Синило атлас травматических вывихов

/ 2

185. Открытое вправление

застарелого вывиха плеча

186. Техника открытого

вправления вывиха плеча

в сочетании с отрывным

переломом большого буера:

1 ~ доступ передний

крючкообразный, 2 — освобождение

сместившегося в полость сустава

большого бугра и сухожилия

длинной головки двуглавой

мышцы, 3 — вправление вывиха,

репозиция и фиксация большого

бугра; дистальная часть

сухожилия фиксирована

к метафизу плеча

187. Техника открытого

вправления вывиха плеча

в сочетании с переломом

шейки:

1 — обнажение фрагментов

плечевой кости и суставной

впадины, 2 — вправленние головки

плеча и остеосинтез фрагментов

костным трансплантатом

Оторванные бугорки плеча, сместившиеся в по-

лость суставной впадины, как правило, создают

серьезное препятствие для вправления головки.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по

Чаклину. Сместившееся при травме сухожилие двуглавой

мышцы на заднюю поверхность головки, а также ротаторы

плеча освобождают. Головку вправляют. Сухожилие указан-

ных мышц подшивают на прежнее место. Внутрикапсулярную

часть сухожилия двуглавой мышцы резецируют, а прокси-

мальный конец подшивают к диафизу плеча. Большой бугорок

остеосинтезируют, лучше спицей. Отводящая шина сроком на

4—5 нед. (рис. 186).

Неудавшаяся попытка вправить свежий вывих плеча

в сочетании с переломом шейки плеча является показанием

к оперативному вмешательству.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по

Чаклину. Обнажают дистальный фрагмент плечевой кости.

Освобождают доступ к суставной впадине. Захватив острым

однозубым крючком за короткий проксимальный конец, головку

вправляют. Дистальный фрагмент сопоставляют с проксималь-

ным, создав конечности положение отведения и отклонения

кпереди до 30° при умеренной ротации. Для остеосинтеза

используют или костный трансплантат или одну из металли-

ческих конструкций. Иногда целесообразно осуществить диа-

фиксацию спицами, выведенными на поверхность торако-

брахиальной гипсовой повязки, которую сохраняют в течение

4 нед. Затем назначают всевозрастающую функцию и физио-

терапию (рис. 187).

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА

Привычные вывихи плеча как осложнение трав-

матических вывихов встречаются сравнительно ча-

сто и по различным статистическим данным состав-

ляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вслед-

ствие погрешностей при вправлении свежих выви-

хов, особенно при недиагностированных сопутству-

ющих повреждениях в области сустава, а также при

нарушении принципов восстановительного лечения,

среди которых важное значение имеют несоблюде-

ние срока иммобилизации и ранняя физическая

нагрузка.

Рецидивирующий вывих, как правило, возникает

под влиянием самых незначительных причин. Часто

повторяющиеся рецидивы делают больного раздра-

жительным, нередко напряженным и осторожным

в процессе труда, а иногда просто беспомощным.

Диагностика базируется на данных анамнеза и жа-

лоб больного на часто беспричинно повторяющиеся

го слоя капсулы, направляясь от клювовидного

отростка к большому бугру плеча. Клюво-акроми-

альная связка (lig. coracoacromiale) располагается

над плечевым суставом и вместе с плечевым и клю-

вовидным отростками образует свод плеча, который

защищает сустав сверху и вместе с натяжением

капсулы тормозит отведение плеча выше его уров-

ня. Вместе с тем суставная капсула почти везде

подкрепляется вплетающимися в нее сухожильными

растяжениями мышц, среди которых особое значе-

ние имеют — подостная (m. infraspinatus), надост-

ная (m. supraspinatus), малая круглая (т. teres

minor), большая круглая (т. teres major) и надло-

паточная (m. subscapularis). Последняя прикрывает

наиболее слабый переднемедиальный отдел капсу-

лы, являясь главным препятствием при крайнем от-

ведении и наружной ротации плеча (рис. 34).

Кровоснабжение сустава осуществляется за счет

передней и задней окружающих плечевую кость

артерий (аа. circumflexa humeri anterior et poste-

rior), а иннервация — за счет надлопаточного нерва

(п. suprascapularis) и подкрыльцового (п. axilla-

ris), идущих от плечевого сплетения.

По своей форме плечевой сустав относится к ша-

ровидным (spheroidea), с обширным размахом дви-

жения, запросы к которым чрезвычайно велики.

Соответственно 3 взаимно перпендикулярным осям

вращения в нем возможны: сгибание, разгибание,

приведение, отведение, наружная и внутренняя рота-

ция плеча, а также сочетанные круговые движения.

Однако эти движения не всегда являются изолиро-

ванными, к ним довольно часто присоединяются

движения лопатки и ключицы. При отведении плеча

движения в суставе не превышают 90°, а при сги-

бании — 70°, дальнейшая экскурсия плеча возмож-

на с помощью лопатки (рис. 35).

Функцию торможения движений головки плеча

выполняют 12 мышц, окружающих плечевой сустав,

причем одна и та же мышца принимает участие

в различных движениях, в зависимости от того, как

работают при этом другие мышцы.

Большие функциональные возможности плече-

вого сустава при таких же жизненных запросах,

выраженная инконгруэнтность между его суставны-

ми поверхностями, весьма тонкая и обширная су-

ставная капсула, почти лишенная укрепляющего

связочного аппарата, являются главными предрас-

полагающими факторами, которые обусловливают

34. Топография мышц области

плечевого сустава:

1 — m. supraspinatus;

2 — m. intraspinatus;

3 — m. teres minor;

4 — m. pectoralis major;

5 — caput longus m. bicipitis;

6 — caput breve m. bicipitis;

7 — m. coracobrachialis;

8 — m. subscapularis

55. Амплитуда движений

плечевого пояса

(из Стейндлера по Чаклину):

I — амплитуда движений

в плечевом суставе,

2— комбинированные движения

плечевого пояса в целом

36. Вывих плеча кзади

37. Вывих плеча кпереди

38. Вывих плеча кпереди и книзу

большую частоту травматических вывихов плеча

при воздействии внешнего насилия.

Среди других предпосылок следует иметь в виду

и индивидуальные особенности анатомического

строения различных компонентов суставов, прежде

всего, варианты формы головки и суставной впади-

ны, а также преобладание мышечного или сухо-

жильного типа фиксации мышц к суставной кап-

суле.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ

Частота вывихов плеча и характер смещения

головки в значительной степени зависят от своеоб-

разной топографии связочно-мышечного аппарата,

окружающего сустав. Именно это обстоятельство

определяет отсутствие вывихов плеча кверху и от-

носительную редкость их со смещением головки кза-

ди (рис. 36). У подавляющего большинства больных

вывихнутая головка располагается впереди сустав-

ной впадины (рис. 37), в той или иной степени сме-

щаясь внутрь и вниз (рис. 38). Учитывая чаще всего

встречающиеся смещения головки и пользуясь ос-

новным рентгенологическим ориентиром — клюво-

видным отростком лопатки, можно достаточно четко

отдифференцировать подклювовидный вывих, кото-

рый среди передних встречается наиболее часто, от

подключичного, а также от подкрыльцового.

При подклювовидном вывихе (рис. 39) сместив-

шаяся головка плеча располагается непосредствен-

но под клювовидным отростком и на рентгенограм-

ме, произведенной в передне-задней проекции, она

покрывает две нижние трети суставной впадины.

При подключичном вывихе (рис. 40) головка рас-

полагается кнутри от клювовидного отростка,

и нижнюю часть суставной впадины покрывает не

головка, а ее бугорки, а при аксиллярном вывихе

(рис. 41) головка целиком расположена под ниж-

ним краем суставной впадины, причем горизонталь-

ное положение конечности свидетельствует о смеще-

нии большего бугорка плечевой кости под сустав-

ную впадину.

Важно учитывать и то обстоятельство, что

вывихи плеча могут сочетаться с различными пере-

ломами его верхнего конца, что нередко вносит

и соответствующие коррективы в намечаемую ле-

чебную тактику (рис. 42).