Репозиция перилунарного вывиха кисти

Вывихи кисти составляют около 5%. Механизм-форсированное насилие с разгибанием или сгибанием кисти, изредка происходят смещения в локтевую или лучевую сторону. Вправление должно быть неотложным. Механизм вправления — длительное растяжение сустава, завершющееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием (при тыльных смещениях) или разгибанием (при ладонных). Одномоментно вывихи кисти удается вправлять до 4-5 дней с момента травмы.

Оперативное лечение несвежих и застарелых вывихов должно сопровождаться на первом этапе наложением аппарата ГАИ. Почти всегда необходимы два доступа — тыльный и ладонный. Их очередность зависит от вида смещения — при тыльном вывихе кисти сначала ладонный и затем тыльный, а при ладонных вывихах наоборот.

При застарелом истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной костей. Кисть устанавливается в положении разгибания под углом 20-30градусов. Прогноз благоприятный.

Перилунарные вывихи кисти

Составляют до 89% всех смещений костей запястья. Под термином перилунарные обьединены повреждения, имеющие общий генез, где любой переломо-вывих перично зарождается вокруг первично остающейся на своем месте полулунной кости. Перилунарные вывихи встречаются в возрастном отрезке от 8-10 лет до 70-72 лет, но 93-94% их приходится на возраст от 15 до 50 лет.У мужчин в 9-10 раз чаще чем у женщин.

Для механизма вывихов существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но быстрота, внезапность приложения силы к кисти.

Клиника: боли, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение в пальцах.

Об-но: деформация линии лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев, увеличение окружности кистевого сустава, расстройства чувствительности в зоне локтевого и срединного нерва.

“Чистый” перилунарный вывих кисти

Возникает в основном при разгибательном механизме травмы. При этом полулунная кость остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально.

Вправление-тяга по длине в течении 4-5минут, затем первый помощник не прекращая тягу по длине медленно разгибает кисть. Затем хирург надавливает на полулунную кость и при продолжающейся тяге по оси быстро сгибают. Ощущаем легкий щелчок при вправлении. Иммобилизацию кисти проводят с умеренным сгибанием кисти в течении 3-4недель. Выведение кисти в нейтральное положение можно произвести через 15-16 дней. Для предупреждения ротационного подвывиха ладьевидной кости необходима чрескожная фиксация спицей.

При безуспешной 1-2 попыток закрытого вправления производят открытое вправление. При несвежих вывихах обязательно использовать аппарат ГАИ. Растяжение в аппарате производим постепенно. При вывихах 1-2-3 степени применяют тыльный доступ. Иногда, в застарелых случаях, когда невозможно вправить полулунную кость на место (с давностью 5-6 мес.), приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изьятую с ладонной стороны кость освобождают от рубцовых наложений и вправляют через тыльный доступ в предварительно подготовленное ложе. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят сроком на 7-8 недель. Срок иммобилизации в гипсовой повязке — 10 недель.

Вывихи костей запястья

Среди вывихов костей запястья чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и переломо-вывихи костей запястья.

Вывих полулунной кости

По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти.

Клиника, диагностика 

Припухлость, болезненность в области кистевого сустава, движения ограничены. Пальцы в положении сгибания.

Лечение

В случаях не позднее 10-12 дней с момента травмы закрытое вправление. Иммобилизация тыльной гипсовой шиной от локтя до пястнофаланговых суставов, при нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована дополнительно спицей. Осложнение — ассептический некроз кости.

Оперативное лечение

Показано в свежих случаях при невозможности закрытого вправления, а также в застарелых случаях. Предварительно используют аппарат ГАИ. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Вторым этапом открытое вправление через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3-4 костно-фиброзными каналами, в которых проходят разгибатели. Общий разгибатель отводят в локтевую, а остальные в лучевую стороны. Рассекают капсулу сустава в проекции полулунной кости. При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.

Вывих ладьевидной кости

Очень редко. Смещение происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих).

Диагностика.

Припухлость в области анатомической табакерки, кисть отклоняется в лучевую сторону, первый палец в положении небольшого отведения, ограничены движения.

Лечение.

В свежем случае закрытое вправление-предплечье согнуто под углом 90 градусов и предплечью придают положение пронации. Производим тягу по оси, максимальную локтевую девиацию и ладонное сгибание. Давлением на ладьевидную кость вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Гипсовая шина сроком на 3-4 недели. При застарелых случаях открытое вправление. Доступ к ладьевидной кости осуществляется через дугообразный разрез в проекции ладьевидной кости. Очень сильно страдает кровоснабжение, довольно часто развивается асептический некроз.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломо-вывих де Кервена)

При этом виде повреждения указанные кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещена проксимально и артикулирует с лучевой костью. Лечение как и при вывихе полулунной кости.

Вывихи пястно-фаланговых и межфаланговых суставов

По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при разогнутом суставе.

Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца

Большой палец укорачивается, он как бы «всунут» в кисть, пястно-фаланговый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная фаланга — в флексионной контрактуре. Трудности вправления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки: головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа фаланги располагаются на шейке.

Вправление производят следующим образом: большой палец вытягивают в положении гиперэкстензии, т. е. увеличивают деформацию, освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следующий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользоваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон, связывающих обе сесамовидные косточки.

Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца

Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней. Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца. Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°. В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пястной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции. Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно-фалангового сустава указательного пальца создают очень большие затруднения при оперативном вправлении.

В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в положении большей флексии.

Вывихи фаланг

Большая часть такого рода повреждений — дорсальные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его переднезаднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении 10 дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным способом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фалангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положении флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрываются кусочки кости от краев фаланг. Согласно Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно достичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов, если произвести открытое вправление и использовать спицы для скрепления отломков.

Вывихи запястно-пястных суставов

Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи. Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладони и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно отметить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикрепляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальные костей, и, следовательно, в механизме повреждения разгибатели кисти особой роли не играет.

Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной кости выступает кверху и образует „горб» на кисти, а головка смещается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибаний руки в кулак ее не видно рядом с головками остальных пястных костей. Наступает экстензионная контрактура пястно-фалангового сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.

Вправление производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальной ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некоторого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пястного сустава.

Вывих запястно-пястного сустава большого пальца

В отличие от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреждениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих. Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксировать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплантатом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав, т. е. создают внутрисуставную связку. 

Доктор медицинских наук Кезля О.П.

Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи кисти, составляющие до 89 % всех смещений костей запястья. Перилунарным называют вывих кисти первично “зарождающиеся” вокруг остающейся на своем месте полулунной кости (Рис. 11).

Рис. 11 Схематическое изображение кистевого сустава (полулунная кость заштрихована)

Перилунарные вывихи диагностируют в возрастном промежутке от 8−10 до 70−72 лет, однако 93−94% из них приходится на возраст от 15 до 50 лет. У мужчин их обнаруживают в 10 раз чаще, чем у женщин.

Перилунарные вывихи кисти возникают от непрямого действия силы. Существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но и быстрота, внезапность приложения силы к кисти (большинство вывихов происходит при форсированных падениях − с высоты, с движущихся агрегатов).

Механизм вывиха: при падении на ладонь, в момент тыльного сгибания кисти кости дистального ряда запястья, вместе с ладьевидной и трехгранной, ввиду максимального переразгибания смещаются в дорзальную сторону (формируется перилунарный вывих) (Рис. 12). Если же вслед за этим происходит форсированное сгибание кисти, то кости запястья, как бы, “выталкивают” полулунную кость в область карпального канала, при этом кисть возвращается на свое прежнее место (возникает вывих полулунной кости) (Рис.13). Связь полулунной и лучевой костей нарушается из-за того, что разрывается дорзальная, фиксирующая полулунную кость связка.

Рис. 12 Рентгенологическая картина перилунарного вывиха кисти в боковой проекции (суставная поверхность полулунной кости не сочленяется с суставной поверхностью головчатой кости, однако её соотношение к лучевой кости остается нормальным; дистальный ряд костей запястья располагается дорзально от полулунной кости)

Рис. 13 Рентгенологическая картина вывиха полулунной кости в боковой проекции (полулунная кость смещена в ладонном направлении, отсутствуют нормальные взаимоотношения лучевой и полулунной, головчатой и полулунной костей)

На сегодняшний день считается более правильным говорить о перилунарных смещениях кисти различной степени (от I до V) (Рис. 14).

Перилунарные смещения I-II степени относят в категорию перилунарных вывихов кисти; III-V степени − к вывихам полулунной кости. Данная классификация более полноценно отражает степень смещения полулунной кости по отношению к лучевой.

Рис. 14 Классификация перилунарных смещений кисти

Клинические проявления свежих перилунарных смещений довольно типичны: спонтанные боли в первые дни, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение пальцев, явная деформация кистевого сустава, наличие болезненного выбухания на ладонной поверхности запястья, утрата «чувства сустава».

Окончательно уточняют диагноз путем выполнения рентгенографии кистевого сустава в двух стандартных проекциях.

Чем раньше с момента травмы производят устранение перилунарных смещений, тем, естественно, больше шансов на успех с первой попытки. Никогда не надо забывать, что в непосредственной близости от зоны смещений находятся срединный и локтевой нервы, которые легко травмируются при хаотичных манипуляциях.

Для устранения вывиха необходимо два помощника. Все манипуляции следует выполнять под общей анестезией. Первый помощник осуществляет тягу за кисть и все последующие ее перемещения, второй помощник занят противотягой за плечо и предплечье. Хирург, становясь лицом к первому помощнику, помещает оба больших пальца на ладонную сторону супинированной кисти (и предплечья), а остальные пальцы располагает на тыле основания кисти и нижней трети предплечья. Производится равномерная тяга по длине в течении 4−5 минут. Затем первый помощник, не прекращая тяги, медленно разгибает кисть. Хирург, контролируя растяжение кистевого сустава, прижимает полулунную кость пальцами и в дальнейшем удерживает ее от сдвига и ротации. По команде хирурга кисть сначала выводят из разгибания (при продолжающейся тяге и противотяге) и быстро сгибают. К клиническим признакам успешного вправления относятся: мягкий щелчок или треск, ощущаемый хирургом; исчезновение видимых деформаций, исчезновение сопротивления пассивному сгибанию кисти; больной отмечает, что рука находится в «суставе». Контрольная рентгенография рассеивает сомнения.

Иммобилизацию кисти следует осуществлять тыльной гипсовой лонгетой в положении незначительного сгибания в лучезапястном суставе, с “мягким” ее отдавливанием во время фиксации в ладонном направлении. Ориентиры лонгеты: верхняя треть предплечья − головки пястных костей; при этом необходимо также фиксировать первый палец вплоть до межфалангового сустава. Сроки иммобилизация 3−3,5 недели.

При безуспешности одной-двух попыток закрытого устранения перилунарных смещений во избежание дальнейшей травматизации кистевого сустава целесообразно перейти к открытому вправлению.

Но и при успешном, казалось бы, устранении перилунарного вывиха кисти, либо вывиха полулунной кости не исключено сохранение ротационного подвывиха ладьевидной кости! Вовремя нераспознанная патология впоследствии приведет к хронической нестабильности, нарушению биомеханики кистевого сустава, и послужит причиной возникновения хронического болевого синдрома в области кисти. В дальнейшем явится причиной развития посттравматического деформирующего артроза лучезапястного сустава.