Рак после ожога пищевода
Развитие рака в рубцово-измененном пищеводе встречается редко. Описано более 100 наблюдений этой ситуации. Сроки возникновения и развития рака пищевода после его химического ожога различны и составляют от 10 до 58 лет от момента ожога пищевода [3, 6, 8, 9]. Описаны случаи возникновения рака при ожогах пищевода в детском возрасте, когда повреждающим агентом была щелочь [2, 4, 8]. Чаще всего опухоль возникает в зоне сужения пищевода с интрамуральным типом роста, что имитирует рецидив сужения [1, 4, 7, 8]. Описаны случаи возникновения рака пищевода в шейном отделе через 35 лет после выполнения пластики пищевода [6].
В монографии «Болезни искусственного пищевода» А.Ф. Черноусова и соавт. [1] выделяют следующие факторы риска развития рака в собственном пищеводе после эзофагопластики: 1) рубцовые изменения пищевода. Злокачественные опухоли развиваются в длительно существующих ригидных стриктурах, плохо поддающихся бужированию, часто на фоне гастроэзофагеального рефлюкса; 2) хронический эзофагит при рубцово-измененном пищеводе. В этой ситуации свое влияние оказывает постоянная травматизация бужами и пищевыми массами при сохранении питания через рот.
К факторам риска также относят длительный застой и брожение пищи в престенотическом отделе пищевода [1, 3, 7].
Мерами профилактики возникновения данного состояния могут служить удаление патологически измененного пищевода или его выключение из пассажа пищи при шунтирующей эзофагопластике, но встречаются сообщения о развитии рака в выключенном пищеводе у больных после шунтирующей эзофагопластики [1, 2, 6, 7].
В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за период с 2010 по 2017 г. на лечении находились 4 пациента со злокачественным новообразованием пищевода на фоне его рубцового сужения после химического ожога. Сведения о пациентах представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Характеристика больных раком пищевода после его химического ожога
В 1 случае рак пищевода возник через 40 лет после эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной, в нативном участке пищевода с переходом на зону эзофагоэнтероанастомоза.
Во всех случаях поводом обращения в клинику было появление или нарастание явлений дисфагии различной степени выраженности, вплоть до полной непроходимости пищевода, и снижение массы тела. В 1 случае (пациентка после эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной) была госпитализирована в стационар с осложненным течением заболевания (флегмона шеи).
Всем пациентам проведено полное обследование, включающее рентгеноскопию пищевода и желудка, эндоскопическое исследование с выполнением биопсии из участка стеноза и компьютерную томографию органов грудной клетки. Лишь в 1 из 4 наблюдений опухоль была резектабельной и состояние пациента позволяло выполнить радикальное оперативное вмешательство. Структура и характер выполненных вмешательств представлены в табл. 2. 
Таблица 2. Оперативные вмешательства, выполненные пациентам
Приводим клинические наблюдения.
Наблюдение 1. Пациентка Р., 62 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 08.02.11 с жалобами на боль при глотании, отек передней поверхности шеи, подъемы температуры тела до 38 °C.
Из анамнеза: в 1971 г. выполнена субтотальная шунтирующая пластика пищевода правой половиной ободочной кишки с участком подвздошной кишки. В течение всего времени после операции отмечала периодически затруднения при глотании твердой пищи, нигде не наблюдалась, исследования искусственного пищевода после эзофагопластики не проводилось. В течение года нарастание явлений дисфагии. 04.02.11 появились боли в шее, затруднения при глотании, отметила подъем температуры тела до фебрильных цифр. За медицинской помощью не обращалась. С 08.02.11 ухудшение состояния: нарастание отека шеи. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда в срочном порядке направлена в стационар.
При поступлении состояние тяжелое. Локально: имеется ограниченный отек передней поверхности шеи (больше слева), гиперемия кожи. Она не собирается в складку, болезнена при пальпации в зоне отека.
При проведении рентгенографии пищевода (рис. 1) Рис. 1. Рентгенограммы искусственного пищевода. Определяется сужение эзофагоэнтероанастомоза (а) с затеком контрастного вещества за пределы стенки искусственного пищевода, полость с уровнем жидкости в надключичной области слева (б). с водорастворимым контрастом во время глотания отмечается поперхивание. Просвет эзофагоэнтероанастомоза сужен до 5 мм, в области анастомоза имеется линейный затек контраста в левую надключичную область, где определяются полость с уровнем жидкости, диаметром до 2 см и мягкотканное образование.
Оперирована (08.02.11) — произведено вскрытие абсцесса шеи, биопсия опухоли. Во время операции в области эзофагоэнтероанастомоза обнаружен опухолевый инфильтрат грязно-серого цвета, размером 3×4 см (выполнена его биопсия). Для уточнения характера изменений выполнено эндоскопическое исследование (08.02.11): на расстоянии 17—18 см от резцов эзофагоэнтероанастомоз, просвет которого щелевидной формы, свободно проходим для аппарата. В зоне анастомоза и ниже по ходу искусственного пищевода на протяжении 2—3 см по передней стенке экзофитные разрастания грязно-серого цвета, кровоточащие при контакте с аппаратом (браш-биопсия) (рис. 2). 
Рис. 2. Эндофотограмма. Сужение пищевода (а), эзофагоэнтероанастомоза и тонкокишечного трансплантата (б) за счет опухоли. Выполнен осмотр искусственного пищевода (фрагмент правой половины ободочной кишки с участком подвздошной кишки), установлен зонд в желудок.
При цитологическом и гистологическом исследовании биоптатов обнаружен плоскоклеточный рак пищевода.
Наблюдение 2. Пациентка С., 54 лет, поступила в клинику 14.07.15 с жалобами на затруднения при глотании твердой и полужидкой пищи, снижение массы тела на 20 кг.
Из анамнеза: в возрасте 4 лет ожог пищевода щелочью. В течение 50 лет сохранялись затруднения при глотании твердой пищи. За медицинской помощью не обращалась. С января 2015 г. нарастание симптомов дисфагии, снижение массы тела. При рентгенографии пищевода и желудка (рис. 3): 
Рис. 3. Рентгенограмма пищевода больной С. в средней трети пищевода определяется неравномерное сужение просвета пищевода до 1—2 мм на протяжении 5—6 см с неровными, четкими контурами. Определяется расширение просвета пищевода выше участка сужения до 2—3 см.
При эндоскопическом исследовании: в средней трети пищевода на расстоянии 26—27 см от резцов определяется резкое сужение просвета пищевода за счет инфильтрации, до 1—2 мм (биопсия из участка сужения). При патоморфологическом исследовании: плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода.
Первым этапом выполнена установка саморасправляющегося стента в пищевод (рис. 4). 
Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки больной С. (виден стент в пищеводе). После дообследования и предоперационной подготовки выполнена экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочным стеблем (рис. 5). 
Рис. 5. Рентгенограмма искусственного пищевода больной С. после эзофагопластики желудочной трубкой.
Таким образом, полученные данные и приведенные клинические примеры указывают о необходимости пожизненного диспансерного наблюдения за пациентами после химического ожога пищевода и после эзофагопластики для своевременного выявления и лечения опухолей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Дробязгин Евгений Александрович – e-mail: evgenyidrob@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-3690-1316
Чикинев Юрий Владимирович – e-mail: chilinev@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-6795-6678
Судовых Ирина Евгеньевна – e-mail: isudovykh@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4631-0384
Источник
30.11.-0001
Частота рака пищевода после химического ожога возрастает с увеличением срока существования рубцовой стриктуры. Данные литературы о возникновении этого грозного осложнения довольно противоречивы. Так, U. К. Kiviranta (1952) наблюдал развитие опухоли на рубцах у 1,2% больных, J. L. Lortat-Jacob и CI. A. Richard (1962)— у 1,1%, A. Dubecz и соавт. (1959)— у 0,2% больных. Согласно нашим наблюдениям, рак пищевода возникает в 1,9% случаев в сроки от 30 до 35 лет после химического ожога.
Диагностика рака пищевода после химического ожога
Диагностика рака пищевода после химического ожога сложна и требует тщательного и всестороннего обследования больного. Возникновение рака сопровождается нарастанием симптомов, наблюдавшихся и ранее, а также появлением новых признаков, характерных для рака пищевода, и ухудшением общего состояния. Началом заболевания можно считать появление наряду с общими симптомами (быстрая утомляемость, анемия, понижение аппетита) таких «пищеводных» признаков, как повышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, усиление дисфагии. Состояние больного ухудшается из-за болей, которые возникают как при глотании, так и независимо от него.
Диагностика рака пищевода основывается на данных анамнеза, рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Первое подозрение на рак у больного с рубцовым стенозом должно возникнуть, у врача, если к нему обращается больной с наличием в анамнезе ожога пищевода большой давности, который отмечает за последнее время усиление дисфагии, появление болей за грудиной, слабости, похудания.
Рентгенологическая картина рака пищевода у больных с рубцовыми стенозами
Рентгенологическая картина рака пищевода у больных с рубцовыми стенозами имеет свои особенности, поскольку такие классические симптомы, как злокачественный рельеф слизистой оболочки при экзофитной форме рака и инфильтрация подслизистого слоя, мышечной оболочки, наличие аперистальтической зоны, изъеденность контуров пораженного опухолью участка пищевода при эндофитной форме рака, могут отсутствовать из-за рубцовой деформации пищевода.
Однако следует учитывать, что наиболее часто опухоли возникают в пищеводе на участках, расположенных не в области рубца, а выше и ниже сужения, а также в изолированных полостях в области стриктуры пищевода, имеющих сообщение с внешней средой. Поэтому необходимо особое внимание уделять изучению именно этих отделов (смотрите рисунок ниже).
Рентгенограмма пищевода больной через 32 года
после химического ожога каустической содой
В стенке пищевода на уровне ретроперикардиального сегмента определяется опухоль растущая в просвет органа. На вставке микропрепарат опухоли, удаленной у больной: гнездное скопление плоскоэпителиальных раковых клеток с многочисленными митозами. Окраска гематоксилин-эозином, об. 20, ок. 8.
«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев
Смотрите также:
- Наблюдение групп больных с рубцовыми стенозами пищевода
- Лечение функциональной дисфагии и профилактика рецидива стеноза пищевода после форсированного бужирования
- Признаки рака пищевода в области рубца
- Операция при возникновении рака у больных с рубцовыми стенозами пищевода
- Лечение при наличии у больного с рубцовым стенозом пищевода рефлюкс-эзофагита
- Некроз мобилизованной кишки
- Некроз трансплантата расположенного внутриплеврально
- Осложнения в отдаленные сроки у больных, перенесших восстановительную операцию пищевода
- Показания при рубцовом сужении анастомоза
- Список литературы
- Форсированное бужирование пищевода полыми рентгеноконтрастными бужами
- Бужирование через гастростому
- Плохие результаты бужирования через гастростому
Источник
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Общие сведения
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% — с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Ожог пищевода
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода — химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» — страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.
После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.
Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.
На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.
Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).
Прогноз и профилактика ожога пищевода
Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода — это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.
Источник