это время может пропитаться солями кальция, уплотниться.

Если гематома не рассасывается, требуется вмешательство хирурга. При наличии ссадин такая гематома нередко нагнаивается. Тогда она резко увеличивается в размерах, поднимается температура и требуется срочная операция.

Если опухоль вовремя не прооперировать, возникают осложнения.

Правила первой медицинской помощи при ушибах

Лечение осумкованной гематомы начинают с накладывания холода по 2 раза в течение часа на 5-10 минут. Если удар был незначительным, поможет полимедэл (особая пленка для улучшения капиллярного кровотока), тогда гематома не образуется вообще. Это актуально, в частности, для лица.

Если удар был серьезным, лучше наложить плотную повязку из эластичного бинта на 1-2 часа. Бинтовать можно только конечности. Тепло можно использовать только на третьи сутки. Его прикладывают по 40 минут 2 раза в день.

Принимать обезболивающие можно только в том случае, если гематома не в брюшной полости и не в области головы. Больному нужно обеспечить покой. Также на 3-й день можно начать применять мази и гели.

При повреждениях лица лучшая мазь от синяков и гематом — «Синяк-OFF». В состав ее входит экстракт пиявки. Мазь имеет не только рассасывающий эффект, но и тонизирующий. Запах у нее приятный, и дискомфорта не возникает.

Как долго рассасывается осумкованная гематома на лице? Обычно в пределах недели, но иногда и до 8-9-й дней.

Чем опасна гематома

При обширных кровоизлияниях в полости внутренних органов, через некоторое время излившаяся кровь начинает разлагаться с распадом гемоглобина. Возникает эндотоксикоз – накопление и отравление тканей продуктами распада.

Большая гематома на ноге, например, может приводить к таким осложнениям:

• хронический синовит – воспаление синовиальной оболочки сустава, в полости сустава начинает копиться выпот;
• гемартроз – кровоизлияние внутрь сустава.

А внутричерепные кровоизлияния вызывают изменения психики: амнезию, нарушения реакции и внимания, повышенную тревожность, припадки, изменения личности.

Лечение гематом

Маленькие осумкованные гематомы можно лечить консервативно. Хорошо помогает прикладывание холода к свежей гематоме.

Систематически наносится мазь. Лучшие мази от синяков и гематом — «Лиотон», «Троксевазин-гель», «Гепариновая мазь» и «мазь Вишневского». В последнее время применяют «Синяк-off», бальзам «Спасатель», крем-бальзам «SOS», мазь «911», «Медерма». Все они обладают рассасывающим действием. Кроме того, обладают регенерирующим и стимулирующим обмен действием.

Цена «Лиотона» зависит от размеров тубы. Полезными оказываются мази, укрепляющие сосуды: троксевазиновая, троксерутиновая.

НПВС мази имеют противовоспалительный, противоотечный эффекты: «Фастум-гель», «Кетонал», «Диклофенак», «Вольтарен эмульгель».

Цена «Лиотона» — это еще одно его преимущество, она невысока (от 340 руб.) и не особенно разнится в разных регионах. Особенность мази в том, что ее можно накладывать на открытые после повреждения поверхности.

Также назначают и физиотерапию (солюкс, инфракрасная или синяя лампа, магнитотерапия, УВЧ, электрофорез). Через некоторое время поврежденная область кожи начинает менять цвет в процессе рассасывания.

Кроме всего, врач может назначить препараты для укрепления стенок сосудов: «Аскорутин», «Капилар», «Троксевазин2, «Рутин» и др. Особенно хорош «Капилар» для пожилых.

Хирургическое лечение

Крупные, нагноившиеся и выбухающие или пульсирующие осумкованные гематомы должны лечиться только путем вскрытия под местной анестезией. Чаще это касается межмышечных гематом. Через разрез содержимое выдавливается. А полость затем обрабатывается перекисью. Накладывается плотная повязка.

В отдельных случаях при операции по удалению гематомы с повреждением крупных сосудов хирург находит поврежденный сосуд и перевязывает его.

При инфицировании гематом образуется полость с гноем. Процедура вскрытия осумкованной гематомы, в этом случае, показана и при обширных гематомах. Хирург проводит вскрытие такой полости, промывает ее антисептиками и ставит дренаж для оттока скопившейся жидкости. Далее накладывается антисептическая повязка и назначаются антибиотики. Чаще это происходит при гематомах брюшной полости. Швы снимают через 10 дней. Все это время пациент принимает антибиотики.

Более позднее осложнение гематомы — ее организация. Имеется в виду пропитывание солями кальция с образованием капсулы. Такая капсула также иссекается.

Гематома после падения с ушибом живота, головы и груди нуждается в консультации врача сразу, поскольку есть вероятность повреждения внутренних органов или мозга. При внутричерепных гематомах консервативное лечение возможно при объеме гематом до 40 мл и отсутствии мозговых симптомов. В противном случае, проводится трепанация черепа. Вырезается костный лоскут, при помощи аспиратора кровь удаляется из гематомы, полость промывается, лоскут кости возвращается и ткани ушивают в обратном порядке.

Прогноз

Обычно, доктора дают хороший прогноз при повреждениях мягких тканей. Самый плохой прогноз можно получить при ЧМТ с эпидуральной или субдуральной гематомой. При тяжелых повреждениях процесс рассасывания затягивается на несколько лет.

Меры профилактики

Профилактическими мерами является осторожность, минимизация травм, исключение инфицирования. В доме с маленькими детьми следует максимально сократить количество острых углов. При занятиях велоспортом или катании на роликах и коньках необходимо пользоваться наколенниками, чехлами на локти и шлемом. Перед каждой тренировкой важно проводить разминку.

В разные годы травматическую отслойку кожи и клетчатки при множественной и сочетанной травме мы наблюдали у 1,5-3,8% пострадавших, что намного больше, чем при изолированной травме, при которой эти повреждения встречаются в виде отдельных казуистических случаев. Под этим мы понимали отделение кожи и клетчатки от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела (ладони пациента). 

Отслойка может быть открытой и закрытой. В первом случае имеетсярана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки, во втором кожные покровы полностью не повреждены, хотя могут быть достаточно обширные ссадины, но полость отслойки с ними не сообщается. 

Механизм отслойки характерен для высокоэнергетических травм и заключается в следующем: 

• волочении по асфальту, когда движущее средство (автомобиль, автобус, электричка) захватывает человека за одежду или за руку и тянет его по дорожному покрытию или платформе; 

• затягивании конечности, главным образом верхней, в движущиеся механизмы (станок, снегоуборочная машина и т.п.); 

• срывании кожи и клетчатки частями разрушающегося автомобиля при автоавариях, металлическими и другими предметами при взрывах; 

• краевом наезде колесом автомобиля или поезда. 

Отслойке способствуют анатомические особенности кожи и клетчатки. У женщин она встречается в 4—5 раз чаще, поскольку соединительнотканные перемычки, фиксирующие клетчатку к подлежащей фасции, у женщин выражены меньше, чем у мужчин, и сами эти перемычки менее прочные. При травматических отрывах конечностей отслойка может распространяться значительно проксимальнее уровня ампутации. 

Отслойка кожи туловища и бедер, как правило, наблюдается у тучных лиц, однако при затягивании конечности в станок это не имеет значения. Отвислая кожа у стариков также способствует образованию отслоек. 

При травматических отслойках отделенная кожа и клетчатка ушиблены и имеют кровоизлияния и локальные разрывы. Этот процесс можно представить следующим образом. 

Под действием механической силы при целостности кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожно-жировой клетчатки, коллагеновых волокон (стромы) кожи и отдельных жировых долек, клетчатка отделяется от фасции на том или ином протяжении. Фасция разрывается только в случае приложения значительной силы, обычно же остается целой. Действие травмирующей силы передается на мышцы, расположенные под фасцией. 

Поскольку мышцы находятся в замкнутом фасциальном мешке, окружая кость, происходит разрыв отдельных волокон, мышечных и подфасциальных сосудов. В то же время мышцы служат амортизатором при ушибах. В тех местах, где кость окружена ими со всех сторон (бедро), травмы надкостницы наблюдаются крайне редко.

Наоборот, на передней поверхности голени, тыле кисти, пальцах рук, предплечье, в области ключицы кость покрыта только кожей, подкожно-жировой клетчаткой и фасцией. В этих местах действие травмирующей силы, как правило, приводит к разрыву сосудов надкостницы и отделению надкостницы от кости. 

В образовавшиеся надрывы между дольками подкожножировой клетчатки, мышечными волокнами, в места отслойки клетчатки или надкостницы изливается кровь, что увеличивает разрывы и вследствие гидравлического давления усиливает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов продолжается около 10 мин, из крупных сосудов — до 1 сут. На количество излившейся крови влияют уровень АД, состояние сосудов и анатомические особенности клетчатки. Кровь, излившаяся в место отслойки клетчатки или надкостницы, образует гематому. Кровь, скопившаяся в разрывах между жировыми дольками и мышечными волокнами, имбибирует клетчатку или мышцу без образования полости. Пропитывание кровью проявляется багрово-синюшным окрашиванием кожи (кровоподтек, синяк) и служит бесспорным проявлением ушиба. Там, где клетчатка плотная и фиксирована к фасции перемычками, кровоподтек выражен слабо или совсем не выражен (например, на ладонной стороне кисти и подошвенной стороне стопы). 

В местах, где подкожножировая клетчатка рыхлая, даже небольшая травма вызывает образование синяка (глазница, бедро, плечо и т.п.). У пожилых и полных людей с дряблой клетчаткой гематомы при ушибах также образуются легко. У детей подкожножировая клетчатка плотная, поэтому, хотя они падают часто, гематомы у них возникают только при значительных ушибах. 

При формировании отслойки механическая сила действует не прямо, а по касательной, способствуя отделению кожи и клетчатки от фасции. Полость на месте закрытой отслойки может вмещать до 3 л излившейся крови, и если отслойка не диагностирована, что часто бывает при ее локализации в области ягодиц, спины и задней поверхности бедер, то это является причиной «необъяснимой гипотонии и анемии». 



Диагностику открытых отслоек устанавливают во время хирургической обработки ран. 

Экономное рассечение и ревизия раны позволяют представить объем и протяженность отслойки. Для закрытой отслойки характерна припухлость тугоэластической консистенции на бедре или ягодице, которую обнаруживают при пальпации. Определяется также положительный симптом зыбления (флюктуации). Получение при пункции крови, которая свободно и легко поступает вшприц, верифицирует предварительный диагноз. При УЗИ получают точные топические результаты о протяженности, наличии повреждения фасции и мышц, а также объеме отслойки. 

У 1/3 пациентов с политравмами закрытую отслойку на реанимационном этапе не диагностируют в силу ее расположения по задней поверхности туловища, ягодиц и бедер, особенно у тучных пациентов, при наличии одновременно переломов таза и нижних конечностей. Повернуть этих пациентов на бок или на живот не представляется возможным. С течением времени эритроциты излившейся крови распадаются и продукты их распада всасываются, а на месте гематомы образуется ограниченная полость, заполненная желтоватой жидкостью типа лимфы или плеврального экссудата (лимфома). Пациентки иногда замечают у себя флюктуирующую опухоль и асимметричность ягодиц или бедер уже после выписки из стационара и обращаются к хирургу в поликлинику. 

Лечение на реанимационном этапе открытой травматической отслойки относится к срочным операциям первой очереди. К нему приступают после выполнения экстренных операций на брюшной полости, декомпрессионной трепанации черепа, дренирования плевральной полости. Как временную остановку кровотечения используют тугую тампонаду и тугое бинтование области отслойки. Первичную хирургическую обработку выполняют при стабилизации гемо-динамических показателей: САД на ниже 90 мм рт.ст., пульс не более 120 в минуту, частота дыхания не более 24 в мин, гемоглобин крови не ниже 70 ед. при гематокрите не ниже 25%. Под проводниковой или общей анестезией иссекают края раны в области отслойки, делают гемостаз термокаутером. Если рана загрязнена умеренно, ее экономно рассекают, с тем чтобы осмотреть полость отслойки и выполнить гемостаз. Иссекают размятую фасцию и мышцы, полость тщательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода с экспозицией не менее 5 мин, затем дважды раствором хлоргексидина с экспозицией по 3 мин. Если кожно-подкожные лоскуты толстые, умерено ушиблены и при расширении раны края ее кровоточат, то можно наложить глухой шов после дренирования полости двухпросветными дренажами по Каншину. Дренажи вводят из отдельного прокола и фиксируют к коже швами. Капилляр соединяют с флаконом с антисептиком, подача которого регулируется капельницей, а дренажную трубку через трехлитровую банку — к вакуум-системе или аппарату Лавриновича. Интенсивность подачи антисептика 8-10 капель в 1 мин.

Если полость отслойки загрязнена песком, мелкими и крупными инородными телами, то рану полностью рассекают, тщательно промывают, иссекают все размятые ткани, обрабатывают перекисью водорода с антисептиками. Отслоенную кожу обрабатывают по Красовитову. Острым скальпелем иссекают клетчатку до дермального слоя кожи, последнюю перфорируют и укладывают на фасцию, после чего покрывают черепицеобразной повязкой с хлоргексидином. При отсутствии уверенности в полной очистке раны края раны широко иссекают и в дальнейшем рану ведут открыто. 

При отслойке «чулком», что наблюдается при затягивании руки в станок и при травматических отрывах нижних конечностей вследствие рельсовых травм, практически всегда приходится делать кожную пластику по Красовитову. К сожалению, приживление кожных лоскутов происходит не более чем в 50% случаев, что связано с размятием самой кожи и невозможностью при иссечении кожи скальпелем соблюсти постоянную и точную толщину лоскута — не более 0,6 мм. Опасности некроза подвержены те участки лоскута, которые находятся под постоянным давлением, например по задней поверхности бедра и голени, если пациент вынужден лежать на спине из-за костных повреждений. Необходимо обеспечить конечности подвешенное состояние, что возможно при укладывании ее на шину Белера с ограниченными гамаками. В 4 случаях нам пришлось наложить аппараты Илизарова, которые наиболее пригодны для этих целей. 

При закрытой травматической отслойке поступают двояко. Если подкожная гематома относительно невелика (размером с 2—3 ладони пациента), то производят пункцию толстой иглой, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. В тех случаях, когда гематома не набирается вновь, состояние пациента не ухудшается, дальнейшее лечение можно перенести на постреанимационный период. 

При локализации подкожной гематомы в проекции крупных сосудов — бедренной, подкрыльцовой артериях и венах, быстром ее увеличении необходимо провести ангиографию для исключения повреждения крупных сосудов и затем операцию по ревизии этих сосудов, которую должен выполнять ангиохирург. 

Лечение обширной отслойки (более 3 ладоней) вне проекции крупных сосудов, если не нарастает гематома, обычно проводят в ОМСТ после перевода пациента из реанимационного отделения вначале пункцией с удалением максимального количества жидкой крови. Если гематома рецидивирует, выполняют дренирование двухпросветным дренажем из прокола в нижней ее точке. Гематому опорожняют и подключают к системе для постоянного промывания. Объем полости постепенно уменьшается, дренаж превращают в пассивный и удаляют после рентгенконтрастного исследования (наливки), которое показывает отсутствие полости. В некоторых случаях на это уходит до 2—3 нед. 

Из непосредственных осложнений травматических отслоек следует отметить нагноение при недостаточной хирургической обработке и частичный или (редко) полный некроз отслоенного лоскута. Границы его выявляются через 1— 2 нед после травмы. В этих случаях под наркозом производят полную некрэктомию и через 2—3 нед после выполнения раны грануляциями — свободную кожную пластику. Теоретически также возможна анаэробная инфекция, но автор, к счастью, ее не наблюдал. 

Некроз лоскутов, обработанных по Красовитову, выявляется раньше, уже в конце 1-й недели после травмы поступают аналогично — иссекают некроз, дожидаются выполнения раны грануляциями и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом. 

Во всех случаях травматической отслойки необходимо проводить антибиотикотерапию и восполнение потерянной крови. 

Приводим наблюдение.

Больная Н., 54 года, получила травму 22.12.02 — была затянута в снегоуборочную машину. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через 40 мин после травмы в тяжелом состоянии. Больная резко повышенного питания: при росте 162 см масса тела более 150 кг. Из внешних повреждений рвано-ушибленная рана по задней поверхности верхней трети правого бедра размером 3×7 см с умеренным кровотечением, рана промежности длиной 15 см. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. 

Проведено стандартное обследование: рентгенография грудной клетки, таза, УЗИ грудной и брюшной полости, которое патологии не выявило. При рентгенографии правого бедра переломов не обнаружено, кровообращение конечности сохранено. Перелиты 2 дозы консервированной крови, кровезаменители и солевые растворы — всего 2500 мл. АД повысилось до 120 мм рт.ст., пульс — до 110 в минуту. Через 5 ч с момента травмы произведена первичная хирургическая обработка раны правого бедра под интубационным наркозом. Обнаружена травматическая отслойка кожи и клетчатки бедра и голени. Выполнен разрез длиной 10 см по наружной поверхности правого бедра. При ревизии обнаружена полная отслойка кожи и клетчатки бедра, распространяющаяся на ягодицу, в паховую область и на правую голень. Фасция рассечена. Мышцы бедра размозжены и имбибированы кровью. По возможности удалены размозженная клетчатка и кожа, проведены гемостаз, дренирование 2 двухпросветными дренажами. Раны ушиты наглухо. 

В нижней трети правой голени сделан разрез длиной 7 см. Обнаружена полная циркулярная отслойка кожи и клетчатки от голеностопного до коленного сустава. Отслойка на голени сообщается с отслойкой на бедре. Дренирование двухпросветным дренажем. Рана ушита наглухо. Аналогичным образом обработана рана промежности, восстановлена целостность ануса и дренирована двухпросветным дренажем с последующим наложением глухого шва. При ревизии обнаружен открытый перелом седалищной кости. К концу операции АД снизилось до 85/50 мм рт.ст., однако через 3 ч после операции гемодинамику удалось стабилизировать, больная пришла в сознание, но была заторможена и слабо ориентирована. Продолжены общая интенсивная терапия, ИВЛ, промывание ран 0,1% раствором хлоргексидина через дренаж. Через сутки после операции уровень мочевины повысился до 15 ммоль/л, креатинина — до 279 ммоль/л, снизилось количество выделяемой мочи до 400 мл/сут. 

Пациентка была переведена в отделение острой почечной недостаточности. Продолжена интенсивная терапия. Наметилась некоторая положительная динамика. На 5-й день больная была экстубирована, дышит самостоятельно, мочи выделилось 1850 мл/сут. В обычном посеве из ран выделена синегнойная палочка, а в посеве на анаэробы — анаэробный Peptostreptococcus assaccah, чувствительные к тиенаму, ванкомицину и доксициклину. На 7-е сутки в связи с нарастанием одышки вновь переведана на ИВЛ. 

Местно: отслоенная кожа бедра и голени темно-синюшного цвета, имеются явные признаки некроза лоскутов, появился зловонный запах. 

Как «операция отчаяния» произведена повторная ревизия области отслойки, которая подтвердила диагноз некроза отслоенных кожи и клетчатки. После этого больная уже не приходила в сознание и, несмотря на самую интенсивную терапию, умерла на 12-й день после травмы. На секции диагноз подтвердился, однако область отслойки распространялась и на поясничную область с полным некрозом кожи и клетчатки поясничной и правой ягодичной области, правой нижней конечности. Смерть наступила от интоксикации.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы