Статус локалис ожог 2 степени
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).
2. Площадь ожога может быть определена методом » девяток».
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.
Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери — увеличение проницаемости капилляров).
Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности. На рану наложить асептическую повязку.
2.Введение анальгетиков 50% анальгин 4 мл в/в реланиум 2 мл, антигистаминнных препаратов: 1% димедрол 2 мл. в/в , сердечных средств по показаниям для профилактики шока. Препараты вводятся на физиологическом растворе .
3.Внутривенное введение физиологического раствора во время транспортировки в больницу, с целью восполнения ОЦК и профилактики обезвоживания.
4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу если больной жалуется на сильные боли, то есть недостаточное обезболивание можно применить закись азота с кислородом и внутривенное введение кровезаменителей.
Лечебная программа
1.В ожоговом отделении будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол 20 мл -1% (2 и 10 мл -5%), сомбревин ).Вызывают анестезиологическую бригаду в перевязочную и проводят перевязку под общей анестезией.
2.Окружность кожи вокруг ожога обрабатывают 700 спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина 1:5000, антибиотиками. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой).
3.В условиях больницы пациента укладывают в специализированную кровать «Клинетрон», (с целью профилактики пролежней, быстрой регенерации тканей ожоговой поверхности, подсушивания ожоговой поверхности, профилактики инфицирования, антимикробного действия).
4.При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике «аутодермопластика».
5.Общее лечение проводится по показаниям: антибиотики (цефазолин, ампициллин, цефофлоксацин) сердечные средства (кордиамин) витамины группы В (В1, В6) инфузионная терапия (полиглюкин, физиологический раствор, глюкоза, гемодез, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза, водного баланса. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Алгоритм выполнения повязки на стопу
Повязка на стопу вместе с пальцами производится таким же образом, что и возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми турами бинта.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур делают на голеностопном суставе.
2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.
3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.
4. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта вокруг голеностопного сустава.
5. Проверить правильность выполнения.
6. Все манипуляции выполняются в перчатках, соблюдая инфекционную безопасность.
Задача №5
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.
Эталон ответа
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
а) Купировать болевой синдром 5 мл- в/в (баралгин, максиган, спазган)
2мл-50мгтрамалит.д.) в сочетании с М-холинолитиками (0,1%-1 мл атропин, 0,2% 1-2 мл п/к платифилин), снизят рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, атропин уменьшит слюнотечение.
б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные (димедрол) и седативные препараты (реланиум, сибазан), т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
Подросток,
15 лет.
Жалобы на боли в области ожогов,
дрожь в теле.
Анамнез:Со слов очевидца-железнодорожника,
он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший
забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного
провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На
место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли
родители подростка, первая помощь не оказывалась.
Состояние
тяжелое. Сознание ясное. На пострадавшем из одежды одни трусы, он сидит на
пригорке возле железнодорожных путей.
Эпиданамнез: не выяснялся.
Объективно. Общее состояние тяжелое, сознание ясное.
Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. На коже лица, живота, спины,
конечностей имеются ожоги. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не
увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,5.
Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Осиплости голоса и лающего кашля, выделения мокроты нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких.
Органы кровообращения: Пульс 100 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита
пульса нет. АД 140/90 мм, привычное – нет данных, максимальное – нет данных. Тоны сердца ясные.
Шума и акцента тонов нет.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот участвует в
дыхании. Пальпация
живота болезненна, при контакте с обожженной кожей вызывает защитное напряжение
мышц. Перистальтика без
особенностей. Пальпация печени и селезенки не
проводилась. Рвоты нет. Стул оформленный, обычной окраски.
Нервная система. Поведение: беспокоен, взволнован.
Контактен, полностью ориентирован. Дрожь тела. Чувствительность обожженной
кожи резко повышена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на
свет в норме. Нистагм не выявляется. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых неврологических
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S.Проба Ромберга не проводилась. Координаторные пробы –
пальце-носовая удовлетворительная с обеих сторон.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. На коже лица, шеи, спины, живота, передней
поверхности бедер, голеней, верхних конечностей до средней трети плеч с обеих
сторон имеются ожоговые поверхности сероватой и белесоватой окраски с отслойкой
и обрывками эпидермиса, эрозиями. Метки тока не выявлены. В левой
лобно-теменной области имеется выраженная подкожная гематома размером примерно
4х4 см, рядом – рваная округлая рана диаметром примерно 1х1 см с незначительным
кровотечением, дно раны – апоневроз(?).
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и
пр.) Пульсоксиметрия – нет данных (нет в наличии аппарата).
DS. Обширные термические
ожоги 2-3 степени, примерно 70%. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного
мозга. Гематома, рваная рана левой лобно-теменной области. Эректильная фаза
шока?
Оказанная помощь. Катетеризацию
периферической вены технически выполнить не удалось.
С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено
и в …ч …мин. введено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml– 1 ml в/м в правую дельтовидную область.
Sol. Relanii 5 mg/ml– 2 ml в/м в правую дельтовидную область.
Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись
Ожоги закрыты стерильными простынями.
Через 10 минут состояние улучшилось, боль
уменьшилась, пациент успокоился. Объективно: АД – 120/70 мм рт ст., ЧСС – 95 в
минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Транспортировка на носилках до бригады
реанимации, выехавшей навстречу. Транспортировка – без особенностей, состояние
после – без отрицательной динамики. АД – 120/80 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту,
ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Передан бригаде реанимации N1 в
… ч …. мин..
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå èëè íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: ýëåêòðîòðàâìà, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÒÈÕÎÎÊÅÀÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ È ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ»
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÇÀÂÅÄÓÙÈÉ ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Ä.Ì.Í. ÏÐÎÔÅÑÑÎÐ ÏÎËÅÆÀÅÂ À. À.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Îñëîæíåíèå: íåò.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: íåò.
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 313 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èðãàøåâ Ø. À.
ÂËÀÄÈÂÎÑÒÎÊ 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Èâàí÷åíêî ____.
Âîçðàñò — 25ëåò.
Íàöèîíàëüíîñòü — ðóññêèé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò.
Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå.
Ïðîôåññèÿ — íå ðàáîòàåò.
Ìåñòî ðàáîòû — íåò.
Äîìàøíèé àäðåñ — ã. Âëàäèâîñòîê, _____.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 14.04.2013 â 14-00.
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó
Ãëàâíûå: Áîëè â îæîãîâûõ ðàíàõ.
Äîïîëíèòåëüíûå: Îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
Îáùåå ñîñòîÿíèå. Îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Ïîõóäàíèÿ èëè ðàçâèòèÿ ïîëíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Æàæäà îòñóòñòâóåò. Ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, â ñóòêè ïîòðåáëÿåò ïðèìåðíî 1-1.5 ëèòðà. Êîæíîé ñóõîñòè íåò, êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò. Ôóðóíêóë¸ç è ñûïü íå íàáëþäàþòñÿ. Ïîâûøåíèé òåìïåðàòóðû òåëà íå íàáëþäàëîñü, îçíîáà íåò.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, íåðàçäðàæèòåëüíûé.  ñëîâàõ ñäåðæàí, îäíàêî îòâå÷àåò íà âîïðîñû ñ àêòèâíîñòüþ. Íàñòðîåíèå õîðîøåå, ðåçêîé ñìåíû íàñòðîåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Ñïîñîáåí ïðîÿâëÿòü èíòåðåñ ê ðàáîòå, ñïîñîáåí ñîñðåäîòà÷èâàòüñÿ íà ïîñòàâëåííîé çàäà÷å. Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ êîëëåêòèâîì õîðîøèå. Áîëüíîé äîñòàòî÷íî îáùèòåëåí. Ãîëîâíûå áîëè îòðèöàåò. Øóì è çâîí â óøàõ, ìåëüêàíèå òî÷åê ïåðåä ãëàçàìè îòðèöàåò. Èíòåëëåêò â íîðìå. Ïàìÿòü ñëåãêà ñíèæåíà, â ñâÿçè ñ âîçðàñòîì. Áåññîííèöû íåò. Ñîí õîðîøèé, ãëóáîêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, íàðóøåíèé ïîõîäêè è êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Êàøëÿ íåò, ìîêðîòû íåò. Êðîâîõàðêàíüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Ïðèñòóïû óäóøüÿ íå îòìå÷àåò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, êðîâîòå÷åíèé èç íîñà íåò. Ãîëîñ çâó÷íûé.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ñåðäöåáèåíèå îòñóòñòâóåò. Ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà íå îùóùàåò. Îùóùåíèé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåò. Îäûøêè íåò. Îò¸êîâ íåò. ×óâñòâà òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íå îùóùàåò. Ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Áîëè è ææåíèå â ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Âêóñ âî ðòó: ôèçèîëîãè÷åñêèé. Íàëè÷èÿ íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî. Ñëþíîòå÷åíèÿ íåò. Àïïåòèò õîðîøèé. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó: ñâîáîäíîå. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Èçæîãè íåò. Îòðûæêè íåò. Òîøíîòû íåò. Ðâîòû íåò. Ìåòåîðèçì íå áåñïîêîèò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Çàïîðà íåò. Ïîíîñà íåò. ×àñòîòà ñòóëà: 1 ðàç â 2 äíÿ. Õàðàêòåð èñïðàæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêèé. Êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè íå îáíàðóæåíî. Ææåíèÿ, çóäà, áîëè â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà íå çàìå÷åíî.
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ. Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò. Îò¸êîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàçà â äåíü, 1-2 ðàçà íî÷üþ, íè÷åì íå ñîïðîâîæäàåòñÿ. Êîëè÷åñòâî ìî÷è â ñóòêè: 1,5 ëèòðà. Ïðåîáëàäàíèå äíåâíîãî äèóðåçà. Öâåò ìî÷è: ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Áîëè â êîñòÿõ, ìûøöàõ, ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Èìååòñÿ õðóñò â êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ïîêðàñíåíèå êîæè, ìåñòíîé òåìïåðàòóðû íåò. Îãðàíè÷åíèÿ ñóñòàâîâ íåò. Áîëè è çàòðóäíåíèå äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå îòñóòñòâóþò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Íàðóøåíèÿ ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Íàðóøåíèé âåñà íåò. Èçìåíåíèÿ êîæè îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ íå çàìå÷åíî. Íàðóøåíèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå óñòàíîâëåíî.
Îðãàíû ÷óâñòâ. Èçìåíåíèé ñëóõà, âêóñà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ íå óñòàíîâëåíî.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Anamnesis morbi
Çàáîëåë 14.04. 2013. Âî âðåìÿ ðåìîíòà àâòîêðàíà, çàäåë ëèíèþ ýëåêòðîïåðåäà÷è è ïîëó÷èë òðàâìó. Áîëüíîìó áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íà êîòîðîé îí áûë äîñòàâëåí â ÔÃÁÓÇ ÄÂÎÌÖ ÔÌÁÀ. Ïîñëå ÷åãî, áûë ïîìåùåí â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ïîëó÷àë êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå. Áûëà ïðîèçâåäåíà íåêðîýêòîìèÿ. Ïëàíèðóåòñÿ àóòîäåðìîïëàñòèêà.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â ïîñåëêå Âîëüíî-Íàäåæäèíñêîå, â ñåìüå ïåðâûì ïî ñ÷åòó. Âîçðàñò ðîäèòåëåé íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ: 23 è 20 ëåò. Ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïðîõîäèëî â ñòàíäàðòíûå ñðîêè. Íà÷àë õîäèòü â 3 ãîäà, ãîâîðèòü â ãîä, ïîñåùàòü øêîëó â ñåìü ëåò. Óñïåâàåìîñòü â øêîëå õîðîøàÿ, îêîí÷èë ñðåäíþþ øêîëó.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû æèçíè áîëüíîãî ñîîòâåòñòâîâàëè óäîâëåòâîðèòåëüíûì. Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: êîëè÷åñòâî — ïîâûøåííîå, êà÷åñòâî — õîðîøåå, ðåãóëÿðíîñòü — 3 ðàçà â äåíü, ïðèìåðíîå ìåíþ — ìÿñî, áîáîâûå, êðóïû, ñóïû, êàøè, óñëîâèÿ ïèòàíèÿ — äîìà è â ñòîëîâîé. Áîëüíîé ÷àñòî ïðåáûâàåò íà âîçäóõå, çàíèìàåòñÿ ôèçè÷åñêîé ðàáîòîé, ñïîðòîì.
Òðóäîâîé àíàìíåç. Íà÷àë ðàáîòàòü ñ 18 ëåò, õàðàêòåð ðàáîòû — ôèçè÷åñêàÿ ðàáîòà, óñëîâèÿ ðàáîòû — ïðèåìëåìûå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — íåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ — áåçðàáîòíûé. Èñïîëüçîâàë îòïóñê ïî ïðàçäíèêàì, èëè ïî ñåìåéíûì îáñòîÿòåëüñòâàì. Ïðåáûâàë íà âîåííîé ñëóæáå, íà ôðîíòå íå áûë.
Ïåðåíåñåííûå òðàâìû, îïåðàöèè. Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ðåöèäèâèðóþùóþ ãåðïåòè÷åñêóþ èíôåêöèþ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç. Àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ïîëîâàÿ è ñåìåéíàÿ æèçíü. Âðåìÿ ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ — 16 ëåò. Çäîðîâüå æåíû íå îòÿãîùåíî. Ïîëîâàÿ æèçíü â íîðìå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Çàáîëåâàíèÿ, èìåþùèå íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Óêóñû íàñåêîìûõ, ãðûçóíîâ îòðèöàåò. Áîëüíîé îòðèöàåò âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ áûòîâûì ïóòåì.  îòúåçäå ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà íå áûë.
Ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè ñ ðèñêîì èíôèöèðîâàíèÿ ÂÈ×, âèðóñîì ãåïàòèòà îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèë. Ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ 1 ðàç â ìåñÿö, èëè ðåæå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ó ðîäñòâåííèêîâ è ñåáÿ áîëüíîé îòðèöàåò. Ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ áîëüíîé îòðèöàåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò, àëëåðãèÿ íà êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà, çàïàõè, ïûëüöó îòñóòñòâóåò. Ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîíòàêò ñ ðàçëè÷íûìè æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîðîæíîé ïûëüþ, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè íå âûÿâëåíà.
Ìåòåî÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñåçîííîñòü. Âëèÿíèÿ êëèìàòî-ïîãîäíûõ óñëîâèé, ìàãíèòíûõ âîçìóùåíèé íà çàáîëåâàíèå íå óñòàíîâëåíî. Ñåçîííûõ îáîñòðåíèé íå âûÿâëåíî. Ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ ôèçè÷åñêèìè ôàêòîðàìè íå óñòàíîâëåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå èëè íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Status praesens
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ. Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Áðåäà, ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîëîæåíèå: âûíóæäåííîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Ïîõîäêà: ñêîâàííàÿ. Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï: íîðìîñòåíèê. Ðîñò 183 ñì, âåñ 79 êã.
Ïèòàíèå áîëüíîãî: ïî îêîëîïóïî÷íîé ñêëàäêå (áîëüøå 2 ñì) îïðåäåëåíî ïèòàíèå êàê èçáûòî÷íîå. Èíäåêñ ìàññû òåëà 23.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, äåïèãìåíòàöèè íåò, òóðãîð ñîõðàíåí, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, ñóõîñòè êîæè íåò, øåëóøåíèÿ íåò, ñûïè íå îáíàðóæåíî. Ðóáöû: îòñóòñòâóþò. Ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, êñàíòîìû íå îáíàðóæåíû. Ñîñòîÿíèå ïðèäàòêîâ êîæè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ýíòåìû íåò. Îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáû÷íîå ðàçâèòèå ìûøö, òîíóñ ñîõðàíåí. Áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè, äðîæàíèÿ èëè òðåìîðà íå âûÿâëåíî. Ñïàñòè÷åñêîãî ïàðàëè÷à, ïàðåçîâ, âÿëîãî ïàðàëè÷à íå îáíàðóæåíî.
Êîñòè: äåôîðìàöèè, ïåðèîñòèòà, èñêðèâëåíèé, àêðîìåãàëèè, áàðàáàííûõ ïàëüöåâ, èçìåíåíèé ôàëàíã ïàëüöåâ è ñòîï íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ îáû÷íàÿ. Ãèïåðåìèè è ãèïåðòåðìèè â îáëàñòè ñóñòàâà íå îáíàðóæåíî. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñâîáîäíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ôëþêòóàöèé, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçîâ íå âûÿâëåíî.
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ. ÎÑÌÎÒÐ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ. Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû. Îáû÷íîé âåëè÷èíû. Ìîçãîâîé è ëèöåâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Íàäáðîâíûå äóãè ñëàáî âûðàæåíû. Òèï îâîëîñåíåíèÿ: ìóæñêîé. Âîëîñû òåìíûå. Âûïàäåíèé íåò. Øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå. Êîíúþíêòèâà íå âîñïàëåíà, ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè êðóãëîé ôîðìû, îáû÷íîé âåëè÷èíû, ðàâíîìåðíûå, ðåàãèðóþò íà ñâåò ñóæåíèåì. Áëåñê ãëàç íåáîëüøîé, ñëåçîòå÷åíèÿ, êîíâåðãåíöèè íåò. Íîñ: íå äåôîðìèðîâàí, âûäåëåíèé íåò, ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà. Ãóáû: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ñóõîñòè íåò, «ëàêèðîâàííûå ãóáû» íå âûÿâëåíû, òðåùèíû â óãîëêàõ îòñóòñòâóþò. Øåÿ: îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß. ÎÑÌÎÒÐ ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ. Ñòàòèñòè÷åñêèé îñìîòð: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ôîðìà. Ïàòîëîãè÷åñêîå èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóåò. Ñèììåòðèÿ ïðèñóòñòâóåò. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ðåáðàì. Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: îòñòàâàíèÿ îäíîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: îáû÷íàÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×Ä 17. Îäûøêè íåò.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåìíîãî ñíèæåíà, ðåçèñòåíòíîñòü ñëåãêà ïîâûøåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Íî, ââèäó àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïðàâîãî áðîíõà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ïðàâîé âåðõóøêîé âûðàæåíî ñèëüíåå, ÷åì íàä ëåâîé. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè â ïîêîå: 89 ñì, íà âäîõå: 95 ñì, íà âûäîõå: 83.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ. Íà âñåõ îáëàñòÿõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ
Âåðòèêàëüíûå îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | Íå îïðåäåëÿþò |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ñïåðåäè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïðàâà: 5, ñëåâà: 6. Ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 5, ñëåâà — 6 ñì. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ëîïàòî÷íîé ëèíèè — 3 ñì, ïî ñðåäíåïîäìûøå÷íûì — 4 ñì.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß Ë¨ÃÊÈÕ. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ñëûøèòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà, íå èçìåíåíà.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. ÎÑÌÎÒÐ ÎÁËÀÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ. Ñåðäå÷íûé ãîðá, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïàòîëîãè÷åñêèå ïóëüñàöèè îòñóòñòâóþò.
ÏÀËÜÏÀÖÈß. Õàðàêòåðèñòèêà âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: ëîêàëèçàöèÿ — â 5 ìåæðåáåðüå, íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïëîùàäü — 3 êâ. ñì. Óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå âûÿâëåí.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà | îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ñëåâà | 4 ðåáðî ñëåâà |
ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé |
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÑÅÐÄÖÀ. 1àÿ òî÷êà: 1é òîí óìåðåííîé ñèëû, ãðîì÷å 2ãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 1àÿ òî÷êà: 2îé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 3ÿ òî÷êà: 2îé òîí ãðîì÷å, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 4àÿ òî÷êà: 1ûé òîí ãðîì÷å 2ãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 5àÿ òî÷êà: òîíû ïî ñèëå ïðèìåðíî ðàâíû, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå Ðàñùåïëåíèå òîíîâ íåò, òð¸õ÷ëåííûå ðèòìû îòñóòñòâóþò, ×ÑÑ — 73..
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÌÀÃÈÑÒÐÀËÜÍÛÕ ÑÎÑÓÄÎÂ ÊÐÓÏÍÎÃÎ È ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÊÀËÈÁÐÀ. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå è ïóëüñàöèÿ øåéíûõ âåí îòñóòñòâóþò. Îòðèöàòåëüíûé âåííûé ïóëüñ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÃÎ ÏÓËÜÑÀ. Ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ ïî âðåìåíè ïîÿâëåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. 73 óäàðà â ìèíóòó, ÷àñòûé. Ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ. Ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Ñðåäíåé âåëè÷èíû, îáû÷íîé ôîðìû. Ïðàâèëüíîãî ðèòìà. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Ýëàñòè÷íàÿ ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà. Îòðèöàòåëüíûé êàïèëëÿðíûé ïóëüñ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130/90.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß È ÁÐÞØÍÎÉ ÏÎËÎÑÒÈ. ÎÑÌÎÒÐ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ. Íàëåò è âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, öâåò ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ðîçîâûé.
ÎÑÌÎÒÐ ÆÈÂÎÒÀ. Ñòàòè÷åñêèé îñìîòð: êîíôèãóðàöèÿ óâåëè÷åííàÿ çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Àñèììåòðèÿ íå îáíàðóæåíà. Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìóþ ïåðèñòàëüòèêó íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü ââèäó óâåëè÷åíèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ðàñøèðåííûå ïîäêîæíûå âåíû îòñòóòñâóþò. Ãðûæ íåò. Âèäèìûõ ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö íå èìååòñÿ.
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß ÆÈÂÎÒÀ ÏÎ ÎÁÐÀÇÖÎÂÓ-ÑÒÐÀÆÅÑÊÎ. Áîëåçíåííîñòè íåò, ìûøöû ðàññëàáëåíû. Ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå îáíàðóæåíî, ôëþêòóàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ È ÆÅËÓÄÊÀ ÏÎ ÎÁÐÀÇÖÎÂÓ-ÑÒÐÀÆÅÑÊÎ È ÂÀÑÈËÅÍÊÎ. Îðãàíû áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îáû÷íîãî äèàìåòðà, ìàëîïîäâèæíûå, ñëàáî óð÷àùèå.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ. Îáíàðóæåí íåáîëüøîé ïëåñê â îáëàñòè ìàëîé êðèâèçíû, êîíòóðû ñîîòâåòñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå, æåëóäîê ìàëîïîäâèæåí.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ ÏÎ ÃÐÎÒÓ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÆÈÂÎÒÀ. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü îòñóòñòâóåò, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ íå ïðîÿâëÿåòñÿ.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÆÈÂÎÒÀ. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÅ×ÅÍÈ. Âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí, ðàñøèðåííûõ àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå âûÿâëåíî.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÏÅ×ÅÍÈ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè íà óðîâíå ïÿòîãî ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 8 ðåáðà.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÏÅ×ÅÍÈ. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ìÿãêèé, ðîâíûé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå áóãðèñòàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïóëüñàöèè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10, 9, 9.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÆÅË×ÍÎÃÎ ÏÓÇÛÐß. Âûïÿ÷èâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòè íåò, ðåçèñòåíòíîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà îáû÷íàÿ. Óâåëè÷åíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìà Êóðâóàçüå è Îðòíåðà íå îáíàðóæåíî.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Âûáóõàíèå ñåëåçåíêè íå âûÿâëåíî.
ÏÅÐÓÑÑÈß ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Äëèííèê ðàâåí 8 ñì. Ïîïåðå÷íèê — 7 ñì.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß. Ïî÷êè íå ñìåùåíû, ïî÷êè èìåþò ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü, ïëîòíóþ êîíñèñòåíöèþ, áåçáîëåçíåííû. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Ñòåíîç ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íå âûÿâëåí àóñêóëüòàöèåé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ. Áîëüíîé â ñîçíàíèè. Èíòåëëåêò ñðåäíåãî óðîâíÿ. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí ñïîêîéíûé. Ðå÷ü ñîõðàíåíà, ðàññòðîéñòâ ðå÷è íå âûÿâëåíî. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé ñîõðàíåíà â íîðìå, ïîõîäêà îáû÷íàÿ, ñóäîðîã íåò, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Ðåôëåêñû: ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîðíåàëüíûå, ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû â íîðìå. Äåðìîãðàôèçì ïðèñóòñòâóåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå èìååòñÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íîé âåëè÷èíû è êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ íà ïîâåðõíîñòè. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè õîðîøî âûðàæåíû. Àêðîìåãàëèÿ îòñóòñòâóåò. Îæèðåíèÿ íåò, èìååòñÿ èçáûòî÷íûé âåñ, ïðåèìóùåñòâåííî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå.
Status localis.
Ðàíû ëîêàëèçóþòñÿ íà ãîëîâå, òóëîâèùå, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ðàíû íåïðàâèëüíîé îâàëüíîé âûòÿíóòîé ôîðìû, ëèøåíû ýïèäåðìèñà, ãëóáèíîé 0,3 ñàíòèìåòðà. Ðàíû ïðåäñòàâëåíû ÿðêî- êðàñíîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ, ñ íàëîæåíèå ôèáðèíà, ïðåäñòàâëåííûìè ïîâðåæäåííûì ýïèäåðìèñîì è ïîäëåæàùåé äåðìîé. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå è ïðåäñòàâëåíû ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè. Îòäåëÿåìîå èç ðàíû ñêóäíîå ñåðîçíîå, áåç çàïàõà. Îêðóæàþùèå ðàíû òêàíè îòå÷íû, ãèïåðåìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãîðÿ÷èå íà îùóïü.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé. Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Ñîïóòñòâóþùèé. Îòñóòñòâóåò.
Îñëîæíåíèÿ. Îòñóòñòâóþò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áåëîê è åãî ôðàêöèè, ÑÐÁ, ñàõàð êðîâè, Â-ËÏ, õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû, ìèîãëîáèí, ôèáðèíîãåí, ÀÑÒ, ÀËÒ)
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Àíàëèç êðîâè íà ÝÄÑ.
Àíàëèç êðîâè íà Íb S-Ag.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
ÑÎÝ, ëåéêîöèòû òðåõêðàòíî.
ÝÊÃ.
Ïîñåâ èç ðàíû íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ýðèòðîöèòîç, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà, ëåéêîöèòîç.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ïîâûøåíèå îáùåãî áåëêà.
Àíàëèç êðîâè íà RW. Ôèçèîëîãè÷åñêèé íåéòðîôèëåç, ýîçèíîôèëèÿ, àëüáóìèíåìèÿ.
Àíàëèç êðîâè íà ÝÄÑ. Ïîâûøåí ôèáðèíîãåí.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è. Îëèãóðèÿ, öâåò ìî÷è èíòåíñèâíî-æåëòûé.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì. Ïîñòåëüíûé.
Äèåòà. Âûñîêîêàëîðèéíàÿ äèåòà ñ ïîâûøåííîé ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòüþ.
Ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ. Îáùåå ëå÷åíèå. Ëå÷åíèå ñòàäèè îæîãîâîé òîêñåìèè. Òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Îñíîâíûå çàäà÷è òðàíñ ôóçèîííîé òåðàïèè â òðåòüåì ïåðèîäå îæîãîâîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ: ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå àíåìèé, äåçèíòîêñèêàöèÿ, îáåñïå÷åíèå ïîòðåáíîñòåé â áåëêå, âîñïîëíåíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò, íîðìàëèçàöèÿ íàðóøåíèé âîäíîýíåðãåòè÷åñêîãî áàëàíñà.
Áîðüáà ñ áîëåâûìè ñèíäðîìàìè.
Ìåñòî ëå÷åíèå. Ïåðâè÷íûé òóàëåò ðàíû. Ïîâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè, íåêðýêòîìèÿ. Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ.
Äåðìîïëàñòèêà.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
òåðìè÷åñêèé îæîã ýëåêòðîòðàâìà ëå÷åíèå
Îñíîâíîé. Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Ñîïóòñòâóþùèé. Îòñóòñòâóåò.
Îñëîæíåíèÿ. Îòñóòñòâóþò.
Îáîñíîâàíèå:
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà íàëè÷èå ðàí â óêàçàííûõ îáëàñòÿõ, íà óìåðåííîé ñèëû áîëè â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè, íà ïðèñóòñòâèå ñêóäíîãî ñåðîçíîãî (áåñöâåòíîãî) îòäåëÿåìîãî èç ðàí. Òàêæå íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ãèïåðåìèè.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ðàíû ïîâåðõíîñòíûå îáùåé ïîâåðõíîñòüþ 35 % îò ïîâåðõíîñòè òåëà, îòäåëÿåìîå èç ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå, áåç çàïàõà. Ðàíû ïðåäñòàâëåíû ÿðêî- êðàñíîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ, ñ íàëîæåíèå ôèáðèíà, ïðåäñòàâëåííûìè ïîâðåæäåííûì ýïèäåðìèñîì è ïîäëåæàùåé äåðìîé.
Äàòà êóðàöèè è ïîäïèñü êóðàòîðà.
13.05.2013
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник