Сроки иммобилизации при вывихе костей предплечья
Вывихи и переломо-вывихи в локтевом суставе занимают второе место по частоте после вывихов в плечевом суставе и составляют десятую часть от повреждений локтевого сустава. В тоже время локтевой сустав является одним из самых стабильных суставов. Вывихи в локтевом суставе в основном встречаются среди молодых людей с высокой физической активностью, что и объясняет их довольно высокую частоту. Экспериментальным путем определили, что для получения заднего вывиха предплечья необходимо приложить силу около 300 кг. Механизм возникновения, как правило, непрямой – падение на вытянутую руку.
Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического устройства. Локтевой сустав образован суставной поверхностью дистального конца плечевой кости и проксимальными суставными поверхностями обеих костей предплечья. В нем различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный. Все три сустава заключены в одну тонкую капсулу. Кости предплечья соединены между собой межкостной мембраной. Сзади локтевой сустав не укреплен связками, но зато наружная и внутренняя стороны его укреплены прочными боковыми связками.
Передняя поверхность локтевого сустава прикрыта плечевой мышцей. По бокам сустава прилегают мышечные пучки разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Почти все апофизы локтевого сустава легко прощупываются под кожей, так как они не покрыты мышцами. Эта особенность локтевого сустава имеет практическое значение, так как помогает выявить смещения апофизов, а также обнаружить расположение локтевого нерва. Вершина локтевого отростка при разогнутом предплечье находится на одной линии с надмыщелками плечевой кости, а при согнутом предплечье между ними возникает равнобедренный треугольник (треугольник Гютера). При смещениях предплечья соотношения между локтевым отростком и мыщелками плеча сразу изменяются. Следовательно, по изменению соотношений между апофизами можно судить о наличии смещения предплечья.
Общепринятая классификация подразделяет вывихи на задний (90% всех вывихов), наружный, внутренний и редко встречающийся – передний (механизм возникновения – падение на локоть при чрезмерном его сгибании). Бывают и сочетания. Чаще встречается задне-наружный вывих.
Задний вывих в суставе в сочетании с переломом головки лучевой кости встречается довольно часто. В зависимости от направления приложенной силы происходит или перелом переднего края головки или ее оскольчатый перелом.
Одним из частых видов переломо-вывиха является задний вывих с переломом венечного отростка.
Сочетание заднего вывиха с переломом головки лучевой кости и венечного отростка является наиболее неблагоприятным для последующей стабильности в суставе.
Подвывих предплечья кпереди, в основном, происходит при переломах основания локтевого отростка, который может быть изолированным или оскольчатым, или сочетаться с переломом головки лучевой кости.
Осложнения при вывихах предплечья в виде повреждения нервов встречаются в 5-6 % случаев. Повреждаться могут локтевой, срединный и передние межкостные нервы. Иногда происходит повреждение плечевой артерии.
Повреждение артерии при вывихе костей предплечья – явление редкое, но опасное. Если артериальный поток не восстановился после закрытого вправления, то необходимо восстановить его как можно быстрее, используя, как правило, трансплантат подкожной вены нижней конечности.
В отношении нервов. Чаще всего имеются явления нейропраксии и довольно быстро после вправления вывиха они исчезают. Если эти явления сохраняются в течение трех месяцев, то необходима ревизия нерва.
Закрытое вправление неосложненных задних и заднебоковых вывихов предплечья в свежих случаях обычно не представляет трудностей. Вправляют, как правило, под местной анестезией. Практика подсказывает, что вправлять лучше путем тракции при разогнутом предплечье. Если имеются боковые смещения, то, при непрекращающемся вытяжении, которое производят ассистенты, хирург непосредственно воздействует на сместившиеся отделы конечности. После вправления следует убедиться в стабильности вправления путем пассивных движений в локтевом суставе.
Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой под прямым углом в локтевом суставе. Предплечье лучше установить в положении супинации, что облегчит в дальнейшем разработку движений.
Сроки иммобилизации. Учитывая высокую реактивность локтевого сустава, быстрое развитие рубцовой ткани эти сроки должны быть минимальны. Рекомендуется начинать движения в локтевом суставе в срок от 2-3 дней до 2,5-3 недель (в зависимости от стабильности вправленного вывиха). На первом месте в восстановительном лечении стоит активная лечебная гимнастика. Больного надо настроить на возможно длительную и нелегкую работу. Необходим также весь комплекс физиотерапевтического лечения (тепловые процедуры, электромиостимуляция и т.п.).
Вывих головки лучевой кости.
Травматические вывихи головки лучевой кости, как самостоятельное повреждение, довольно редки и, в основном, происходят в детском возрасте. Он происходит при потягивании за разогнутую в локтевом суставе руку. Обычно головка лучевой кости смешается кпереди, реже кнаружи и кзади.
Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, а иногда повреждением глубокой ветви лучевого нерва. При смещении головки лучевой кости кпереди функция локтевого сустава нарушается не полностью. Ограничены сгибание, пронация и супинация, причем эти движения болезненны. Головка лучевой кости прощупывается в локтевом сгибе спереди и снаружи. При заднем вывихе головка прощупывается сзади и снаружи.
Вправление лучше производить под наркозом. Один помощник хирурга фиксирует плечо в супинированном положении, а другой производит вытяжений за пронированное и выпрямленное в локтевом суставе предплечье. Хирург, надавливая на головку лучевой кости спереди назад, сгибает и супинирует предплечье. Иммобилизация – три недели.
Если от момента смещения головки лучевой кости прошло не более 3—5 дней, то его удается устранить консервативным методом. После этого срока вывихи головки лучевой кости у взрослых следует устранять только оперативным методом.
Чаще всего вывих головки лучевой кости происходит при переломе типа Монтеджи (Monteggia). В этих случаях наступает разрыв кольцевидной связки, и при угловом смещении локтевой кости головка вывихивается чаще кпереди, иногда кзади. Но о переломо-вывихах лучше поговорить в отдельной статье.
Здесь же – несколько слов о переломах венечного отростка, которые часто сопровождают вывихи костей предплечья и влияют на его стабильность.
Regan и Morrey выделили три типа переломов венечного отростка:
I тип – отрыв кончика отростка;
II тип – в перелом вовлекается <50% венечного отростка;
III тип – в перелом вовлекается >50% венечного отростка.
При III типе и частично при II показано оперативное вмешательство (открытая репозиция сместившегося отломка венечного отростка, а при вывихах предплечья смещение происходит практически всегда). Даже если после вправления отломок встал на свое место, помня о необходимости ранних движений в локтевом суставе, лучше прибегнуть к стабильному остеосинтезу. Современные имплантаты это позволяют.
Пример использования пластины фирмы Accumed Glicomed.
Источник
Вывихи костей предплечья по частоте, занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18–27%.
Различают передние, задние, расходящиеся вывихи предплечья. При переднем вывихе обе кости предплечья смещены кпереди от блока плечевой кости. При заднем вывихе кости предплечья находятся кзади от блока плечевой кости. При расходящемся вывихе локтевая кость смещается кзади от блока плечевой кости, а лучевая кпереди.
Механогенез вывихов предплечья
Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи возникают обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Вывихи являются следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок и капсулы сустава.
Клиника и диагностика вывихов предплечья
Пациентов беспокоят сильные боли в локтевом суставе, невозможность движений, при попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистого сопротивления».
Задний вывих предплечья
При задних вывихах предплечья рука согнута в локтевом суставе. За счет смещения предплечья проксимально создается впечатление его укорочения. Локтевой отросток выстоит кзади и образует ступеньку по задней поверхности. Характерно нарушение треугольника и линии Гютера.
Передние вывихи встречаются значительно реже. При осмотре рука разогнута в локтевом суставе, плечо кажется укороченным, предплечье – удлиненным и находится в положении супинации. При пальпации на месте локтевого отростка определяется западение, по передней поверхности локтевого сустава выпячивание, образованное метафизами локтевой и лучевой костей.
Всем пациентам с вывихами предплечья необходимо проверить состояние сосудов и местный неврологический статус.
Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием в двух проекциях. На рентгенограммах определяется смещение проксимальной части предплечья кзади или кпереди от блока плечевой кости, кнаружи или кнутри.
Лечение вывихов предплечья
Закрытое вправление вывихов предплечья производят под общей анестезией, которая создает расслабление мускулатуры, необходимое для вправления.
Вправление заднего вывиха предплечья. Пациента укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча, большие пальцы рук находятся на локтевом отростке и головке лучевой кости. Хирург и помощник производят тракцию по оси плеча, при этом предплечье находится в положении супинации, надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.
Вправление переднего вывиха. Пациента укладывают на спину, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, осуществляя тракцию по оси одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.
Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы или костного фрагмента. Обязательно рентгенологическое обследование в стандартных проекциях. Иммобилизация осуществляется задней лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений под углом 90° сроком на 1,5–2 недели. С первых дней пациенту рекомендуется выполнять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и гематомы в области локтевого сустава. Со 2–3 дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты приступают к восстановительному лечению. Противопоказаны тепловые процедуры, массаж области локтевого сустава, пассивная ЛФК. При длительной иммобилизации развиваются тяжело устранимые контрактуры. Тепловые процедуры, пассивная ЛФК и массаж способствуют образованию периартикулярных оссификатов и потере функции сустава.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Вывих предплечья — это смещение суставных поверхностей локтевой, лучевой и плечевой кости относительно друг друга. Повреждение сопровождается резкой болью, деформацией и значительным отеком сустава. Движения невозможны. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и результатов рентгенологического исследования. При необходимости уточнения характера травмы дополнительно выполняется МРТ или КТ. Лечение вывихов предплечья осуществляется путем их вправления и последующей фиксации сустава гипсовой повязкой в течение 2-3 недель. После снятия гипса проводится восстановительная терапия : физиолечение, массаж, ЛФК.
МКБ-10
Общие сведения
Вывих предплечья занимает второе место по частоте и составляет от 18 до 27% от общего числа вывихов. У детей вывих предплечья встречается чаще, нередко сочетается с переломом костей плеча и предплечья. Вывих предплечья может быть неполным (суставные поверхности частично соприкасаются) или полным (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует). В абсолютном большинстве случаев (более 90%) в результате травмы вывихиваются обе кости предплечья. Изолированные вывихи одной из двух костей предплечья наблюдаются редко.
Патанатомия
Локтевой сустав образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей и окружен тонкой суставной капсулой, которая по бокам укреплена двумя прочными связками.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов обеих костей предплечья:
- задние;
- передние;
- кнутри;
- кнаружи;
- расходящиеся вывихи.
Кроме того, могут наблюдаться изолированные вывихи лучевой кости (кзади, кпереди, кнаружи) и изолированные вывихи локтевой кости.
Виды вывиха предплечья
Задний вывих
Возникает в результате непрямой травмы (падения на переразогнутую в локтевом суставе вытянутую руку). Капсула локтевого сустава при этом разрывается, нижняя часть плеча смещается вперед. Задний вывих предплечья может сочетаться с переломом мыщелков плечевой кости у взрослых или с переломом надмыщелков плеча у детей.
Пациент с задним вывихом предплечья жалуется на резкую боль в области повреждения. Рука находится в вынужденном положении легкого сгибания. Сустав деформирован, увеличен в объеме, активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье выглядит укороченным. Локтевой отросток смещен кверху и кзади. В области локтевого сгиба пальпируется нижняя часть плечевой кости.
Передний вывих
Встречается редко. Причиной переднего вывиха предплечья становится прямой удар в область локтевого сустава при согнутой в суставе руке. Такие вывихи могут сочетаться с переломом локтевого отростка. Травма сопровождается резкой болью. При осмотре выявляется удлинение предплечья на стороне поражения, западение в области локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных возникает пружинящее сопротивление. Функция сустава ограничена меньше, чем при задних вывихах предплечья.
Боковые вывихи
Наблюдаются редко. Могут сочетаться с повреждением срединного или локтевого нерва с выпадением чувствительности в зоне иннервации. Как и другие вывихи, сопровождаются резкой болезненностью, невозможностью активных движений в суставе и пружинящим сопротивлением при попытке пассивных движений.
Наружный вывих предплечья возникает в результате прямого воздействия на локтевой сустав изнутри кнаружи. Редко бывает полным. Сопровождается деформацией, отеком, смещением оси сустава кнаружи. Вывих предплечья кнутри также возникает в результате прямого удара, только в этом случае удар направлен снаружи внутрь. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль. Локтевой сустав отечен, деформирован, ось сустава смещена кнутри.
Лечение вывиха предплечья
На этапе оказания первой помощи производится фиксация поврежденной конечности. Необходимая длина шины – от кончиков пальцев до верхней трети плеча пострадавшего. Больному вводят анальгетики и транспортируют в отделение травматологии.
Вправление вывихов предплечья производится травматологом-ортопедом под общим наркозом или местной анестезией. Выбор метода вправления вывиха зависит от вида вывиха предплечья. После вправления передних и задних вывихов гипсовая повязка накладывается на 1-2 недели, после вправления боковых вывихов – на срок до 3 недель. По окончании этого срока назначают физиопроцедуры (СМТ, парафинолечение, электрофорез) и лечебную гимнастику.
Изолированные вывихи и подвывихи у детей
Такие вывихи встречаются достаточно редко. Исключение – подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте до 5 лет. Преобладающий возраст пострадавших – от 1 до 3 лет. Повреждение возникает в результате резкого дерганья, потягивания за руку или попытки удержать ребенка за руку во время падения. Ребенок жалуется на умеренную боль в области сустава. Рука вытянута вдоль туловища, сгибание в суставе резко болезненно. Определяется болезненность при пальпации локтевого сустава, лучезапястного сустава и предплечья.
Рентгенологические исследования при данной травме малоинформативны, поэтому проводятся только в сомнительных случаях. Для вправления головки врач плавно тянет за предплечье, постепенно сгибает руку в локтевом суставе и поворачивает ладонью вниз, одновременно надавливая на головку лучевой кости. В момент вправления можно услышать характерный негромкий щелчок. Вправление подвывиха головки лучевой кости у детей производится легко, мягко и практически безболезненно. Анестезия места повреждения не требуется, поскольку доставляет ребенку больше неприятных ощущений, чем само вправление.
Литература 1. Атлас травматических вывихов/ М.И. Синило 2. Травматология и ортопедия/ под ред. Н.В. Корнилова 3. Травматология и ортопедия/ Ю.Г. Шапошников 4. Травматология/ Г.П. Котельников | Код МКБ-10 S53.1 S53.0 |
Вывих предплечья — лечение в Москве
Источник
Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 1), могут сочетаться с боковым смещением предплечья.
Рис. 1. Вывих предплечья кзади
Признаки. Деформация сустава за счет значительного выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.
Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.
Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 2). После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях.
Рис. 2. Варианты вправления заднего вывиха предплечья
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2-3 нед., реабилитации — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.
Передние вывихи предплечья (рис. 3) возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.
Рис. 3. Вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после вправления вывиха в локтевом суставе (б)
Признаки. Конечность в локтевом суставе переразогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.
Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе.
Характер иммобилизации и ее сроки те же, что и при вывихе кзади.
Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелатеральному вывиху.
Признаки. К клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед. (опасность рецидива!).
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.
Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на Знед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—11/2 мес.
Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.
Опубликовал Константин Моканов
Источник