Ушиб печени на кт

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени

а) Определение:

• Повреждение печени, обусловленное травмой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Наличие поврежденных участков в паренхиме печени, неправильной формы, в сочетании с кровоизлиянием в паренхиму печени и возле нее

• Локализация:

о Правая доля (75%), левая доля (25%):

— Интрапаренхиматозная и (или) подкапсульная гематома

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 33 лет определяется перелом ребра со смещением отломков, а также глубокий разрыв паренхимы печени. В подкожной клетчатке видны включения газа. Разрыв распространяется вплоть до крупных вен печени, однако признаков активной экстравазации не обнаруживается.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной десять дней спустя этой же пациентке, определяется разрешение гемоперитонеума и частичное заживление разрыва печени. Поскольку консервативное лечение эффективно для большей части пациентов с повреждением печени в результате тупой травмы, находящихся в стабильном состоянии, позволяющем выполнить КТ, часто удается обойтись без операции.

2. КТ признаки травматического повреждения печени:

• Разрывы имеют простой или «звездчатый» вид и часто ориентированы параллельно ветвям воротной или печеночной вены:

о Простой разрыв: единичный, гиподенсный, линейный

о «Звездчатый» разрыв: гиподенсный, с множественными линейными «лучами»

• Паренхиматозная или подкапсульная гематома имеет чечевицеобразную форму:

о Жидкая кровь (35-45 ед. Хаунсфилда) в ближайшее время после травмы:

— На КТ без контрастного усиления плотность крови превышает плотность паренхимы печени в норме

— На КТ с контрастным усилением: плотность гематомы ниже, чем плотность паренхимы печени, накопившей контраст

о Свернувшаяся кровь (60-90 ед. Хаунсфилда):

— Выглядит более плотной по сравнению с жидкой кровью и неизмененной паренхимой печени

— Может выглядеть более плотной на фоне паренхимы печени, не накопившей контраст

— Наличие «сторожевого сгустка» помогает определить локализацию источника кровотечения

• Активное кровотечение или псевдоаневризма:

о КТ с контрастным усилением: активное кровотечение:

— Кровь при активном кровотечении изоденсна крови в сосудах

— Контрастное вещество за пределами сосудистой стенки, плотностью 85-350 ед. Хаунсфилда, расположенное вокруг гиподенсного сгустка крови

• Гемоперитонеум: скопление крови по краю печени и в карманах брюшины:

о Повреждение внебрюшинного поля печени приводит к забрюшинному (не интраперитонеальному) кровоизлиянию

• Перипортальные «рельсы»: линейные, очаговые или диффузные участки снижения плотности вокруг ветвей воротной вены:

о Обусловлены диссекцией тканей кровью, желчью, либо расширением перипортальных лимфатических протоков

о Дифференциальная диагностика осуществляется с избыточной гидратацией: диагностическим критерием является расширение нижней полой вены:

— Повышение венозного давления и транссудация

• Зоны инфаркта:

о Выглядят как гиподенсные участки различного размера

о Обычно имеют клиновидную форму, занимают сегмент или долю печени

о Возможно наличие внутрипеченочного/подкапсульного газа, обусловленного некрозом печени

о Инфаркт может быть результатом травмы или ятрогенного повреждения, полученного во время операции или спиральной эмболизации кровоточащего сосуда

• КТ при диагностике повреждений печени:

о Точность — 96%, чувствительность — 100%, специфичность — 94%

3. МРТ признаки травматического повреждения печени:

• Т1 ВИ и Т2 ВИ:

о Интенсивность сигнала зависит от степени выраженности и времени, прошедшего с момента возникновения кровоизлияния или инфаркта

4. УЗИ признаки травматического повреждения печени:

• Серошкальное УЗИ:

о Подкапсульная гематома: скопление жидкости, имеющее чечевицеобразную или извитую форму:

— Изначально анэхогенное

— После 24 часов: эхогенное

— Через 4-5 дней: гипоэхогенное

— Через 1-4 недели: в гематоме обнаруживаются внутренние эхогенные включения и септы

о Интрапаренхиматозная гематома:

— Округлый, эхогенный или гипоэхогенный очаг

о Биломы:

— Анэхогенные, многокамерные очаги округлой или эллипсовидной формы

— С ровными четкими контурами; вплотную прилежащие к желчным протокам

о Разрывы паренхимы:

— Дефекты неправильной формы

— С нарушенной эхотекстурой по сравнению с нормальной паренхимой печени

5. Ангиография:

• Традиционная ангиография:

о Активная экстравазация, псевдоаневризма

о Артерио-венозные, артерио-билиарные, портально-билиарные фистулы

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о МСКТ у гемодинамически стабильных пациентов

о Ангиография для уточнения локализации кровотечения и контроля после эмболизации

• Выбор протокола:

о МСКТ с включением в зону сканирования базальных отделов легких и таза

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв, проходящий через левую долю печений.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется разрыв шейки поджелудочной железы, проходящий вплоть до селезеночной вены. Поджелудочная железа полностью фрагментирована, определяются признаки активной экстравазации. Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждениями других органов, расположенных по средней линии.

в) Дифференциальная диагностика травматического повреждения печени:

1. HELLP-синдром:

• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)

• Тяжелый вариант преэклампсии

• Инфарктные участки клиновидной формы

• Внутрипеченочные или подкапсульные скопления жидкости (гематомы)

• В единичных случаях — активная экстравазация

2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):

• Заболевания, приводящие к повышенной кровоточивости, в анамнезе

• Лабораторные данные: изменение показателей свертываемости крови

• Подкапсульные или внутрипеченочные скопления крови

• Без данных анамнеза спонтанное кровоизлияние невозможно отличить от травматического

3. Кровотечение, обусловленное опухолью печени:

• Напр., гепатоцеллюялрным раком (ГЦР) или аденомой

• Округлое образование в паренхиме печени, накапливающее контраст

• Гепатоцеллюлярный рак часто прорастает в сосуды, лимфоузлы и внутренние органы

КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется линейный разрыв основания хвостатой доли, распространяющийся на внебрюшинное поле печени, приводящий к формированию забрюшинной гематомы (внутрибрюшное кровотечение в этой ситуации возникает реже).

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большая под капсульная гематома. Пациент недавно получил травму, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ибупрофен. Изолированные подкапсульные гематомы при отсутствии интрапаренхиматозных кровоизлияний встречаются при травме нечасто.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее частые причины:

— Тупая травма:

Чаще всего, полученная в ДТП

А также в результате падения или побоев

— Проникающие повреждения:

Огнестрельные и колотые (колото-резаные) раны

— Ятрогенное повреждение:

Биопсия печени (самая распространенная причина подкапсульной гематомы в США), плевральный дренаж, чреспеченочная холангиография

• Сопутствующие изменения:

о Повреждение селезенки (45%), повреждение кишечника (5%), переломы ребер

о Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника или поджелудочной железы

2. Стадирование, градация и классификация травматического повреждения печени:

• Клиническая классификация Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST):

о Степень I:

— Подкапсульная гематома меньше 10% площади поверхности

— Разрыв капсулы, разрыв паренхимы менее 1 см глубиной

о Степень II:

— Подкапсульная гематома: 10-50% площади поверхности

— Паренхиматозная гематома меньше 10 см в диаметре

— Разрыв паренхимы глубиной 1-3 см, длиной меньше 10 см

о Степень III:

— Подкапсульная гематома, занимающая больше 50% поверхности; увеличение размеров подкапсульной/паренхи-матозной гематомы или ее прорыв в окружающие ткани

— Паренхиматозная гематома больше 10 см или увеличивающаяся в размерах

— Разрыв паренхимы больше 3 см глубиной

о Степень IV:

— Разрыв, занимающий 25-75% доли печени или 1-3 сегмента одной доли печени (по Куино)

о Степень V:

— Разрыв, занимающий больше 75% доли печени или больше 3 сегментов одной доли (по Куино)

— Повреждение позадипеченочной части полой вены, крупных печеночных вен

о Степень VI:

— Отрыв печени от сосудистой «ножки»

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Подкапсульная или интрапаренхиматозная гематома

• Разрыв или контузия

д) Клинические особенности:

1. Проявления травматического повреждения печени:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Боль в правом подреберье, болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины

о Гипотония, тахикардия, желтуха

о Гематемезис или мелена (вследствие гемобилии)

• Клинический профиль:

о Гипотония, болезненность в области правого подреберья, симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины у пациента, пострадавшего в ДТП

• Лабораторные данные:

о Постепенное снижение гематокрита

о Повышения уровня прямого/непрямого билирубина

о Повышение уровня щелочной фосфатазы

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Травма живота:

— Ведущая причина гибели людей младше 40 лет (в США)

— У 5-10% пациентов с тупой травмой живота имеется повреждение печени

— Печень — второй чаще всего повреждающийся солидный орган брюшной полости (после селезенки):

Частота повреждений печени обусловлена ее локализацией: печень близко прилежит к передней брюшной стенке и частично выступает из-под реберной дуги

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Гемобилия, биломы, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма

• Прогноз:

о Степень I, II, III: благоприятный О Степень IV, V, VI: неблагоприятный

о Прогноз не всегда соотносится со степенью повреждения по классификации AAST:

— Активное кровотечение при разрыве печени или других органов является критерием неблагоприятного прогноза даже при минимальном повреждении

о Смертность: 10-20%:

— В 50% случаев летальный исход обусловлен непосредственным повреждением печени

— В остальном-сочетанной травмой

4. Лечение:

• Степень I, II, III:

о В случае большинства повреждений, обнаруживаемых на КТ, достаточно консервативного лечения

• Степень IV, V, VI:

о Хирургическое вмешательство при шоке, перитоните:

— Дренирование, восстановление целостности, контроль кровотечения

о Эмболизация при активной экстравазации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Дифференциально-диагностический ряд при травме печени включает HELLP-синдром, спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии) и кровотечение, обусловленное опухолью печени (ГЦР, аденомой)

2. Советы по интерпретации изображений:

• При обнаружении КТ-признаков активной экстравазации, таких как внутри- и внепеченочные скопления жидкости, изоденсной кровеносным сосудам, необходима эмболизация или хирургическое вмешательство вне зависимости от степени повреждения

• Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника и поджелудочной железы

ж) Список использованной литературы:

1. Orr KE et al: MDCT of retractor-related hepatic injury following laparoscopic surgery: appearances, incidence, and follow-up. Clin Radiol. 69(6):606-10, 2014

2. Bala M et al: Complications of high grade liver injuries: management and outcome with focus on bile leaks. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 20(1):20, 2012

3. Li Petri S et al: Surgical management of complex liver trauma: a single liver transplant center experience. Am Surg. 78(1):20-5, 2012

4. Pachter HL: Prometheus bound: evolution in the management of hepatic trauma—from myth to reality. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):321 -9, 2012

5. Cohn SM et al: Computed tomography grading systems poorly predict the need for intervention after spleen and liver injuries. Am Surg. 75(2): 133-9, 2009

6. Cox JC et al: Routine follow-up imaging is unnecessary in the management of blunt hepatic injury. J Trauma. 59(5): 1175-8; discussion 1178-80, 2005

7. Sharma OP et al: Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma. Am Surg. 71 (5):379-86, 2005

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика радиационного поражения печени»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020

Оглавление темы «Лучевая диагностика патологии печени.»:

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
Лучевая диагностика пелиоза печени
КТ, МРТ, УЗИ признаки пелиоза печени
Лучевые изменения печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
КТ, МРТ, УЗИ, ангиография печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии
Лучевая диагностика HELLP-синдрома
КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
Лучевая диагностика травматического повреждения печени
КТ, МРТ, УЗИ признаки травматического повреждения печени
Лучевая диагностика радиационного поражения печени

Источник

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Компьютерная томография (КТ) печени при травме» размещена 10-03-2018, 16:10, посмотрело: 1 127

Компьютерная томография (КТ) печени при травме

Травма печени — это угрожающее для жизни человека патология, которая требует быстрой диагностики и последующего лечения. КТ печени при травме в последние годы все больше пользуется популярностью среди практикующих врачей, что легко объяснить высокой информативностью компьютерной томографии.

Компьютерная томография печени при травме

Тяжелая травма печени (КТ и УЗИ)

Тяжелая травма печени. Больной, 48 лет, после ДТП.

а — гиперэхогенное повреждение в центральной зоне печени по данным УЗИ при поступлении (звездочка), небольшое количество свободной интраперитонеальной жидкости (не показано);

б — на аксиальных снимках компьютерной томографии на уровне печени имеется участок пониженной плотности с распространением на печеночные вены и нижнюю полую вену, соответствующий локализации основной травмы, с высоким риском кровотечения;

в — построение фронтальных MPR-реконструкций дает важную информацию для оценки объема поражения и его отношения к магистральным венам печени.

К наиболее частым непосредственным признакам при проведении компьютерной томографии (КТ) печени (с контрастированием и без) при ее закрытой травме относятся разрыв капсулы, паренхиматозные разрывы и надрывы, субкапсулярные и паренхиматозные гематомы, а к признакам сосудистого повреждения — активная экстравазация контрастного вещества, перипортальный ток крови, частичная деваскуляризация органа вследствие сосудистого поражения. Предпринималось несколько попыток создания градации повреждений печени по КТ-признакам с целью систематизации тактики клинического ведения. Эти классификации оказались полезными для клинических исследований, но непригодными для выбора тактики ведения больных, поскольку даже тяжелые повреждения печени с вовлечением 3 и более сегментов часто поддаются консервативной терапии.

Внутрипеченочные сосудистые поражения чаще сопровождают тяжелые повреждения печени по градации КТ-шкал, чем состояния с невыраженной КТ-картиной. Сосудистые поражения анализировались в контексте закрытой травмы печени. Распространение повреждения на главный желчный проток, на одну или более печеночных вен наблюдалось у 91% пациентов, у которых проведение неоперативной терапии было неэффективным, и лишь у 41% больных, у которых оно было успешным (смотрите УЗИ и томограммы выше).

У всех пациентов с ложноотрицательными результатами компьютерной томографии при наличии активного артериального кровотечения определялось распространенное повреждение, вовлекающее 2 сегмента и более и хотя бы одну печеночную вену. И наоборот, по данным КТ-ангиографии или хирургического вмешательства одновременное отсутствие накопления контрастного препарата и признаков вовлечения печеночных вен является при проведении компьютерной томографии надежным признаком отсутствия активного печеночного кровотечения с чувствительностью до 100% (25 из 25). Для создания прогностической классификации травм печени, основанной на компьютерной томографии, необходимы дальнейшие исследования, которые бы учитывали как наличие сосудистых повреждений, так и их локализацию.

Автор(ы): Борют Маринчек, Роберт Ф. Донделинджер

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / УЗД, Рентгенология и Томография»:

Компьютерная томография (КТ) печени при травме

поделись в:

HTML-cсылка

BB-cсылка

Прямая ссылка

Категория: Медицинские статьи / УЗД, Рентгенология и Томография

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Источник

Травмы печени

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Общие сведения

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Травмы печени

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

Источник