Сотрясение ушиб и сдавление головного мозга лекция
Диагностика. Сотрясение головного мозгахарактеризуется потерей сознания от нескольких секунд до 30 мин. После возобновления сознания наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звук); неадекватное поведение и оценка своего состояния своего состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.
Ушиб головного мозга возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматика.
Различают три степени тяжести.
1. Легкая степень. Потеря сознания длится от нескольких минут до 1−2 час. Возможно возобновление сознания уже на догоспитальном периоде. Асимметрия рефлексов. Парез мимических мышц. Возможно нарушение дыхания в результате западания нижней челюсти или аспирации рвотных масс.
2. Средняя степень. Потеря сознания длится от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем − вялость, сонливость, оглушенность. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушения зрачковых, реакций, глазодвигательные нарушения, нистагм − непроизвольные дрожащие движения глазных яблок. Выражены менингеальные симптомы. Повышение АД, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания или выражена одышка.
3. Тяжелая степень. Потеря сознания длится от нескольких часов до нескольких суток или даже недель. Пострадавший не состоянии контактировать, может лишь открывать глаза на громкий крик или болевые раздражители. Наблюдаются глазодвигательные нарушения (косоглазие, плавательные движения глазных яблок, иногда асимметричны; нарушения реакций зрачков, размера и формы зрачков). Характерное изменение тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышения тонуса сгибателелей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей рук и ног, симметричное снижение мускульного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические признаки на стопах. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести ЧМТ.
Возможным является развитие судорожного синдрома. Нарушение дыхания характеризуется изменением ритма и глубины дыхательных движений и отвечает глубине потери сознания. Может развиваться гипер- или гиповентиляция, периодизация дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, сопровождаются повышением АД, брадикардией или тахикардией. В случае тяжелого ушиба с повреждением структур ствола головного мозга может развиться артериальная гипотензия, обычно в сочетании с атонической запятой и выраженной депрессией дыхания.
Сдавлениеголовного мозга возникает на фоне сотрясения и ушиба. Чаще сопровождается развитием внутричерепной гематомы, реже − сдавлением мозга обломками костей черепа или отеком головного мозга, который развивается постепенно. Характерен синдром внутричерепной гипертензии. Характерным является контралатеральний гемипарез (на противоположной стороне поражения мозга), гомолатеральний медриаз (расширение зрачков) на одноименной стороне поражения, который совмещается с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговыми эпелептическими припадками (пароксизмы). Иногда возникает «светлый» промежуток, который характеризуется непродолжительным прояснением сознания и уменьшением неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2 суток после травмы).
Неотложная медицинская помощь:
1. В случае сотрясения головного мозга неотложная медицинская помощь на догоспитальный периоде не нужна.
При условии значительного возбуждения:
внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, сибазона); обязательная транспортировка в неврологическое отделение.
2. В случае ушиба мозга и сдавления головного мозга: обеспечение доступа к вене; при условии развития терминального состояния − сердечно-легочная реанимация.
3. В случае декомпенсации кровообращения: внутривенное капельное введение реополиглюкина, коллоидных растворов; при необходимости − дофамин, 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого коллоидных растворов внутривенно, со скоростью, которая обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; глюкокортикоидны − преднизолон (90- 150 мг) или дексазон (12-16 мг) внутривенно.
4. В случае обморока:
обзор и механическая очистка ротовой полости от крови, слизи, посторонних тел и рвотных масс; введение воздухопровода Гведела или выдвижения нижней челюсти вперед и удерживание ее для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей; в случае не возможности самостоятельного дыхания и развития дыхательной недостаточности проведение ИВЛ с помощью лицевой маски и дыхательного мешка, 10−12 дыханий за 1 мин.
5. В случае психомоторного возбуждения, судорог: подкожное введение 0,1% раствора атропина (0,5−1,0 мл); внутривенное введение тиопентала натрия (3−5мг/кг) или седуксена (10−15 мг), или 20% раствора натрия оксибутирата (15−20 мл); во время транспортировки необходимо контролировать дыхание.
6. В случае болевого синдрома: внутримышечное или внутривенное (медленно) введение 50% раствора анальгина (4 мл), 1−2% раствора димедрола (2 мл) и (или) 0,5% раствора трамадола (2−4 мл 200−400 мг) или другого ненаркотического анальгетика в соответствующих дозах. Опиатыне вводить!
7. При наличии ран у пострадавшего или внешних кровотечений из них − обработка раны и ее краев антисептиком и наложение асептической повязки, возвышенное положение пострадавшего, остановка кровотечения пальцевым прижатием.
8. Транспортировка в стационар, который имеет нейрохирургическое отделение. В случае критического состояния − в отделение интенсивной терапии или реанимации.
Спинальная травма чаще всего возникает в случае избыточного сгибания или переразгибания позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается среди пловцов, в результате падения из высоты на спину, в случае авто- и мототравмы, сильного прямого удара сзади.
Диагностика. Анамнестические данные: боль в точке действия травмирующей силы во время пальпации по линии остистых отростков, болезненность при условии мягкой осевой нагрузки на позвоночник. Нарушение движений в верхних и нижних конечностях, ощущение онемения, покалывание в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности в кистях и стопах. При наличии сочетанной травмы органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) − нарастающая дыхательная недостаточность, а при наличии травмы органов брюшной полости − клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.
Дифференциальный диагноз. Спинальную травму следует отличать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвонковых дисков.
Неотложная медицинская помощь.
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, возобновления свободной проходимости дыхательных путей, а в случае острой дыхательной недостаточности − ИВЛ. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержка сниженного периферийного сосудистого тонуса, как можно более ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.
Источник
Ушиб головного мозга представляет собой повреждение мозговых структур, которое происходит в результате черепно-мозговой травмы. При ушибе в головном мозге формируются участки некроза (разрушение тканей) различной величины. Характерной особенностью данного поражения головного мозга является потеря сознания. Длительность обморочного состояния находится в прямой зависимости от степени травматизации тканей. Нередко ушиб головного мозга сочетается с закрытым переломом черепных костей (без повреждения поверхностных тканей).
В структуре всего черепно-мозгового травматизма ушиб головного мозга встречается в 20 – 25% случаев. Принято выделять три степени тяжести ушиба головного мозга — легкую, среднюю и тяжелую. Степень тяжести зависит от характера и размера повреждений мозговых структур. Чаще всего данная патология приводит к повреждению лобных долей головного мозга.
По виду повреждения мозговой ткани различают диффузные (сотрясение мозга, диффузные аксональные повреждения), очаговые (ушибы, размозжение, кровоизлияние, сдавлениe) и сочетанные повреждения.
Сотрясение головного мозга (СГМ) наименее тяжелое функциональное поражение головного мозга, не сопровождающееся явными макроскопическими повреждениями нервной ткани. Характеризуется четким психо-неврологическим синдромом легкой формы диффузного поражения мозга. Морфологическим субстратом его является повреждение синаптического аппарата коры полушарий мозга и диэнцефальной области. Происходит набухание отростков астроцитов, уплотнение митохондрий, расширение межклеточных пространств с переходом воды из клеток в интерстиций. Период активации через два часа сменяется его истощением, набуханием глиальных клеток, митохондрий, микровакуолизацией дендритов, гиперхромией нейронов. Через сутки структурно-функциональные изменения, кроме коры и диэнцефальной области. захватывают ствол, в котором они сохраняются значительно дольше, чем в корковых структурах.
Клинически характеризуется появлением следующих синдромо-комплексов: вестибулярно-стволовой (нистагм, тремор, адиадохокинез, шаткость), сосудисто-ликворо-дисциркуляторный (головная боль, тошнота, рвота, спазм артерий и расширение вен глазного дна), вегето-сосудистый (артериальная гипертензия, тахи- или брадикардия, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, изменеие дермографизма), психо-неврологический (возбуждение или сонливость, кратковременные очаговые неврологические нарушения), нарушением сознания и различными формами амнезии. САК отсутствует2.
Ушибы мозга (первичные травматические некрозы) возникают в момент травмы на месте удара или противоудара. Представляют собой очаги геморрагического размягчения мозговой ткани, в которых выделяют зону разрушения, зону необратимых изменений и зону обратимых изменений. В зоне необратимых изменений кровоток падает до уровня ишемии сразу после травмы; в зоне обратимых изменений он вначале усиливается, далее в течении трех часов постепенно падает до уровня ишемии, что ведет к развитию вторичных некрозов и увеличению размеров очага ушиба.
Глава 1. Клинические формы черепно-мозговых травм
В современной клинической классификации острой ЧМТ выделяют следующие основные клинические формы ЧМТ3:
· сотрясение головного мозга;
· ушиб мозга легкой степени;
· ушиб мозга средней степени;
· ушиб мозга тяжелой степени;
· диффузное аксональное повреждение мозга;
· сдавление мозга;
· сдавление головы.
В клинике по тяжести они делятся на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени, к средней тяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой — ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.
ЧМТ свойственна определенная последовательность развития и исчезновения посттравматических изменений, что указывает на наличие разных периодов в ее течении.
Выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.
Острый период — промежуток времени от момента повреждающего механического воздействия на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего.
Промежуточный период — период времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации.
Отдаленный период — период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрсссирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний.
У детей острый период сотрясения мозга часто оказывается значительно короче, чем у взрослых, и длится до 10 сут. Вместе с тем у них может существенно удлиняться промежуточный период, который продолжается до 6 мес. Отдаленный период при легкой ЧМТ может достигать 1.5 — 2.5 лет4.
У лиц пожилого и старческого возраста острый период ЧМТ часто затягивается, что обусловлено появлением или обострением сосудистой и висцеральной патологии; удлиняются также промежуточный и отдаленный периоды, смыкаясь с частым усугублением после ЧМТ инволюционных нарушений.
Сотрясение головного мозга рассматривается как наиболее лежая, функционально обратимая форма ЧМТ с диффузным поражением мозга и по степени тяжести не подразделяется.
Сотрясение головного мозга является такой формой травматического поражения, при которой под влиянием механической энергии возникают микроструктурные изменения мозга на межнейрональном, нейрональном, субклеточном и молекулярном уровнях.
Глава 2. Клиника и лабораторно-инструментальная диагностика сотрясений головного мозга
Клинический синдром острого периода сотрясения головного мозга проявляется обшемозговыми симптомами, легкой быстро обратимой очаговой неврологической симптоматикой и вегетативными симптомами.
1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
Оглушение — угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность активного внимания. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы после заданного вопроса. Иногда требуются повторение вопроса или иные стимуляции (похлопывание пострадавшего, называние его по имени). Команды выполняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на боль целенаправленная. Больной вял, быстро истощаем. Мимика обеднена. Ориентировка в собственной личности сохранена, а в пространстве и особенно во времени может быть неточной. Оглушение глубокое — определяется резким затруднением психической деятельности, почти постоянной сонливостью, прерывающейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Речевой контакт резко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчивых обращений к нему. Они чаще состоят из односложных «да», «нет». Больной способен сообщить свою фамилию, имя, отчество, возраст и другие данные, может выполнять элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т.д.). Возможны персеверации (многократное повторение одного и того же слова). Координированная защитная реакция на боль сохранена. Пострадавший обычно дезориентирован в пространстве и особенно во времени.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пострадавший сонлив, лежит с закрытыми глазами, возможно выведение его из этого состояния на короткое время. Локализует боль — тянется к месту нанесения болевого раздражения рукой. Пострадавший неподвижен или может совершать стереотипные автоматические движения. Может появиться страдальческое выражение лица при нанесении болевых раздражений. Факт потери сознания иногда отрицается пострадавшим, но может быть им и амнезирован.
2. Амнезия — частичная или полная утрата памяти на прошлые и настоящие события в течение определенного промежутка времени. При сотрясении головного мозга амнезия занимает короткий промежуток времени и может быть ретроградной (когда теряется память о событиях и обстоятельствах, непосредственно предшествовавших травме), конградной (на период утраты сознания) и антероградной (при которой нарушено запоминание событий, происходящих после травмы). Нередко наблюдается сочетанная антероретроградная амнезия. Амнезия свидетельствует об имевшей место потере сознания.
3. Жалобы. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные, как правило, диффузные боли (иногда в области удара), головокружение, общую слабость, чувство звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления, нарушение сна, снижение памяти и внимания, мышечную гипотонию, апатию и подавленность. Нередки жалобы на тошноту, а также рвоту, которая, как правило, однократная (но может быть и повторная) и наблюдается вскоре после ЧМТ. Иногда рвоты может и не быть, а имеются лишь указания на тошноту. Больные отмечают усиление головной боли и появление болей в глазных яблоках при открывании и движениях глаз, а также усиление боли в области лба и глазных яблок при ярком свете, расхождение глазных яблок при попытке чтения.
Сотрясение головного мозга
Травмы головного мозга ежегодно встречаются у 1 млн. 200 тыс. россиян, из них 50 тыс. человек погибают, а 50 тыс. становится инвалидами. Большинство черепно-мозговых травм происходит в дорожно-транспортных происшествиях, черепно-мозговые травмы являются основной причиной смертности у мужчин моложе 35 лет. Однако, по мнению некоторых специалистов, большая часть пострадавших за медицинской помощью не обращаются.
Механизм травмы головного мозга
Сотрясением головного мозга называют травматическое повреждение головного мозга с различными функциональными нарушениями со стороны нервной системы и общемозговой неврологической симптоматикой.
Для того, чтобы понять механизм сотрясения головного мозга, необходимо пояснить некоторые анатомические особенности строения костей черепа и соотношения их с головным мозгом: головной мозг не находится в тесном соприкосновении с костями черепа, а находится в «подвешенном состоянии» в черепной коробке за счет цереброспинальной жидкости и мозговых оболочек. При ударе в область черепа повреждаются не прилежащие к черепной коробке ткани и сосуды мозга, а находящиеся в противоположной области черепной коробки — характерный для сотрясения механизм противоудара.
Симптомы сотрясения головного мозга связаны с нарушением баланса жидкости между тканями мозга. кровеносными сосудами и цереброспинальной жидкостью, т.е. наступает отек и набухание тканей головного мозга, что может привести к его сдавлению и отеку и набуханию и пострадавших тканей, расположенных в непоследственной близости и находящихся в другой области.
Иногда, спустя несколько часов после возвращения сознания наступает ухудшение и повторная потеря сознания — это как раз и связано с нарастающим отеком мозга и его сдавлением. Особенно опасно сдавление стволовых участков мозга — место перехода головного мозга в спинной, где расположены центры дыхания и кровообращения, вследствие чего развивается медуллярный шок, что является частой причиной летальных исходов.
Травмы головного мозга
Сотрясение головного мозга является наиболее легким вариантом черепно-мозговой травмы и его иногда можна спутать с более серьезными травмами головного мозга. О черепно-мозговой травме можно почитать здесь:
Повреждения черепа и головного мозга
Травматические поражения головного мозга
Сотрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга — наиболее легкий вид черепно-мозговой травмы
Клиника, диагностика, исход тяжелой черепно-мозговой травмы у детей различных во…
Черепно-мозговая травма — Симптомы, признаки, лечение, диагностика, профилактика
ЧМТ (Черепно-мозговая травма)
Механическая травма черепа
Черепно-мозговая травма с позиций анестезиолога
Перелом костей черепа, сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга
Признаки сотрясения головного мозга
Потеря сознания или какие-либо его нарушения – один из наиболее частых симптомов сотрясения головного мозга, он встречается у большинства пострадавших – в 70-80% случаев сотрясения головного мозга.
Сотрясение головного мозга характеризуется следующим.
После травмы головы возникает потеря сознания различной степени выраженности. Когда сознание возвращается, пострадавший обычно жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах, боли в глазах. Нередко бывает рвота, ухудшение аппетита, нарушение ночного сна, сонливость днем. В ряде случаев бывает подъем температуры (чаще в детском возрасте), иногда в первые часы после травмы бывает эйфория. Часто после ушиба головы с сотрясением головного мозга наблюдаются нарушения памяти. Указанные симптомы обычно бывают у пострадавших на 1-3 сутки после травмы.
При обследовании врачом таких пострадавших на некоторое время появляются неврологические симптомы. В ряде случаев неврологическая симптоматика отсутствует. Пострадавшие обычно вялы, адинамичны, у них наблюдаются изменения частоты пульса и дыхания, изменяется окраска кожных покровов, может измениться уровень артериального давления, снижается активность внимания, памяти.
Необходимо указать, что у разных лиц при сотрясении головного мозга не всегда наблюдаются все нарушения, указанные выше. Могут быть варианты. Поэтому при травме головы вопрос о диагностике сотрясения головного мозга должен решаться врачом.
Пострадавшему нельзя затягивать время с обращением к врачу. Промедление нередко ведет к тому, что некоторые из объективно обнаруживаемых врачом нарушений могут с течением времени исчезнуть и диагностика сотрясения головного мозга может быть затруднена. Кроме того, промедление с обращением к врачу опасно и потому, что в результате травмы головного мозга у пострадавшего может возникнуть и более тяжелая форма ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепная гематома), которая потребует более сложных методов лечения (в том числе и хирургических).
Сотрясение головного мозга является самой легкой степенью черепно-мозговой травмы, более тяжелыми являются ушиб головного мозга и ушиб с нарастающим сдавлением головного мозга. Определить в первые минуты или даже часы характер и степень поражения головного мозга не всегда под силу даже высококлассному специалисту, т.е. определить на месте – сотрясение это или ушиб, есть ли перелом костей черепа и др. невозможно без наблюдения за больным в течение определенного времени и дополнительных методов обследования.
При черепно-мозговых травмах иногда возникает кровоизлияние в ткани мозга и развивается внутричерепная гематома. Сразу же после травмы у пострадавшего может наступить относительное улучшение и некоторое время его состояние остается стабильным (т.н. «светлый промежуток»), однако через некоторое время состояние значительно ухудшается вследствие продолжающегося кровотечения и увеличения гематомы. Лечение таких больных проводится хирургическим путем с трепанацией черепа и удалением гематомы. Этого вполне можно было бы избежать в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи.
Источник