Стереотаксический метод удаления гематомы
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ
Единое мнение по вопросу показаний и противопоказаний к удалению внутримозговых гематом отсутствует, в связи с чем хирургическая активность при этой патологии в разных клиниках варьирует в довольно широких пределах.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания и противопоказания к операции зависят главным образом от размера гематомы, её локализации и состояния больного.
Бесспорными показаниями к оперативному удалению гематом считают следующие.
- Гематомы мозжечка с компрессией IV желудочка, дислокацией ствола и гидроцефалией при ухудшающемся состоянии больного.
- Лобарные и латеральные гематомы средних и больших размеров при ухуд- шающемся состоянии больного.
В этих случаях цель операции — спасение жизни больного.
Операция не показана в следующих случаях.
- Коматозное состояние при оценке по шкале Глазго 4 балла и менее (за исключением гематом мозжечка) — при операциях летальность у таких больных достигает 100%.
- Небольшие размеры гематомы или минимальный неврологический дефицит — при удалении гематомы могут развиться различные интра- и послеоперационные осложнения, которые не оправданны, так как гематома не угрожает жизни больного и не вызывает неврологических расстройств.
В остальных случаях решение об операции принимают индивидуально в зависимости от совокупности различных факторов.
СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Операция удаления гематомы в подавляющем большинстве случаев направлена на спасение жизни больного, то есть при соответствующих показаниях её следует выполнять без промедления. В некоторых случаях операцию можно выполнить для ускорения и улучшения функционального восстановления при небольших и средних гематомах с явным неврологическим дефектом. Такие операции про водят в плановом порядке.
МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ГЕМАТОМ
Существует несколько методик удаления внутримозговых гематом. Выбор метода зависит от локализации и размеров гематомы. Операции проводят в условиях общей анестезии.
Прямое хирургическое вмешательство показано главным образом при лобарных гематомах с ухудшающимся состоянием больного, признакам и дислокации мозга, а также при гематомах мозжечка. Возможны 2 варианта доступа к гематоме.
При первом путём костно-пластической трепанации формируют небольшое трепанационное отверстие и проводят энцефалотомию непосредственно в месте наиболее близкого прилежания внутримозговой гематомы к коре головного мозга.
Гематому удаляют путём аспирации и промывания раны раствором натрия хлорида.
Плотные сгустки крови можно удалить окончатым пинцетом. Гемостаз осуществляют путём коагуляции сосудов, в полость удалённой гематомы укладывают гемостатическую марлю или губку.
Больным с выраженной внутричерепной гипертензией и отёком мозга целесообразно сразу выполнять широкую трепанацию черепа, а при сохраняющемся после удаления гематомы отёке про изводить пластику оболочки и удалять костный лоскут (рис. 19-24) .
Рис. 19-24. Удаление внутри мозговой гематомы прямым доступом: а — при кт диагностирована большая смешанная внутри мозговая гематома левого полушария мозга; б — кт после удаления гематомы.
Стереотаксическое удаление целесообразно проводить при медиальных и смешанных инсультах, так как это более щадящая операция. Суть метода заключается во введении в полость гематомы канюли небольшого диаметра (≤6 мм) с использованием специальных навигационных систем. При стереотаксическом удалении гематом невозможно про ведение тщательного гемостаза, поэтому рецидивы гематомы при использовании этого метода возникают чаще. чем при прямом удалении.
При латеральных и смешанных инсультах у больных с относительно стабильным состоянием при отсутствии выраженной дислокации срединных структур возможно пункционно-аспирационное удаление гематомы. При этой операции в полость гематомы вводят тонкую канюлю и проводят активную аспирацию крови из этой полости. Рекомендуют удалять приблизительно треть или половину объёма гематомы, что определяют по интраоперационной КТ или путём примерных расчётов. После частичного опорожнения гематомы катетер закрывают и оставляют в ране. Повторную аспирацию про водят в зависимости от данных КТ. Катетер может находиться в ране в течение 2-3 сут. Пункционно-аспирационный метод может быть дополнен введением в полость гематомы фибринолитиков с целью лизировать сгустки и облегчить аспирацию крови (рис. 19-25).
Рис. 19-25. Удаление внутри мозговой гематомы пункционно-аспирационным методом: а — большая смешанная внутри мозговая гематома на 5-е сут после кровоизлияния; б — 2-е сут после операции: видно уменьшение обьёма гематомы после аспирации на фоне введения проурокиназы (стрелкой указано положение дренажной трубки); в — КТ через 7 дней после операции.
Введение фибринолитиков наиболее эффективно в течение первых 5 сут после инсульта. При этом необходим постоянный контроль свёртывающей системы крови, чтобы предупредить системное воздействие препарата.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
В послеоперационном периоде необходимы снижение АД и его стабилизация.
Высокое АД может провоцировать продолжение или рецидив кровотечения. При снижении АД необходимо учитывать, что у лиц, страдающих гипертонической болезнью, граница ауторегуляции мозгового кровотока сдвинута в сторону более высоких показателей, поэтому рекомендуют снижать АД до среднего значения — 130 мм рт.ст. Для лучшего контроля АД рекомендуется применение легкотитруемых гипотензивных препаратов. При уменьшении АД ниже рекомендуемю значений необходимо ввести изотонические или коллоидные растворы под контролем центрального венозного давления, использовать вазопрессоры.
Основная сложность при послеоперационном ведении больных — борьба с отёком мозга, сохраняющимся в течение 1-2 нед после операции. Лечить отёк мозг, рекомендуют в условиях контроля внутричерепного давления с помощью вентрикулярного или паренхиматозного датчика. При внутричерепном давлении более 20 мм рт.СТ. показано применение осмодиуретиков (маннитол + фуросемид при осмолярности плазмы <310 ммоль/л) , возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.
Помимо удаления гематом, при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, в случаях окклюзионной водянки при консервативном ведении больных с гeматомами мозжечка.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям операций по удалению гематом относят прежде всего рецидив кровотечения после операции. Его наблюдают в 10-20% случаев.
Для больных с геморрагическим инсультом, имеющих, как правило, соматиче· ски отягощённый анамнез, типичны разнообразные соматические осложнения, обусловленные декомпенсацией имеющихся заболеваний.
ИСХОДЫ И ПРОГНО3
Летальность после удаления внутри мозговых гематом гипертонического генеза в среднем составляет около 50%. При малоинвазивных вмешательствах летальность значительно ниже и составляет 20-30%. Основными причинами смерти больных после операции становятся отёк мозга, рецидив кровотечения и соматические осложнения.
Источник
Стереотаксическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление крови из полости гематомы через небольшое отверстие. Показана при труднодоступности гематомы, затрудняющей проведение открытого хирургического вмешательства. Также может выполняться при тяжелом состоянии пациента, требующем применения щадящих методов удаления гематомы. Операция осуществляется с использованием стереотаксического аппарата, установленного на голове больного. Через отверстие в черепе диаметром 2-2,5 см и разрез мозговых оболочек длиной 1-1,5 см в полость гематомы вводят узкий шпатель, по которому проводят наконечник аспиратора и производят отсасывание крови.
Цены: от 13194р. до 181700р.
Динамика цен
16 адресов, 16 цен, средняя цена 45000р.
Транскраниальное удаление внутримозговой гематомы Стереотаксическая аспирация внутримозговой гематомы Эндоскопическая эвакуация внутримозговой гематомы Транскраниальное удаление субдуральных гематом Эндоскопическое удаление субдуральных гематом Удаление хронических субдуральных гематом через фрезевое отверстие Транскраниальное удаление хронических субдуральных гематом Транскраниальное удаление эпидуральных гематом |
Фильтр:
Сортировка
По умолчанию
По возрастанию цены
По убыванию цены
По рейтингу
По отзывам
Показать все фильтры
Сбросить
По умолчанию
По возрастанию цены
По убыванию цены
По рейтингу
По отзывам
сбросить фильтр
Найдено 16 центров
Скрыть фильтр
Ильинская больница в Глухово д. Глухово (Московская область), ул. Рублевское предместье, д. 2, корп. 2 | д. Глухово (Московская область), ул. Рублевское предместье, д. 2, корп. 2 | ||
| |||
ЦКБ Гражданской авиации Иваньковское ш., д. 7 | Иваньковское ш., д. 7 | ||
| |||
Госпиталь Одинцово г. Одинцово (Московская область), ул. Маршала Бирюзова, д. 1 | г. Одинцово (Московская область), ул. Маршала Бирюзова, д. 1 | ||
| |||
КБ МГМУ им. Сеченова ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1 | ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1 | ||
| |||
НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70 ул. Нижняя Первомайская, д. 70 | ул. Нижняя Первомайская, д. 70 | ||
| |||
Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова Ленинский пр-т, д. 8 | Ленинский пр-т, д. 8 | ||
| |||
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова ул. Маршала Новикова, д. 23 | ул. Маршала Новикова, д. 23 | ||
| |||
Морозовская детская больница (ДГКБ) 4-й Добрынинский пер., д. 1/9 | 4-й Добрынинский пер., д. 1/9 | ||
| |||
ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко Госпитальная пл., д. 3 | Госпитальная пл., д. 3 | ||
| |||
НКЦ ОАО “РЖД” на Волоколамском шоссе Волоколамское шоссе, д. 84 | Волоколамское шоссе, д. 84 | ||
| |||
ФГБНУ Научный центр неврологии Волоколамское шоссе, д. 80 | Волоколамское шоссе, д. 80 | ||
| |||
Поликлиника ГУП РАМН на Воронцовом Поле ул. Воронцово Поле, д. 14 | ул. Воронцово Поле, д. 14 | ||
| |||
ЛРЦ Минздрава России Иваньковское шоссе, д. 3 | Иваньковское шоссе, д. 3 | ||
| |||
ГКБ №5 на Стромынке ул. Стромынка, д. 7 | ул. Стромынка, д. 7 | ||
| |||
ГКБ им. М.П. Кончаловского г. Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1 | г. Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1 | ||
| |||
Тушинская детская ГКБ им. З.А. Башляевой ул. Героев Панфиловцев, д. 28 | ул. Героев Панфиловцев, д. 28 | ||
| |||
Источник
В настоящее время под геморрагическим инсультом (ГИ) подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество (с образованием нетравматических внутримозговых гематом [НВМГ]), под его оболочки или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на первичные и вторичные. Первичный ГИ возникает на фоне гипертонической болезни, он имеет наибольшее распространение и составляет 70 — 90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в мозг. Причинами вторичного ГИ являются: разрыв артериовенозной мальформации или аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, хронический алкоголизм, септические состояния, неконтролируемое применение антикоагулянтов.
НВМГ встречаются у 10 — 20% больных с инсультом, летальность при этом достигает по данным различных публикаций от 35 до 85%. Около 80% кровоизлияний располагаются супратенториально (над наметом можечка), примерно 20% — в задней черепной ямке, из них 10% — в мозжечке и 10% — в стволе мозга. Супратенториальные НВМГ подразделяют на субкортикальные (лобарные) и далее, по отношению к внутренней капсуле – на латеральные (путаменальные) и медиальные (таламические). Отдельно выделяют т.н. смешенные гематомы, которые сочетают признаки перечисленных супратенториальных кровоизлияний.
Основной целью оперативного лечения ГИ (т.е. НВМГ) является воздействие на этиопатогенетический фактор, т.е. на тотальное удаление НВМГ с минимальным повреждением мозгового вещества. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, которые образуются в результате распада клеток крови и поврежденной мозговой ткани — протеолитических ферментов, серотонина, эндотелина, гистамина, норэпинефрина и т.д., что приводит к уменьшению внутричерепного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества.
Оперативное лечение ГИ (НВМГ) считается оправданным, если приводит к снижению летальности и улучшает функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения (нормализация сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьба с нарастанием отёка головного мозга). Считается, что для получения наилучших результатов оперативного лечения к оперативному пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ [Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с]. До настоящего времени дискутируется вопрос целесообразности хирургического лечения НВМГ, не существует стандартов лечения больных с гематомами, предлагаются только рекомендации и опции, и «принципы ведения пациентов … во многом определяются традициями лечебных учреждений …» (Крылов В.В. и соавт., 2012).
Современные показания к хирургическому лечению ГИ:
Субкортикальные кровоизлияния объёмом более 30 см3, мозжечковые кровоизлияния объёмом более 15 см3 и/или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дислокации ствола мозга, при компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана открытая операция (см. далее).
При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 15 см3 и диаметром менее 30 мм, не вызывающем компрессию IV желудочка, но сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией, и при таламическом кровоизлиянии, сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией – показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом (см. далее).
При таламическом и путаменальном кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и субкомпенсированном состоянии показана пункционная аспирация и локальный фибринолиз (см. далее).
В случае таламического кровоизлияния у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, который ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии, показана открытая операция.
В современной хирургии используется следующие методы оперативного лечения:
Пункционно-аспирационный метод – простой и малоинвазивный метод, применяющийся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови, а также его неэффективность при гематомах больших объёмов. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II — III степени) или при обширных кровоизлияния для снижения внутричерепного давления (ВЧД) с целью нормализации витальных функций.
Стереотаксический метод – один из современных и малотравматичных методов, но для его проведения необходима дорогостоящая аппаратура (МРТ или КТ-томографы), позволяющие определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных инсультах. Недостаток метода — более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза.
Пункционно-аспирационный метод с применением фибринолитических препаратов – это один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга. Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2 — 2,5 раза по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией. Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода – возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов.
Эндоскопический метод — заключается в пункции внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение. Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы и ультразвуковой дезинтегратор. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов. Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами (см. далее) удаления кровоизлияния. В настоящее время преимущество этого метода при лечении внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний перед другими методами не доказано.
Открытый (микрохирургический) метод – метод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в полушарии мозжечка. Оперативное вмешательство выполняют с учётом расположения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга. Методика выполнения состоит из последовательных этапов: трепанации костей черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, затем выполняется пункция внутримозговой гематомы через кору головного мозга с пробной аспирацией её жидкой части. После получения сгустков или лизированной крови осуществляется энцефалотомия длиной 1,5 — 2 см, затем шпателями раздвигается мозговое вещество по штрих-каналу пункционной иглы до полости гематомы. Под контролем увеличительной оптики производится удаление оставшихся сгустков и жидкой части гематомы, а также выполняется гемостаз электрокоагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой или гемостатиками Surgicell, PerClot, Tachocomb. Данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых имеет место крайне высокая постоперационная летальность (более 80%). Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. Модификацией этого метода является трансильвиевый доступ (через Сильвиеву щель при смешанных и медиальных кровоизлияниях объёмом до 80 см3) и транскаллёзный доступ (при кровоизлияниях глубинной локализации), что позволяет уменьшить показатели летальности по сравнению с консервативным лечением;однако для выполнения указанных выше доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени и необходимо владеть микрохирургической техникой, поэтому такие оперативные вмешательства не обрели широкого распространения. Недостаток микрохирургического метода лечения ГИ — нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга с дислокацией срединных структур и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Дренирование желудочков мозга является малотравматичным оперативным вмешательством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии. Этот метод можно использовать изолированно или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фибринолизом Прорыв крови в ликворную систему головного мозга наблюдается в 30 — 85% случаев ГИ., что ухудшает течение и прогноз заболевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания. Дополнительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранению явлений острой окклюзионной гидроцефалии, следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффективность лечения.
Нейронавигационный метод удаления гематомы с помощью нейронавигационных систем [ННС] («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc»), которые позволяют интраоперационно идентифицировать внутримозговую гематому с точностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле (малая инвазивность вмешательства позволяет применять точки пункции и дренирования гематомы вдали от функционально значимых зон головного мозга). Этот метод особенно эффективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значимых зонах. Использование ННС позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время операции, повысить ее радикальность, уменьшить риск повреждения основных функционально значимых зон и сосудов головного мозга (что способствует улучшению функциональных исходов и сокращению количество дней пребывания больных в стационаре).
читайте (смотрите) также презентацию «Эндоскопическое удаление острой гипертензивной путаменальной гематомы правого полушария головного мозга с применением нейронавигационной станции» Фениксов В. М., Попов И.В., Чориев Д.Б.; Городская Клиническая Больница №1 им. Н.И. Пирогова; Москва 2015 [читать]
использованы материалы статьи «Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта» А.В. Яриков, А.В. Морев (ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»), А.В. Балябин (ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр»); журнал «МЕДИАЛЬ» №1, 2016 [читать]
читайте также:
статья «Основные принципы ведения острого периода внутричерепных нетравматических кровоизлияний» А.Л. Танин, Ю.Г. Шанько, А.Н. Наледько, Э.Н. Василевич (журнал «ARS MEDICA» №3, 2009) [читать];
статья «Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний» В.В. Крылов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Вестник РАМН» №9, 2012) [читать];
статья «Хирургическое лечение таламического инсульта» Д.С. Смирнов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 1, 2006) [читать];
Рекомендации по лечению пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием (рекомендации Американской кардио-логической ассоциации и Американской ассоциации по изучению инсульта для специалистов сферы здравоохранения) [читать]
Источник