Рубцовые стенозы пищевода после ожогов у детей

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 — 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

В детской хирургии наиболее частой причиной для вмешательства на пищеводе являются послеожоговые стенозы вследствие проглатывания концентрированной щелочи или кислоты. Наряду с традиционными методами в настоящее время в лечении стеноза пищевода нашли свое приложение эндоскопические лазерные технологии, обеспечивающие хирургическое вмешательство с визуальным контролем.

Цель работы — оценить результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода после химического ожога у детей с применением методов дилатации пищевода и лазерной реканализации.

Работа выполнена на базе УЗ «Городская клиническая больница № 1» Минска. Применена лазерная технология в лечении 21 ребенка в возрасте от 1 года до 16 лет, поступившего в клинику с химическим ожогом пищевода, полученным в быту при случайном проглатывании агрессивного химического вещества. Показанием к выполнению лазерной реканализации и абляции явилась стриктура пищевода с избыточной грануляцией и метаплазией эпителия. Использован медицинский многофункциональный лазерный комплекс MULTILINE (Беларусь), а также контактный скальпель с неодимовым излучателем с длиной волны 1024 и 1340 нм и регулируемой режущей, коагулирующей и абляционной способностью.

Все диагностические и лечебные мероприятия проводили под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Для оценки наличия и характера поражения стенки пищевода выполняли эзофагоскопию, используя эзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой с углом поля зрения 140°. Оценивали степень сужения просвета пищевода, наличие супрастенотического расширения, состояние верхнего сегмента пищевода, протяженность стриктуры. В зависимости от результата осмотра выбирали методику лечения, последовательность манипуляций. При наличии стриктуры и отсутствии грануляций выполняли реканализацию путем нанесения двух-трех циркулярных продольных насечек по всей длине стриктуры с использованием контактного световода и лазерного излучателя с длиной волны 1024 нм. При сочетании стриктуры и грануляций вначале наносили насечки, затем меняли световод и излучатель для выполнения бесконтактной абляции грануляций. Для абляции использовали световод с торцом в виде шарика и неодимовым излучателем с длиной волны 1340 нм. Длительность экспозиции зависит от характера грануляций и площади поражения и составляет от 2 до 6 с. При каждой манипуляции обязателен контроль гемостаза, кровоточащие участки дополнительно коагулировали лазером. После завершения хирургического вмешательства проверяли проходимость пищевода и эвакуировали содержимое желудка. Повторное хирургическое вмешательство показано при появлении признаков рестенозирования: рвоты, дисфагии и др.

Наряду с лазерной реканализацией использовали пищеводный баллон-дилататор (расширитель). При неэффективности лазерной реканализации и методов механической дилатации пищевода прибегали к имплантации пищеводного стента, изготовленного из нитиноловой проволоки (ELLA-CS, Чешская Республика).

Дети поступали на лечение в плановом порядке из регионов Республики Беларусь, Украины, Российской Федерации с рубцовыми стриктурами пищевода вследствие химических ожогов слизистой оболочки рта, гортани, пищевода. В 19 случаях ожоги были вызваны средствами бытовой химии в жидком или кристаллическом виде, содержащими щелочь или кислоту, в 1 случае — кристаллами калия перманганата и в 1 — спиртовой настойкой. Лишь в 2 случаях из общего числа в лечении была использована лазерная реканализация стриктур пищевода без применения других хирургических методов. У этих детей имелись умеренные, небольшой протяженности стриктуры с просветом пищевода, достаточным для введения эндоскопа диаметром 5,8 мм. В лечении 7 детей комплекс терапии наряду с лазерной технологией включал методы дилатации стриктур пищевода с применением баллона или бужа. У 8 детей с ожогами тяжелой степени, выраженными и протяженными стриктурами пищевода, рубцовой деформацией ротоглотки, нарушениями глотания и дыхания были выполнены операции гастростомии в 7 случаях, трахеостомии в 2 (у 1 ребенка одновременно выполнены гастостомия и трахеостомия). Пищеводный стент был введен 5 детям, из которых 2 перенесли гастростомию. Отсутствие эффекта проводимой терапии у 4 детей послужило основанием для реконструктивных хирургических вмешательств с наложением эзофагоколоноанастомоза.

Приводим клинический пример, на опубликование которого получено письменное согласие родителей ребенка.

Ребенок Д., рожденный в первых родах, в физиологический срок, массой тела 3230 г. Развивался в соответствии с возрастом, был привит по календарю. Болел респираторными инфекциями. В возрасте 1 года 8 мес. 13.05.12 проглотил кристаллы химического средства «Крот», предназначенного для чистки засоров водосточных труб в быту. В тот же день ребенок поступил в отделение интенсивной терапии районной больницы по месту жительства, где находился одни сутки и был переведен детскую больницу областного уровня. Проводилась инфузионная детоксикационная и симптоматическая терапия.

Результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) от 25.05.12: пищевод свободно проходим, просвет несколько сужен в средней трети, эластичность стенки снижена, слизистая отечна, изъязвленная, контактно кровоточит. Определяются множественные грануляции на всем протяжении, Z-линия нечеткая. Нижний пищеводный сфинктер сомкнут. Желудок воздухом расправляется, просвет нормальный, стенка эластичная, перистальтика нормальная во всех отделах. Привратник симметричный, округлый, проходим. Заключение: химический ожог пищевода II—III степени, желудка — I степени. От дальнейшего лечения мать отказалась и 26.05.12 с ребенком ушла из больницы.

Спустя две недели ребенок повторно госпитализирован в ту же больницу. При ФГДС от 07.06.12 выявлено: пищевод непроходим для эндоскопа 5 мм, просвет сужается на расстоянии 12 см от зубов. Стенки ригидные, слизистая белесоватая, тусклая, ранимая. Заключение: стеноз пищевода III степени. Состояние после химического ожога.

Для дальнейшего лечения ребенок переведен в Детский хирургический центр УЗ «Городская клиническая больница № 1» Минска. На рентгенограмме от 12.06.12 визуализируется сужение пищевода до 2 мм протяженностью 10 мм на уровне Тh1 и до 4—5 мм на уровне Тh2—Тh4 с выраженным супрастенотическим расширением (рис. 1). Рис. 1. Пациентка Д. Рентгенограмма. Контрастирование пищевода. Стеноз пищевода на уровне Th1—Th4 и супрастенотическое расширение. При ФГДС 14.06.12 выявлено сужение просвета пищевода, диаметр которого составляет около 1 мм за счет послеожогового рубца (рис. 2). Рис. 2. Пациентка Д. Эзофагоскопия. До начала дилатации. Выполнена баллонная дилатация области сужения с применением дилататоров № 12 и 18 FR по 5 мин, протяженность стриктуры составила 3,0 см. Повторно 18.06.12 выполнена баллонная дилатация пищевода дилататором № 21 FR в течение 5 мин, после которой просвет пищевода увеличился до 4,6 мм (рис. 3). Рис. 3. Пациентка Д. Эзофагоскопия. После баллонной дилатации.

20.06.12 произведена первая операция лазерной реканализации рубцовой стриктуры пищевода с применением неодимового излучателя длиной волны 1064 нм мощностью 20 Вт.

С улучшением состояния ребенок был выписан домой, даны рекомендации о симптоматическом медикаментозном лечении и плановой госпитализации через 5 дней. В последующем за период с июня 2012 г. до декабря 2014 г. ребенок был госпитализирован 55 раз с интервалом 2—3 нед. За это время проведено 43 хирургических и диагностических вмешательства с чередованием лазерной реканализации и методов механической дилатации стриктуры пищевода, которые продолжались до июня 2016 г.

13.06.16 рентгенологически визуализируется в проекции Th1—Th5 участок сужения пищевода протяженностью 60 мм, расправляемый контрастом до 6 мм. 15.06.16 при ФГДС и спектральной хромоскопии в области сужения просвета пищевода видны наложения фибрина, признаки метаплазии и гиперплазии слизистой оболочки. Ребенку выполнена баллонная дилатация (№ 39 FR, 5 мин) и установлен пищеводный стент. 16.06.16 и 18.06.16 при контрольном рентгенологическом исследовании подтверждено правильное расположение пищеводного стента в проекции Th3—Th10 (рис. 4). Рис. 4. Пациентка Д. Рентгенограмма. Пищеводный стент. После проведения баллонной дилатации 21.09.16 ребенок пожаловался на боли за грудиной, кашель. Объективное исследование выявило аускультативно проводные хрипы, на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — подкожная эмфизема, пневмоторакс слева, пневмомедиастинум. Назначены инфузионная, антибактериальная терапия, ингаляции, в течение 5 сут ребенок лечился в анестезиолого-реанимационном отделении, на 15-е сутки выписан домой.

12.10.16 неодимовым излучателем выполнены лазерная реканализация стриктуры (1064 нм, 20 Вт) и лазерная вапоризация очагов метаплазии слизистой оболочки (1340 нм, 15 Вт), после чего принято решение о необходимости реконструктивной операции на пищеводе. 15.11.16 выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагоколонопластикой (рис. 5). Рис. 5. Пациентка Д. Макропрепарат, удаленный пищевод. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок выписан домой.

Химические ожоги пищевода дети получают в быту при проглатывании агрессивных химических веществ, содержащих щелочь или кислоту и используемых в домашних условиях. Способ открывания промышленных оригинальных флаконов с химическими веществами, как правило, имеет защиту от детей. Однако упаковки средств бытовой химии, имеющие нарядный вид, и вещества, окрашенные в яркий цвет, с привлекательным запахом, попадая в поле зрения ребенка, становятся предметом игры. Химические ожоги пищевода получают дети в возрасте от 1 года до 3 лет, когда зачастую еще питаются жидкой пищей из бутылки. Ребенок раннего возраста не понимает опасности и привычно пьет из бутылки ставшую доступной для него ядовитую жидкость. Подобные события происходят при недостаточном внимании взрослых, отсутствии настороженности, хранении химикатов в доступных для детей местах [1].

В ряде случаев исходом рубцовых послеожоговых стриктур пищевода у детей становятся утрата здоровья, инвалидизация в результате некорригируемых деформаций или перенесенной операции с утратой органа. Во многом исход предопределяется своевременностью первых неотложных мероприятий по детоксикации, проведенным курсом противовоспалительного лечения для купирования эзофагита, введением глюкокортикоидов, применением митомицина С [2—4]. Последующее дифференцированное ведение пациента зависит от состояния стенки пищевода, т. е. сохранности функции органа, и протяженности стриктуры. При повреждении стенки пищевода в пределах слизистого слоя на незначительном участке удовлетворительные результаты лечения дают эндоскопические методы дилатации с применением баллона или бужа [5]. Для ликвидации избыточного роста грануляций и метаплазии, которые не только уменьшают просвет пищевода, но и становятся фоном для малигнизации, применяют цитостатик (митомицин С), методы деструкции. В нашей клинике используется лазерная реканализация с применением неодимового излучателя с длиной волны 1064 нм, а при гипергрануляциях и метаплазии — лазерная вапоризация. Одним из этапов лечения протяженных стриктур можно использовать установку рассасывающегося пищеводного стента, способного моделировать просвет пищевода [6]. При тяжелых ожогах с необратимой утратой функции пищевода или неэффективностью предпринятых методов лечения следует своевременно выполнить реконструктивную хирургическую операцию [7]. Выполнение подобных операций при тяжелых химических ожогах пищевода сопряжено с техническими проблемами из-за рубцово-спаечного процесса в окружающих пищевод тканях вследствие воспаления стенки пищевода, послеоперационными осложнениями.

Следствием химического ожога пищевода у детей являются тяжелые деформации и стриктуры ротовой полости, глотки, пищевода, желудка. Полученная травма нуждается в сложном длительном лечении, многократном применении инвазивных методов с анестезиологическим обеспечением в условиях стационара. Наряду с физическим недугом, особым режимом приема пищи заболевание сопровождается психологической травмой как у ребенка, так и у взрослых родственников, несущих груз ответственности за утрату его здоровья. Избежать подобных драматических событий возможно путем информирования населения о тяжести последствий недостаточного внимания к детям и небрежного хранения химических веществ. Тяжесть химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта зависит от совокупности факторов: состава и концентрации химического вещества, агрегатного состояния, количества проглоченного вещества, своевременности и объема первой неотложной помощи, непрерывности последующего планового лечения.

Эффективность лечения пациента с послеожоговой стриктурой пищевода во многом определяется глубиной ожога и длиной суженного участка органа, поэтому лечебно-диагностическая стратегия должна включать оценку степени поражения стенки пищевода и протяженности стриктуры. Выбор метода лечения ребенка с послеожоговой стриктурой пищевода должен быть обоснованным, необходимо включать поэтапное использование щадящих методик, направленных на увеличение просвета пищевода и восстановление его функции, а при отсутствии перспектив излечения — своевременно ставить вопрос о реконструктивно-пластической операции.

Приведенный в статье клинический пример обосновывает лечебно-диагностическую стратегию при химическом ожоге пищевода у детей:

— своевременное начало и завершенный курс медикаментозной противовоспалительной терапии, направленной на предупреждение формирования рубцовой стриктуры;

— раннее начало дилатационной терапии с применением пищеводного баллона-дилататора или бужа;

— использование пищеводного стента;

— при неэффективной дилатационной терапии в течение нескольких месяцев выполнять реконструктивное хирургическое вмешательство, объем которого определяется индивидуально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Воронецкий Александр Николаевич — к.м.н., доцент кафедры детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет»; https://orcid.org/0000-0001-7091-376X; e-mail: anvoron@mail.ru