Шина при вывихе тбс

История и методы лечения дисплазии

Первым серьёзным шагом в современном лечении дисплазии стала практическая деятельность австрийского хирурга-ортопеда Адольфа Лоренца. В 1895 году он обнародовал перед коллегами свой метод, суть которого — в закрытом вправлении вывиха бедра и фиксации конечности для удержания и закрепления головки бедра в суставной впадине с помощью гипса. С того времени и до нашего технология Лоренца стала основной в терапии ДТС в большинстве медицинских учреждений России. Однако применение гипса при дисплазии, как выяснилось, помогает решать одну проблему и порождает множество других.

Применение метода Лоренца только в 10-20% обеспечивает хороший анатомический результат. Причины неэффективности и даже прямого вреда:

в длительной гипсовой фиксации конечности, результат которой — атрофия, дистрофия и дегенеративные процессы в суставе, их доля достигает 76 % от всех случаев применения;
в повреждении суставных тканей в момент вправления;
в позднем сроке для начала терапии, определённом самим Лоренцом как оптимальный, — от 1 года до 4 лет.

Настолько неудовлетворительные результаты подвигли других учёных и врачей на поиски новых способов лечения врождённого вывиха, в результате появились разнообразные шины. Относительно мобильная шина при дисплазии во многих случаях была эффективнее жёсткой фиксации.

Шина при дисплазии

В 20 – 30-е годы ХХ века изобретено множество функциональных шин для терапии врождённого вывиха бедра. Из тех времён — абдукционная подушка Фрейка, широко применяемая и сейчас.

Во второй половине ХХ века методами лечения дисплазии тазобедренного сустава занимались В. Я. Виленский, И.И. Мирзоева, М. Э. Казакевич, Т. А. Бровкина, М. М. Кошля, А. Павлик, другие исследователи. Каждый автор, рассказывая о разработанных приёмах и приспособлениях, называл уровень их эффективности от 80% до 96%. Шина при дисплазии оказалась не только безопаснее, действеннее гипса, но и перспективнее: большинство моделей можно было модифицировать.

В этот период создано множество функциональных устройств — шина ЦИТО (разработка Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова); «штанишки» Бекера; шины Шнейдерова, Мирзоевой, Круминя, Виленского, Кошля, Гижицкой-Волкова, НИДОИ им. Г. И. Турнера; повязка Давида и другие. Каждое устройство предусматривало применение особой методики лечения.

Шина Кошля

Шина при вывихе тбс

Устройство состоит из двух металлических полудуг, которые соединены телескопической муфтой для их раздвижения. Конструкция в виде распорки при дисплазии необходима для растягивания приводящих мышц, вправления и удержания бедра в физиологически правильном положении.

Шина Кошля сохраняет подвижность коленного и тазобедренного сустава во фронтальной плоскости. Устройство назначают детям неонатального (до 28 дней) и грудного (до 1 года) возраста.

Стремена Павлика

Распорки при дисплазии не обязательно должны быть жёсткими или объёмными, свидетельство тому — стремена Павлика. Конструкция состоит из тканевого грудного бандажа, подколенных и плечевых ремешков, имеет размерно-возрастной ряд. Мягкая, но надёжная фиксация сохраняет подвижность конечностей. Стремена назначают детям от 1 месяца до 1 года.

Подробнее про Стремена Павлика

Шина при вывихе тбс

Перинка Фрейка

Шина при вывихе тбс

Перинка, или подушка, Фрейка стала первой успешной альтернативой гипсу при дисплазии. Она представляет собой валик, фиксирующий бёдра в разведённом положении. Перинка снабжена лямками для закрепления на теле малыша.

Эту мягкую распорку при дисплазии назначают в самых лёгких случаях заболевания, в возрасте от 1 до 3 месяцев.

Подробнее про Перинку Фрейка

Шина Виленского

Устройство — ещё один вариант телескопической распорки при дисплазии. Концы распорки крепятся к широким манжетам, надеваемым на бёдра ребёнка. Шину Виленского назначают как самым маленьким детям, так и тем, кому более 1 года. Широкое возрастное применение определило размерный ряд изделия: малый, средний и большой размеры. Ортопеды рекомендуют изготавливать шину на заказ. В России наибольшую популярность получила шина ЦИТО. Также отдельного внимания заслуживает немецкий аналог от компании Otto Bock.

Стандартные шины рассчитаны на детей до 3 лет. Индивидуальные экземпляры могут использоваться и в более позднем возрасте, чаще в качестве подстраховочной шины после оперативного вмешательства.

Подробнее про Шину Виленского

Шина Виленского

Гипс при дисплазии. Положения Лоренца

Гипс при дисплазии долгое время был единственным, а потом наиболее частым способом борьбы с недугом. Впервые его использовал Лоренц: с помощью гипсовой фиксации он усовершенствовал метод одномоментного вправления вывиха итальянского хирурга Пачи. С конца XIX века технология лечения ДТС путём бескровного вправления и последующего гипсования получила название метода Пачи-Лоренца.

Кокситную гипсовую повязку накладывают на ноги (на обе полностью или на одну полностью и на половину другой), бёдра и талию. В области бёдер в повязку монтируется планка: гипс не даёт достаточной жёсткости, а распорка при дисплазии обеспечивает стационарное положения ног. В промежности гипсового корсета предусмотрено отверстие для отправления физиологических потребностей. Такую повязку ребёнок носит от 1 до 6 месяцев (в отдельных случаях дольше).

Перед наложением повязки головка бедра вправляется в вертлужную впадину, а ноги фиксируются в так называемом положении Лоренца. Хотя сегодня гипс при дисплазии используют намного реже, постулаты Лоренца, в их числе — разработанные им положения ног при терапии ДТС, остаются актуальны, так как они отражают суть проблемы и пути её решения.

Лоренц описал три положения, используемые для фиксации ног при разной степени патологии:

Положение I — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и разведены в стороны до касания плоскости, на которой лежит ребёнок (поза лягушки).
Положение II — ноги согнуты под тупым углом (слегка согнуты) в коленных и тазобедренных суставах и отведены до касания плоскости.
Положение III — прямые ноги разведены в стороны.

Перечисленные положения используют и в надевании и фиксации шин при дисплазии. Так, в терапии врождённого предвывиха шину Виленского накладывают в положении III, а для лечения истинного вывиха наложение распорок при дисплазии происходит в положении I.

Нужно признать, что отказаться от гипса при дисплазии окончательно пока невозможно. В лечении сложных, запущенных случаев, при поздней диагностике, при исправлении предыдущей неэффективной терапии, после инвазивного вмешательства в сустав гипсовые повязки-корсеты редко оказываются полноценно заменимы.

Гипс Лоренц положение 1

Гипс Лоренц положение 3

Сравнение методов лечения дисплазии

Закрытое вправление и гипс при дисплазии по Лоренцу стали революционным прорывом: до этого врождённый вывих (во всех его разновидностях, которые позже назовут дисплазией) считался неизлечимым. Однако скоро выяснилось, что метод имеет слишком много негативных последствий. Это привело к обширным исследованиям и началу использования шин при дисплазии, а впоследствии и инвазивному лечению.

Сегодня применяют множество ортопедических устройств, их модификаций, и гипс. Виды распорок при дисплазии иногда меняют согласно с прогрессом или регрессом лечения. Обобщенная статистика осложнений при использовании разных конструкций и методов такова (доля в % от всех случаев использования):

Статистика осложнений

для терапии по Лоренцу — 23-82%;
для шины ЦИТО — 33%;
для подушки Фрейка — 15%;
для стремян Павлика — 12%;
для шины Кошля — 8%.

Большая доля осложнений при терапии по Лоренцу связана с тем, что закрытое вправление может быть травматичным (роль играют навыки врача), а гипс при дисплазии лишает мышцы и сустав подвижности, фиксируя их на длительный срок в позиции максимального отведения. С первых дней иммобилизации головка бедра давит на мягкие ткани вертлужной впадины, вызывая ишемию (снижение кровоснабжения). Возникает перерастяжение огибающих бедро сосудов и напряжение приводящих мышц. С течением времени развивается сгибательно-отводящая контрактура.

Схожа по негативному воздействию и шина ЦИТО. Она, в отличии от других шин при дисплазии, жёстко фиксирует ноги ребёнка, не позволяет ему активно двигаться, а взрослым использовать для лечения методы функционального воздействия. В результате также развивается ишемия бедренной головки. Другие варианты шины Виленского и Otto Bock имеют шарнирные механизмы, которые позволяют тазобедренному суставу иметь более обширный диапазон движений, что сказывается положительно на выздоровлении ребенка.

Умеренная жёсткость подушки Фрейка — причина меньшей доли осложнений, связанных с ишемическим поражением головки бедра. Однако перинка Фрейка всё-таки существенно ограничивает подвижность бедра, в связи с чем эта шина при дисплазии применяется осторожно. Нужно отметить, что в самом начале её использования количество осложнений было меньшим: подушки изготавливали из гагачьего пуха, обеспечивающего надёжную, но пластичную фиксацию. Аналогичных ему по свойствам современных материалов пока не создали.

Стремена Павлика решают проблему подвижности: ребёнок может сгибать, приводить и отводить в определённой амплитуде ноги, не выпрямляя их, выполнять наружную и внутреннюю ротацию. Стремена, в отличие от гипса при дисплазии, одновременно нормализуют соположение головки и впадины и позволяют ребёнку развиваться, следовательно — снимают в большинстве случаев опасность ишемии и контрактур. Но относительно широкая свобода движений, которую обеспечивает эта ременная шина при дисплазии, может привести и к вывихиванию бедренной головки. В связи с вышеназванным, в стременах трудно вправить истинный вывих: положительный результат только у 26% детей.

В конструкции шины Кошля минимизированы недостатки других ортопедических устройств. Она достаточно жёстко фиксирует соположение головки и впадины, при этом позволяет производить отведение, сгибание конечностей во фронтальной плоскости. Наименьшее количество осложнений для этой шины при дисплазии связано с недолгим сроком фиксации конечностей в положении Лоренца I и с тем, что нет необходимости предварительно расслаблять аддукторы (сводящие мышцы) бедра — шина дозированно растягивает их.

Однако далеко не всегда осложнения и неудачи терапии в использовании распорок при дисплазии связаны с конструкционными недостатками оборудования. Эффективность во многом зависит от развития методик лечения, осведомлённости и навыков врача, сроков и правильности диагноза.

С 90-х годов ХХ века стала популярной методика терапии ДТС с помощью функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову. Если результат оказывается отрицательным, в большинстве клиник его исправляют по методике скелетного вытяжения over head. Названный метод применяют в случаях позднего выявления врождённого вывиха, безрезультатного консервативного лечения в течение первого года жизни, релюксации (вывихивания) головки бедра после использования шин при дисплазии. Авторы метода заявляют о 90-95% успешных излечений, но существуют многолетние наблюдения ФГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера, которые свидетельствуют, что осложнения при данной методике наблюдаются у 72% пролеченных детей.

Причины остаточных дефектов при наложении функционального гипса при дисплазии следующие:

на первом — важнейшем — этапе терапии гипс радикально сковывает подвижность конечностей, препятствуя дозированному расслаблению аддукторов, — у 80% детей это служит причиной первичного поражения эпифиза бедра;
этапная замена гипсовой распорки при дисплазии приводит к нестабильности вправления;
в свою очередь, нестабильность — причина остаточных дефектов, итог которых — последующее более радикальное лечение.

Общепризнанная практика лечения врождённого вывиха и его разновидностей основывается на использовании шин при дисплазии. Они при строгом соблюдении правил ношения способны эффективно удерживать бедро, а правильное их назначение в зависимости от тяжести поражения обеспечивает в подавляющем большинстве случаев положительный результат. Главное преимущество, которое имеет шина при дисплазии, — сохранение подвижности тазобедренного сустава, сохранение его способности развиваться. Это ведущий принцип создания и усовершенствования всех ортопедических устройств.

Равный ему по важности в предупреждении инвалидности и сохранении высокого качества жизни — принцип раннего выявления и полного излечения вывиха. Используют ли ортопеды различные распорки при дисплазии или прибегают к инвазивному лечению, они стремятся не просто минимизировать проявление проблемы, но полностью восстановить форму и функциональность сустава.

Источник

Вывих тазобедренного сустава — относительно частая врожденная травма, которая наблюдается почти у 0.5% младенцев. При этом статистика показывает, что девочки с этой патологией рождаются на свет в пять-семь раз чаще, чем мальчики. Вывих тазобедренного сустава у взрослых чаще происходит из-за травмы: типичный случай — в момент столкновения при ДТП, когда согнутое колено ударяется о кресло или приборную панель автомобиля. Передаваемое в бедренную кость усилие смещает ее в заднем направлении. Также возможны вывихи или переломы ТБС (либо вставленного протеза) при падении, особенно в пожилом возрасте.

Вывих и подвывих тазобедренного сустава у детей

Причиной аномального вывиха/подвывиха у новорожденного может быть неправильная закладка ТБС еще в эмбриональном периоде.

Однако подлинные причины этого порока развития пока не установлены. В результате дисплазии тазобедренный сустав формируется недоразвитым:

вертлужная впадина неглубокая, и головка бедра может выходить из нее;
возможны также нарушения в проксимальных отделах бедра, что чаще всего проявляется в увеличенном шейно-диафизном угле;
из-за изменения анатомических углов осей сочлененных костей происходят ротации ТБС.

Возможны у детей также не врожденные, а патологические вывихи, причины которому:

инфекционный коксит (способствовать ему может сепсис, развивающийся в крови младенца из-за попадания инфекции через незаживший пупок);
полиомиелит;
опухоли.

Симптомы вывиха/подвывиха ТБС

При смещении головки бедренной кости (ГБК) наблюдаются следующие симптомы:

укорочение больной конечности;
появление на ней множественных глубоких складок (на здоровом бедре они менее выражены);
ротация вывихнутого бедра внутрь;
развитие хромоты и косолапости;
тупые ноющие боли;
атрофирование мышц с патологической стороны.

Диагностика

Основные методы диагностирования вывихов ТБС — рентгенография и функциональные тесты.

Рентгенография выявляет:

растяжение суставной капсулы (она начинает напоминать по форме песочные часы);
заполнение вертлужной впадины увеличенной связкой и жиром;
частичный или полный выход ГБК из вертлужной впадины): при частичном выскальзывании головки диагностируют подвывих ТБС, при полном — вывих.

Симптом Маркса при врожденном подвывихе

При диагностике вывиха бедра травматолог проверяет симптом Маркса:

Если бедро новорожденного отвести в сторону и надавить на него вдоль его оси, то раздастся щелчок — этот звук говорит о том, что бедренная головка встала на место, то есть произошло вправление. При противоположном движении — приведении, бедренная кость, как правило, вновь выходит из вертлужной впадины.

Лечение врожденного подвывиха у детей

Сегодня к проблемам детских врожденных вывихов относятся очень бережно: так, травматологи отказались от насильственного вправления, осуществляемого под наркозом (метод Лоренца), потому что эта мера часто приводила к развитию некроза в ТБС у детей. Не приветствуется также и ранняя остеотомия на тазовой кости.

Шинирование и вытяжение при вывихе ТБС у детей

В настоящее время стандартом, принятым в детской ортопедии, является консервативное лечение ребенка до полутора лет при помощи функциональных ортопедических шин или вытяжение лейкопластырной тягой. Данные приспособления хороши тем, что не ограничивают полностью подвижность тазобедренного сустава и в то же время его стабилизируют.

Вначале проводят подготовительный этап — лечебную физкультуру, предназначенную для того, чтобы подготовить тазобедренные мышцы, особенно приводящие, создавая в них растягивающие усилия.
После это приступают к шинированию — между ногами малыша устанавливается своеобразная гибкая распорка, которая препятствует приведению бедер и смещению бедренной головки. (Существуют разные конструкции таких шин и приспособлений: стремена Павлика, шины Виленского, Волкова и т. д.).
Ортопедические средства позволяют осуществлять постепенное разведение бедренных костей ребенка.
Если лечение при помощи шин не привело к результатам, то прибегают к вытяжению пластырными тягами, которое проводят от полутора до трех месяцев, а иногда даже и больше.
Вытяжение прекращают, когда рентген покажет близкое нахождение головки бедра возле впадины — это сигнал к тому, что бедренную кость можно вправить. Ортопед производит аккуратное ручное вправление.

Хирургическое лечение вывихов тазобедренного сустава у детей

В раннем детском возрасте применяют открытое вправление без реконструкции вертлужной впадины, даже если она уплощена: впадину просто освобождают от связки и жирового тела. Дело в том, что опыт реконструктивных операций на тазовой кости у новорожденных оказался плачевным: суставная поверхность ГБК, в результате трения о подвергшуюся резекции вертлужную впадину, быстро изнашивалась, что приводило к раннему развитию артроза.

Позднее у детей и взрослых применяют:

реконструктивные операции (иногда с использование аутотрансплантатов и аллотрансплантатов);
комбинированный способ (открытое вправление + реконструкция области подвздошной кости);
паллиативные операции.

Капсульная артропластика

До восьмилетнего возраста у детей очень хорошо себя показала капсульная артропластика Кодивилла. Суть ее в следующем:

Хирург отделяет капсулу и удаляет часть ее слоя, чтобы она стала тоньше, оставляя часть фиброзных волокон. Затем капсулой обматывают головку бедра и вставляют ее во впадину так, чтобы фиброзная ткань пристала к ее поверхности.
Российский ученый Волков внес дополнение в артропластику Кодивилла в виде дополнительной прокладки, сделанной из амниотической оболочки.

Корригирующая остеотомия при вывихах ТБС

При увеличении угла между головкой, ее шейкой и мыщелками бедренной кости (признак антеторсии ГБК) проводится до 8 лет поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией головки, если в этом есть необходимость.

Позднее 8 лет проводятся следующие операции:

Горизонтальная остеотомия Киари (из проксимального фрагмента подвздошной кости делается своего рода крыша над головкой бедра). При наличии антеторсии ГБК операцию совмещают с межвертельной поперечной остеотомией.
Операция Солтера — остеотомия подвздошной кости с использованием трансплантатов из гребня кости самого больного или донорских тканей.

На рисунке: Варианты остеотомии подвздошной кости

Паллиативные операции при вывихах ТБС

Целью паллиативных операций является сохранение опорных функций тазобедренного сустава и уменьшении боли. При этом часть двигательных функций ТБС утрачивается.

Применяются паллиативные операции как у детей, так и взрослых, в случае невозможности проведения другого лечения. В настоящее время чаще всего используют:

Операцию Во — Лами по уменьшению антеторсии (в этих целях часть большого вертела низводят). После этих мер создается мышечное натяжение, что упрочняет ТБС.
Артродез: головку бедра фиксируют, прикрепив ее к вертлужной впадине при помощи лопастных гвоздей или накостных пластинок.

Вывих тазобедренного сустава у взрослых

У взрослых, как было отмечено выше, чаще всего встречаются травматические вывихи, в большинстве случаев задние. Причиной служит ДТП, сильный удар или падение с большой высоты (а для стариков достаточно и высоты собственного тела). При травматическом смешении ГБК часто происходят и другие травмы:

разрыв задней крестообразной связки;
повреждение вертлужной впадины;
перелом надколенника;
защемление седалищного нерва и т. д.

Велико и разнообразие симптомов, дополняемых этими повреждениями и осложнениями:

Характерные признаки вывиха:

визуально укороченная конечность;
нога, развернутая внутрь;
острая боль при попытке опереться на бедро.

Дополнительные возможные симптомы:

отечность колена;
гематомы на поверхности бедра и голени;
изменения чувствительности и т. д.

Лечение вывиха бедра у взрослых

Вправление вывиха ТБС у взрослых осуществляется с предварительной местной анестезией, применением седативных средств и мышечных релаксантов. Вправляют конечность разными лечебными методами в положении больного лежа на жесткой поверхности.

Способы вправления ТБС

Метод Кохера

Область таза фиксируют, а больную ногу сгибают под прямым углом.
Врач производит вытяжение бедра и далее следующие действия: ротацию внутрь, в наружном направлении, отведение и разгибание бедра.
Обычно после последней манипуляции бедро вправляется, что сопровождается щелчком.

Метод Эллиса

Согнутую на угол 90 конечность вытягивают вдоль оси вверх.

Метод Моргана

Области бедер фиксируют ремнями.
ТБС сгибают под прямым углом и кладут бедро на колено врача.
Затем травматолог поднимает ногу пациента вверх и прикладывает к бедру вертикальное усилие.

Иммобилизация и реабилитация

После того, как бедро вправлено, его иммобилизуют путем наложения гипсовой кокситной повязки или применяют скелетное вытяжение при помощи груза весом три — четыре кг, подвешенного к больной конечности.

Через три — четыре недели больному разрешают встать на костыли. Для скорого восстановления сустава рекомендуется ранняя реабилитация при помощи лечебной физкультуры. Полные нагрузки на ТБС разрешаются через полгода.

На рис.: ЛФК при вывихе ТБС

Лечение сложных вывихов

Если вывих отягощен переломом вертлужной впадины, отломки фиксируют при помощи винтов и скелетного вытяжения длительностью до двух месяцев.
При центральном вывихе бедра скелетное вытяжение проводится за бедренные мыщелки.
При сложных вывихах возможно комбинированное вытяжение: и за мыщелки, и за большой вертел (вытяжение за вертел производится перпендикулярно оси бедра). Время вытяжения при этом может составить от двух до трех месяцев.

К хирургическому вмешательству (горизонтальной остеотомии подвздошной кости или артродезу) прибегают, если все ранее применяемые методики оказались безуспешными.

Подвывих тазобедренного сустава у взрослых

Такая проблема у взрослого скорее всего говорит о том, что при его рождении была вовремя не замечена врожденная дисплазия ТБС, и теперь его бедро находится все время в нестабильном состоянии. При врожденном подвывихе связки сустава ослаблены, поэтому даже если его и вправить, это ни к чему как правило не приводит — в процессе движения бедра головка вновь легко выходит из впадины.

Если у детей консервативное лечение врожденного подвывиха в раннем возрасте возможно, то у взрослого этот порок безоперационным методом уже неисправим. Чтобы его устранить, потребуется или корригирующая остеотомия, возможно с элементами реконструктивной пластики или паллиативная операция, то есть артродез, которая надежно зафиксирует сустав, но лишит его при этом полноценной функциональности.

Осложнения при вывихах ТБС

Главная опасность при врожденном вывихе тазобедренного сустава заключена в том, что если его не начать своевременно лечить в самом раннем детском возрасте, то в нем очень быстро начинает развиваться остеонекроз, разрушающий головку бедра и вертлужную впадину. Кости при этом становятся хрупкими и ломкими.

Травматический вывих часто приводит к артрозной дисплазии ТБС и необходимости его замены эндопротезом.

Прогноз

При выявлении вывиха тазобедренного сустава, будь то у новорожденного или у взрослого, его нужно незамедлительно лечить. В этом случае прогноз благоприятен. Если лечение начинается поздно, то полное восстановление ТБС без всяких последствий вряд ли будет возможным.

Оценка статьи:

(Пока оценок нет)

Загрузка…

Источник