Растяжение сфинктера по рекамье
Среди проктологических заболеваний трещины заднего прохода
занимают по частоте второе и третье места, уступая лишь геморрою,
а в некоторых статистиках — и парапроктиту. На долю больных,
страдающих трещинами заднего прохода, приходится до 9% пациентов
проктологических стационаров. В Хирургическом отделении 3 за
прошедшие 15 лет лечилось стационарно 1071 человек, что составляет
8,7% к общему числу проктологических больных.
Все лица проходили стационарное лечение по поводу хронических
анальных трещин, в это число не входят больные, лечившиеся амбулаторно
по поводу острых трещин заднего прохода. По данным проктологического
отделения из общего числа лиц, страдающих хронической задней
анальной трещиной, число женщин составило — 575 (53,7%); число
мужчин — 496 (46,3%).
На основании приведенных цифр можно сказать, что частота заболевания
мужчин и женщин может быть обозначена соотношением 1:2. По возрасту
больные распределялись следующим образом: с 20-29 лет — 196
чел. (18,3%); с 30-39 лет -338 чел. (31,6%); с 40-49 лет — 388
чел. (36,3%); с 50-59 лет -147 чел. (13,8%).
Клиника
Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6
часах (по условному циферблату) — задняя анальная трещина, у
8-9%, в основном, у женщин — на передней стенке заднепроходного
канала, и исключительно редко в 0,5% случаев — стречаются трещины
на его боковых стенках. Иногда — 3-4% отмечается сочетание двух
трещин, располагающихся на передней и задней стенке заднепроходного
канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области
задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения
и функции сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются
худшие условия кровоснабжения, существует большая опасность
травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие
давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых
масс на уровне аноректального угла.
Клиника анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных
окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещины
вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего
прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации,
может продолжаться длительное время, вплоть до следующей дефекации.
В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает
резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом
внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует
заживлению трещины, обуславливая ишемию тканей.
Для клинической картины характерна триада симптомов: боль во
время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение
во время дефекации. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность.
Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею.
Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после
нее — для хронических.
Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях
хронического их течения, в тех случаях, когда консервативными
мероприятиями не удалось достичь заживления трещины в сроки
свыше 6 месяцев, когда трещина превращается в незаживающую окруженную
рубцом язву со «сторожевым» бугорком и пектенозом в основании,
сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера.
Лечение
Лечение острых анальных трещин, как правило, проводится в поликлинических
условиях, лечение хронических трещин анального канала предполагает
нахождение больных в стационаре и выполнения операции. Лечение
анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено
в первую очередь на снятие боли и спазма сфинктера, а в дальнейшем
на нормализацию стула и заживлению самой трещины. Рассмотрим
наиболее часто используемые методы оперативного лечения в проктологическом
отделении Городской больницы. Подготовка к оперативному лечению
заключается в очищении кишечника вечером и утром в день операции
с помощью очистительных клизм. По показаниям даются слабительные
средства в дополнении к очистительным клизмам.
Среди наблюдавшихся нами больных оперированы — 1071; повторные
операции в связи с осложнениями не выполнялись. Все больные
оперированы в проктологическом отделении городской больницы;
из них — 892 под местной инфильтрационной анестезией; под спинномозговой
анестезией — 133. Выполнение данного анестезиологического пособия
обусловлено проведением симультантных оперативных вмешательств,
связанных с удалением внутренних геморроидальных узлов. Под
внутривенной анестезией выполнено — 46 вмешательств, подобная
анестезия связана с непереносимостью больными препаратов новокаина.
Применяющиеся в отделении методики оперативного лечения и количество
больных, оперированных по той или иной методике, приведены ниже.
Суть операции Габриэля, предложенной еще в конце 30 годов нашего
столетия, заключается в клиновидном (каплеобразном, ракеткообразном)
иссечении трещины с участком прилегающей кожи и участком подлежащей
фиброзноизмененной ткани.
Всего после этой операции мы наблюдали — 182 человека, заживление
раны после иссечения трещины с подлежащим пектенозом отмечено
нами .в сроки от 6 до 14 суток с последующей функциональной
состоятельностью сфинктера заднего прохода. В послеоперационном
периоде необходимым моментом успешного заживления трещины является
регулярность пальцевого осмотра анального канала и разведения
краев послеоперационной раны пальцем для достижения заживления
ее от дна Из осложнений при выполнении данной методики мы отмечали
кровотечения из сосудов подслизистой оболочки, которое устанавливалось
и устранилось во время операции При динамическом наблюдении
больных в разные сроки после оперативного лечения не отмечено
ни одного случая несостоятельности анального жома.
При достаточно распространенном пектенозе, которое мы наблюдали
у 568 человек была использована операция Габриэля с дозированной
задней сфинктеротомией, суть операции заключается в иссечении
трещины с измененными подлежащими тканями, а так же «сторожевым»
бугорком — вслед за этим при выраженное спазме сфинктера производят
строго по задней стенке (на 6 часах) дозированнную сфинктеротомию
на глубину по литературным данным до 0,8 см у мужчин, и до 0,6
см — у женщин В наших случаях дозированная сфинктеротомия проводилась
до исчезновения спазма сфинктера, но не глубже 0,4 см у лиц
обоего пола.
В послеоперационном периоде раны подобного рода заживали вторичным
натяжением в сроки до 21 дня, слабость сфинктера анального жома
была отмечена у 7,2% больных и купировалась в сроки до 1 месяца
Среднее пребывание больных на койке не более 6 суток. Растяжение
сфинктера по Рекамье-Субботину как однократное, изолированное
вмешательство проведено у 96 больных Результат известен у 49,
у 33 человек трещина зажила с сохранением чувства дискомфорта
в области ануса при дефекации, болевое синдром стойко купирован,
у 14 наступил рецидив трещины; повторно оперированы 14 человек
по методу Габриэля, наступило стойкое выздоровление Метод хорошо
зарекомендовал себя при использовании у лиц старше 60 лет, т.
к. в ряде случаев другие виды оперативного вмешательства чреваты
развитием стойкой инконтиненции анального сфинктера. В послеоперационном
периоде осложнений не отмечалось
Метод широко использовался до 1980 г В настоящее время, как
самостоятельное вмешательство используется редко, ввиду значительного
% случаев, приводящих к рецидиву заболевания через 6 мес. Выскабливание
трещины острой ложкой Фолькмана с предварительной дивульсией
сфинктера по Рекамье-Субботину проведено у 68 человек Подобный
метод применялся в ограниченный период до 84 г.. Заживление
раны длилось до 1,5-2 мес. Рана заполнялась грубыми грануляциями
с последующим рецидивом болей в разные сроки после оперативного
вмешательства. Рецидив трещины наступил у 58 человек, которые
подвергнуты повторному оперативному вмешательству.
Выскабливание дна трещины острой ложкой Фолькмана с боковой
сфинктеротомией — данная методика использовалась на протяжении
до 1986. Из недостатков данной методики длительное заживление
ран в послеоперационном периоде стойкое сохранение явлений инконтиненции
анального жома в сроки до 2-х и более мес. с последующим сохранением
относительной недостаточности последнего. Часто отмечались случаи
образования гематом в месте сфинктеротомии с последующим абсцедированием,
длительное сохранение болевого синдрома. Всего по данной методике
оперировано 128 человек.
Метод Рекамье с выскабливанием дна трещины ложкой Фолькмана
и нанесением на дно раны биологического клея «сульфокрилат».
Подобным методом оперировано 29 больных. У 25 больных в отдаленные
сроки отмечен рецидив заболевания. Из недостатков данной методики
надо отметить, длительные сроки заживления раны (свыше 2 мес.).
Повторно были оперированы 26 чел. по принятой в настоящее время
методике. Результат — стойкое выздоровление.
Общие итоги лечения 1071 больного с трещиной заднего прохода
складываются следующим образом: из всех больных, находящихся
на лечении в проктологическом отделении, все подвергнуты оперативному
вмешательству. Суммировав итоги лечения у больных с выясненными
отдаленными результатами, отмечено стойкое заживление трещины
заднего прохода у 1028 больных, у 39 больных трещина рецидивировала.
Предпочтение в проктологическом отделении Городской больницы
отдается методу Габриэля с вариантами: с предварительной дивульсией
сфинктера по Рекамье-Субботину и (или) задней дозированной сфинктеротомией.
Выводы
Опыт лечения данной методикой показал в отдаленные сроки: —
стойкое заживление хронической задней анальной трещины и отсутствие
рецидива заболевания, — минимальную опасность осложнений или
их полное отсутствие, — оптимальные сроки нетрудоспособности
в послеоперационном периоде — в среднем до 21 дня, — лечение
подобными способами для достижения хороших результатов необходимо
организовывать и проводить в специализированных лечебных учреждениях.
Ярмолинский В. А.
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Анальная трещина- это узкий линейный дефект кожи заднего прохода, дном которого являются волокна анального сфинктера. Данным заболеванием страдает в среднем 2% взрослого населения.????????
Быстрый переход к интересующей Вас информации
Общая суть лечения анальной трещины
Есть один принцип, который действует и в живой и неживой природе — «Что работает, то и ломается»⚙️. Пищеварительная система и прямая кишка в частности, как мозг, сердце или сосуды, являются сложными биологическими механизмами, которые работают постоянно и активно. Поломки в таких сложных и активно работающих механизмах случаются часто. Причины таких «сбоев в работе» — запоры, поносы и травмы (например, анальные сексуальные контакты).
Наиболее слабым местом в прямой кишке, является задняя стенка. Из-за того что во время дефекации, под действием сил тяготения наибольшую нагрузку испытывает именно задняя стенка. В этом месте и происходит повреждение в 99 % случаев.
Анальная трещина имеет две формы — острую???? (существующую менее 1-2 месяца) и хроническую???? (существующую более 1-2 месяца). Средства для лечения и методы лечения такжеразличаются. Острая трещина не требует хирургических вмешательств, для лечения показано только медикаметозное лечение, но для лечения хронической формы уже необходимо хирургическое лечение.
Такое разделение видов лечения связано с тем, что если анальная трещина в течение долгого времени не заживает, из-за спазма (напряжения) сфинктера, пережимаются проходящие сквозь него кровеносные сосуды по которым поступают кислород и питательные вещества к коже. Вследствие такого дефицита, организм не может полноценно заживить дефект кожи и она вместо новой кожи обрастает грубой рубцовой тканью, которая впоследствии еще больше препятствует заживлению.
При острой анальной трещине анального отверстия все лечение должно быть направлено на обезболивание и нормализацию стула. Это позволяет уменьшить болевые импульсы к мозгу и как следствие препятствовать развитию спазма сфинктера. При правильном лечении исчезновение боли наступает в течение первых нескольких дней.
Ошибкой является то, когда для заживления трещины используют свечи. Свечи вводятся глубже анального канала и не воздействуют на кожу анального канала и не способствуют запуску процесса заживления. Именно поэтому преимущество должно отдаваться обезболивающим препаратам в виде мазей.
Лечение хронической трещины☝️
Для лечения хронической анальной трещины медикаментозные и народные средства малоприменимы, в большинстве своем они могут применяться как поддерживающая терапия после проведения процедур и операций.
Медикаментозное лечение хронической трещины ануса
Внутренний анальный сфинктер состоит из гладких мышечных волокон, которые так же находятся в кровеносных сосудах, благодаря которым они могут сужаться и расширяться. В связи с этим применение некоторых «сердечных» препаратов, оправдано для лечения трещины АНУСА. При применении таких препаратов в виде таблеток или мазей позволяет добиться заживления примерно в 70 % случаев.
В основном я применяю такие препараты для поддержания сфинктера в нормальном состоянии после операции. Таким образом удается добиться заживления, и отсутствия послеоперационной боли у 95-100 % пациентов.
Пальцевое растяжение сфинктера по Рекамье-Субботину (Дивульсия)
В XIX веке проктологом по фамилии Рекамье, был предложен метод лечения анальной трещины в котором производилось растяжение ануса до 4 пальцев. С тех пор дивульсия сначала получила распространение, потом была забыта.
При выполнении растяжения анального сфинктера, пациент чувствует сильную боль. Спазм сфинктера сразу после процедуры отсутствует, но в результате сохранения рубцов в области анальной трещины и боли которую пациент испытывает при дефекации, спазм в течение короткого времени возвращается.
В связи с вышеизложенным становится понятно, что методика в современном мире не может быть применена, она напрямую не ведет к заживлению.
Пневмодивульсия сфинктера – метод лечения анальной трещины, при котором производят медленное, дозированное и контролируемое растяжение анального сфинктера специальными пневмобаллонами. Это позволяет снять спазм анального сфинктера на время до 1 месяца.
В анальный канал анального отверстия вводится спущенный пневматический баллон. Производится его постепенное раздувание, и выведение из ануса. Далее выполняется стандартное иссечение анальной трещины.
Данный метод не приносит какой-либо пользы, так как при грамотном выполнении операции, самопроизвольно наступает расслабление анального сфинктера связанное с полным схождением краев раны и прекращение поступления в мозг болевых импульсов.
Блокады при анальной трещине
Блокада при анальной трещины выполняется с целью обезболивания и ликвидации мышечного спазма. По сей день в поликлиниках широко используются спирто-новокаиновые блокады, которые убивают часть болевых рецепторов в области анального канала.
Основной их минус состоит в том, что блокады приносят только временное облегчение, в большинстве случаев не приносят излечения.
Боковая дозированная сфинктеротомия
Сфинктеротомия обозначает рассечение сфинктера. Врачом выполняется через небольшой разрез выполняется рассечение самой нижней части (порции) внутреннего сфинктера. Данная процедура позволяет быстро и безболезненно снять спазм, благодаря чему нормализуется кровообращение и купируются симптомы анальной трещины. Наступает заживление. Так же преимуществом такого метода лечения является крайне низкий риск повторного образования анальных трещин, что в основном волнует пациентов после операции.
Главным риском является возможность повреждения наружного анального сфинктера и нарушения функции анального держания. Именно поэтому выполнение сфиктеротомии во всех случаях не требуется, а необходимо только тогда когда анальные трещины существуют очень долго и спазм другими средствами не купируется.
Выполнение такой процедуры допустимо только квалифицированными специалистами владеющими имеющими опыт. Так можно обезопасить пациента от нежелательных эффектов и осложнений.
Ботулотоксин типа А широко применяется в медицине, а так же в косметологии. Он вызывает временный паралич мышц, благодаря чему разглаживает мимические морщины, возможно лечение гипергидроза, различных нервных тиков.
В проктологии данный препарат применяется для лечения анальных трещин. Препарат вызывает паралич и расслабление внутреннего анального сфинктера, который сохраняется до 3-4 месяцев и позволяет достигнуть заживления.
Опасность состоит в том, что виз-за расположения внутреннего анального сфинктера не составляет труда допустить ошибку и ввести небольшое количество Ботулотоксина в наружный анальный сфинктер. Это может вызвать паралич части мышц и ослабление функции держания. Происходит временное развитие недостаточности анального сфинктера разной степени. Также имеет место быть такой нюанс, что сила с которой расслабляется анальный сфинктер у Ботокса разных фирм варьируется, поэтому врач даже при правильном выполнении, может вызвать развитие временной инконтиненции (недержания).
Иссечение хронической трещины
Операция по удалению анальной трещины применяется для лечения хронических форм. Такая операция предложена в XIX веке с участием колопроктолога Габриэля, и подразумевает удаление рубцовых краев, сторожевого бугорка и дна анальной трещины. Это все позволяет краям раны полностью сблизиться и болевые ощущения уже не возникают. В течение суток происходит расслабление сфинктера и восстановление кровообращения. Боль проходит.
Операция по иссечению анальной трещины применяется для лечения хронических форм. Такая операция предложена в XIX веке с участием колопроктолога Габриэля, и подразумевает удаление рубцовых краев, сторожевого бугорка и дна анальной трещины. Это все позволяет краям раны полностью сблизиться и болевые ощущения уже не возникают. В течение суток происходит расслабление сфинктера и восстановление кровообращения. Боль проходит.
Данная операция может быть выполнена с использованием стандартных хирургических инструментов, лазера, сургитрона или электрокоагулятора или ультразвукового скальпеля. Применение таких энергетических методов иссечения вызывает ожог кожи области ануса, а из-за того что она очень чувствительна, в послеоперационном периоде болевой синдром более выражен. Это может помешать быстрому излечению.
Удаление хронической анальной трещины в современной медицине — амбулаторная процедура. Тоесть выполняется на приеме врача в поликлинике. Такую формулировку, впервые я услышал в Университетском госпитале Женевы (Швейцария) во время курса обучения.
И действительно! Квалифицированный врач способен безболезненно провести данную мини-операцию прямо на приеме. При этом пациент чувствует себя хорошо после нее.
Летом 2020 года, в моей практике был случай, когда ко мне пришла молодая девушка, у которой уже 4 месяца была анальная трещина. У девушки через 2 недели свадьба и она хотела ее отпраздновать в полном здравии. После обследования диагноз подтвердился и мною было предложено сделать иссечение анальной трещины стандартным хирургическим инструментарием. Пациентка согласилась.
Мною была выполнена операция и у пациентки уже на следующий день прошли боли. Свою свадьбу она встретила как полагается и на контрольном осмотре через 1 месяц следов анальной трещины выявлено не было.
Данный случай, является ярким примером того, что применение суперсовременных дорогих методов лечения для не самого сложного заболевания излишне.
Иссечение анальной трещины — самый эффективный метод лечения геморрой, который может быть выполнен в амбулаторных условиях. Пациент практически сразу после операции отправляется домой и не испытывает значительных неприятных ощущений. Болевые ощущения, которые до это испытывал пациент при каждой дефекации, купируются в течение первых суток.
Мною в клиниках СамГМУ успешно было успешно вылечено более 300 острых и хронических анальных трещин в амбулаторных условиях. Самое важное в лечении такого заболевания — индивидуальный подбор плана лечения. Такой подход позволяет с минимальным дискомфортом и максимальной эффективностью вылечить заболевание.
Сотников Василий Михайлович
Врач-Проктолог, Врач-Хирург
Опыт 9 лет
Малоинвазивное лечение геморроя, анальной трещины, параректальных свище и других заболеваний
Самара, проспект Карла Маркса 165 б
Источник