Растяжение разгибателя большого пальца
Лечение повреждения длинного разгибателя большого пальца кисти
Повреждение длинного разгибателя большого пальца в пределах концевой фаланги. Данное повреждение не отличается от подобных повреждений разгибателей остальных пальцев. При наличии повреждения, локализованного проксимально от основного сустава, имеются условия для наложения первичного сухожильного шва, однако по истечении 3—4 недель вторичный шов сухожилия неосуществим ввиду сокращения концов сухожилия.
Для устранения дефекта требуется свободная пересадка сухожилия или лучше применить транспозицию сухожилия. При транспозиции используется сухожилие общего разгибателя второго пальца, к которому подшивается дистальный конец сухожилия разгибателя большого пальца.
Разрыв длинного разгибателя встречается довольно часто. Это повреждение разделяется на следующие виды:
1. прямой или непрямой разрыв, вызванный травмой;
2. спонтанный разрыв:
а) профессиональные вредности,
б) изменения сухожилия,
в) разрыв вследствие повреждения конечности.
Разрыв сухожилия вследствие прямой травмы и результат его лечения методом транспозиции сухожилия представлены на рисунке (собственное наблюдение).
«Спонтанные» разрывы сухожилия вследствие профессиональных вредностей описаны в конце прошлого столетия военными врачами (Зандер). Левая кисть армейских барабанщиков при держании барабанной палки находилась в положении выраженного тыльного сгибания, вследствие неестественного ее положения развивались тендовагиниты, дегенерация сухожилий, которые приводили к «спонтанному» разрыву.
Травма кисти в результате падения бревна у 47-летнего каменщика, отсутствует активное разгибание большого пальца правой кисти (а).
Непосредственно после травмы наложены швы только на кожу. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца произведена в условиях рубцовых тканей. Результат вмешательства показан на фотографии б
Вюртенау описал 59 случаев разрыва сухожилий у барабанщиков прусской армии. Эти типичные разрывы известны в литературе под названием «паралича барабанщиков» («Trommerlahmung» или «Drummer’s palsy»).
В литературе описаны разрывы сухожилия вследствие различных заболеваний его. Так, разрывы вследствие нагноения, подагры, сифилиса, туберкулезного тендовагинита (10 случаев Мезона), гонорреи (Мелхиор), полиартрита (Ледерих, Херрис) и ревматизма (Вадштейн).
При посттравматическом разрыве сухожилия от момента травмы до разрыва сухожилия проходит лятентный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких лет. На разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости впервые обратили внимание Линдер (1885) и Гейнике (1913). Мек Мастер в 1932 году собрал из литературы всего 27 подобных случаев.
Ф. Степпелмор в 1940 году написал обобщающее сообщение об известных уже 148 случаях. В 1955 году Г. Стренделл, включая и свои собственные 14 наблюдений, сообщает о новых 60 случаях этих повреждений. Таким образом, в литературе известны 208 случаев посттравматического разрыва сухожилия. Этот вид травмы преобладает у женщин в 67—37%. В большинстве случаев разрывы наступают при вывихе или переломе лучевой кости без смещения отломков. Частота разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца, согласно разным авторам, различна.
Частота этого осложнения после перелома луча по Гауку 6 : 100, по Муру 3:500, по Степпелмору 3:1000, по Маркусу 4:2134, по Бёлеру 1 : 500.
Длинный разгибатель большого пальца начинается на дорзо-радиальной поверхности средней трети локтевой кости и на межкостной перепонке. Сухожилие его на уровне запястья проходит в отдельном сухожильном влагалище. Это пространство — третье дорзальное сухожильное влагалище, — по сути дела, является каналом кости. Оно более глубокое и узкое, чем влагалища остальных разгибателей. Сухожилие проходит косо и, перекрещиваясь с длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, образует локтевой край «анатомической табакерки» («anatomist’s snuffbox»).
Сухожилие разгибателя в пределах проксимальной фаланги большого пальца расширяется и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Главная функция длинного разгибателя большого пальца — разгибание его в концевом, основном и седловидном суставах. Кроме того, эта мышца способствует ретропозиции большого пальца, участвует в тыльном сгибании кисти и, совместно с приводящей мышцей большого пальца, в приведении последнего. Важнейшей функцией ее является фиксация седловидного сустава.
Ввиду того, что условием хорошего захвата является фиксация мышцами центрально лежащих суставов, выпадение функции длинного разгибателя большого пальца приводит почти к полной потере функции захвата большим пальцем.
Подавляющее большинство посттравматических разрывов, через продолжительный срок после момента травмы, наступает не вследствие необычных усилий, а в процессе привычных ежедневных движений. Разрыв сухожилия в этих случаях не сопровождается болью. После разрыва большой палец отвисает, дистальная фаланга принимает согнутое положение и активно не может быть выпрямлена. Ретропозиция и аддукция большого пальца не могут быть осуществимы. Контуры локтевого края «анатомической табакерки» сглаживаются.
Ввиду отсутствия стабилизации седловидного сустава захват является недостаточно крепким, таким образом, больной не способен пользоваться ножницами, писать или застегивать пуговицы.
Обычно разрыв локализуется на уровне дистального края дорзальной поперечной карпальной связки. Выше этого уровня разрыв происходит редко, приблизительно в 7% случаев. Дистальный конец сухожилия прощупывается над первой пястной костью в виде узелка. Проксимальный конец сухожилия сокращается и довольно далеко смещается в центральном направлении. Сухожильное влагалище спадается.
В отношении патогенеза разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца мнения авторов сходятся. Придается значение особой роли канала и ходу сухожилия. Леви и Кохен рассматривают бугорок Листера, образующий радиальный край канала, как гипомохлион, над которым при движении сухожилие удлиняется и разволокняется.
Значение переломов лучевой кости для подкожного разрыва разгибателя большого пальца изучалось многими авторами. По мнению большинства исследователей, образовавшаяся после перелома лучевой кости костная мозоль суживает канал сухожилия, и имеющиеся отломки костей, постепенно повреждая сухожилие, могут способствовать его разрыву.
По мнении Рау и Вейгель, в разрыве сухожилия решающее значение имеет ухудшение васкуляризации сухожилия в возрасте свыше 25—30 лет, так как у взрослых продольные внутрисухожильные сосуды отсутствуют, а наружная сосудистая сеть может страдать от различного вида травм. Стренделл считает, что возникновение посттравматического разрыва сухожилия связано с нарушением кровоснабжения его в связи с травмой (гематома, тромбоз, дегенеративные изменения соединительной ткани), причем разрыв наступает на месте наименьшего сопротивления, то есть в пределах влагалища.
Полная перерезка сухожилия острым костным осколком предполагается только в редких случаях.
Лечение посттравматического разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца всегда должно быть оперативным. По своему принципу операции разделяются на две группы, а именно: на спосооы непосредственного соединения концов сухожилия и на способы транспозиции сухожилия — соединение дистального конца разорванного сухожилия с расположенным рядом другим сухожилием разгибателя.
Способ непосредственного соединения концов сухожилия, ввиду сокращения культей и дегенерации сухожилия, в настоящее время применяется редко. Способы замещения дефектов сухожилий также не приводили к удовлетворительным результатам (свободная пересадка сухожилия, замещение дефекта фасцией или искусственным материалом и т. д.).
В настоящее время преобладает метод транспозиции сухожилия. Этот способ впервые был применен Дюплеем (1876). Дистальный конец длинного разгибателя большого пальца он присоединил к длинному лучевому разгибателю кисти. Сухожилия мышц разгибателей, которые могут быть использованы при транспозиции, приведены в таблице.
| Сухожилие | По Стренделлу | По Буннеллу |
| коротким разгибатель большого пальца длинный разгибатель большого пальца длинная, отводящая большой палец мышца длинный лучевой разгибатель кисти короткий лучевой разгибатель кисти собственный разгибатель указательного пальца общий разгибатель указательного пальца | 20 мм 38 мм 10 мм 24 мм 24 мм 40 мм 40 мм | 28 мм 58 мм 28 мм 37 мм 37 мм 54 мм 54 мм |
Для транспозиции, как правило, лучше всего применять сухожилие, направление тяги и амплитуда скольжения которого не отличается от заменяемого «мотора сухожилие-мышца». При рассмотрении сухожилия разгибателей с этих двух точек зрения оказывается, что предъявляемым требованиям лучше всего отвечают, во-первых, сухожилие собственного разгибателя указательного пальца, а во-вторых, сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти.
Первое из этих сухожилий впервые использовалось с этой целью Меншем (1925), а в недавнем прошлом его применение рекомендовалось многими авторами (Буннелл, Пульвертафт, Христоф) и особенно И. Бёлером. Преимуществом длинного лучевого разгибателя являются его анатомическая близость к месту разрыва и то, что направление его тяги действует с локтевой стороны. Учитывая его анатомическое расположение, сухожилие это рекомендуется для транспозиции Шлаттером и Феттом. Недостатком сухожилия этой мышцы является то, что оно обладает менее значительным движением, чем сухожилие длинного разгибателя большого пальца.
Операцию транспозиции сухожилия собственного разгибателя указательного пальца Стренделл выполняет следующим образом: сухожилие собственного разгибателя указательного пальца пересекается над головкой II пястной кости через поперечный разрез кожи в 1 — 2 см. Дистальный конец сухожилия присоединяется к сухожилию общего разгибателя указательного пальца так, чтобы при выпрямлении пальца это оказывало сопротивление ротации указательного пальца. В пределах запястья, соответственно месту расположения сухожилия, проводится продольный разрез кожи, через который выводится перерезанное сухожилие собственного разгибателя указательного пальца.
Затем, при помощи нового разреза на уровне середины I пястной кости, культя сухожилия длинного разгибателя большого пальца освобождается, а затем соединяется «конец с концом» с сухожилием собственного разгибателя указательного пальца, проведенным под кожей.
Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца в связи с переломом лучевой кости
Случай собственного наблюдения: Б. И., 28-летняя учительница, получила перелом лучевой кости в типичном месте с небольшим смещением отломков. После репозиции, четырехнедельной фиксации и последующей за снятием гипсовой повязки трехнедельной функциональной терапии (рис. а) больная чувствовала себя здоровой. Однако на восьмой неделе во время уборки квартиры, при отсутствии каких-либо сильных движений, больная почувствовала хруст в большом пальце, после чего выпрямление его стало невозможным. Типичное для разрыва сухожилия разгибателя положение большого пальца показано на рис. б.
Описание операции: на протяжении 7 мм отрезок дистального конца сухожилия имел дегенеративные изменения (на гистологическом препарате видно, что между пучками сухожилия располагается грануляционная ткань, — рис. г, — которая, по всей вероятности, проникла в сухожилие из грануляций области перелома лучевой кости и привела к нарушению строения сухожилия). После иссечения измененного отрезка дистального конца сухожилия последнее было пришито «конец с концом» к длинному лучевому разгибателю кисти. Был применен проксимальный снимающий нагрузку шов.
Иммобилизация — гипсовой повязкой в течение трех недель, после чего проводилось функциональное лечение в течение нескольких недель. Приводимые фотоснимки (через 6 месяцев после операции) показывают, как постепенно восстановилась функция транспонированного сухожилия (рис. в).
— Также рекомендуем «Двигательные нарушения при повреждении нервов кисти»
Оглавление темы «Повреждения сухожилий и нервов кисти»:
- Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах средней фаланги
- Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах основной фаланги
- Лечение повреждения сухожилий разгибателей на тыле кисти и в пределах запястья
- Лечение повреждения длинного разгибателя большого пальца кисти
- Двигательные нарушения при повреждении нервов кисти
- Вегетативные расстройства при повреждении нервов кисти
- Расстройства чувствительности при повреждении нервов кисти и ее оценка
- Исследование чувствительности кисти с помощью нингидринного отпечатка пальцев
- Варианты повреждения нервов кисти и шансы на их восстановление
- Техника наложения шва на нерв после его повреждения
Источник
Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.
Клинически значимая анатомия
Сухожилия
экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих
сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и
Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится
разгибательный механизм:
- Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
- Зона II: средняя фаланга;
- Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
- Зона IV: проксимальная фаланга;
- Зона V: пястно-фаланговый сустав;
- Зона VI: пястные кости;
- Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
- Зона VIII: дистальная треть предплечья.
Эпидемиология/Этиология
Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.
Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.
Характеристика/Клиническая картина
Ниже приведены
характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:
- Зона I: молоткообразный палец;
- Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
- Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
- Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
- Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
- Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
- Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.
Дифференциальная диагностика
- Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
- Контрактура Вайнштейнаописывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
- Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
- Синдром щёлкающего пальца(пассивное движение невозможно).
- Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.
Диагностика
Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.
Читайте также статью: Компартмент-синдром предплечья.
Оценка клинического исхода
- Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
- Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
- Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.
Обследование
Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.
Лечение
Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.
Физическая терапия
Задача физиотерапевта
состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно
достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения
наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу
реабилитации.
Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на семинаре Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…
Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.
Иммобилизация
В течение первых трёх
недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45
градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20
градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим
периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения
травмированной зоны.
Достоинство метода
заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются
никакой нагрузке.
Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.
Ранняя контролируемая мобилизация
Здесь применяют
динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её
эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные
физические упражнения.
Достоинства: поддержка
пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.
Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.
Ранняя активная мобилизация
Пока пациент носит
статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и
разгибание суставов.
Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.
Сравнение методов
В короткие сроки
ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении
общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее,
в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты
(Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия
травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni
и др. 2009).
Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.
Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Источник: Physiopedia — Extensor tendon injuries of the fingers and hand.
Источник