Радиационные ожоги возникают в результате

При продолжительном воздействии радиации на кожные покровы образуются лучевые ожоги. Это поражение может привести к серьезным последствиям. Опасность болезни в том, что признаки проявляются далеко не сразу. Визуальные симптомы формируются за несколько дней, а то и недель. Это затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Особенности травмы

Радиационные ожоги вызываются следующими излучениями:

альфа;
бета;
гамма.

Альфа – лучи легко задерживаются воздухом и одеждой. Через эпидермис они не проникают. Однако, воздействуя через порезы или раны, может спровоцировать серьезные патологии внутренних органов.

Электроны бета – лучей обладают большей скоростью. Способны проходить через одежду глубоко в ткани, провоцируя ожоговые травмы.

Гамма – лучи имеют мощную проникающую способность. Это высокоэнергетические частицы на электромагнитной основе. Защититься от него довольно сложно. Из всех видов радиации представляет наибольшую опасность. Вызывает необратимые патологии тканей и внутренних органов.

Ожоги после облучения делятся на несколько видов:

Ультрафиолетовые или солнечные. Наиболее распространенный способ поражения. Вызывается длительным пребыванием на солнце или после процедур получения искусственного загара. В группу риска входят люди со светлой и чувствительной кожей, с ослабленным иммунитетом, больные сахарным диабетом;
Наиболее опасны радиоактивные поражения после ядерного взрыва, техногенных катастроф или контактов с зараженными отходами;
Травмы, как последствия радиотерапии при лечении онкологических заболеваний.

Классификации лучевых ожогов

Поражение развивается в четыре периода:

Первичная реакция. Проявляется в течение нескольких часов после радиационного воздействия. Выражается в виде небольшого отека, жжения и покраснения. Возможные физиологические изменения состояния: слабость, головная боль, тошнота;
После смягчения первичной симптоматики начинается латентный период. Для него характерно отсутствие всяких признаков наличия облучения. В зависимости от причин поражения это состояние длится от нескольких часов до двух – трех недель;
Некротические изменения, свойственные этому периоду, характеризуются сильными болями, отеками. Появляются ожоговые волдыри, эрозии. Тяжелые травмы сопровождаются анемией, кровотечениями, инфицированием ран. Возможны повторные нагноения;
Восстановительный период значительно замедляется. Он может длиться много месяцев и лет. Язвы и эрозии плохо затягиваются. На местах заживших повреждений образуется нестойкий, тонкий рубцовый слой. Рецидивы лучевой болезни могут быть и через несколько лет. Язвы, долго не заживающие способны трансформироваться в злокачественные образования. Такая разновидность рака не поддается лечению.

Степень тяжести ожогов также делится на четыре группы:

Легкая форма поражения пациентами переносится удовлетворительно. Излечивается даже при ослабленном иммунитете;
Ожоги средней тяжести. Повреждения отличаются отеками и изменением цвета кожи. Начальный период протекает бессимптомно. Осложнения проявляются по истечении двух недель. Лечение и реабилитация занимают около месяца;
Тяжелая форма поражения. Для ожогов этой группы характерны открытые раны и язвы. Поврежденные некрозом ткани не восстанавливаются;
Смертельная форма. Поражается весь кожный покров, мышцы, кости и внутренние органы. Возможно глубокое обугливание плоти.

Причины возникновения

В процессе жизненного цикла человек систематически подвергается радиации. Источником природного, естественного облучения можно считать:

космос;
60 радиоактивных веществ, которые содержатся в воде, воздухе, почве.

К распространенным искусственным источникам относят:

радионуклиды, которые используются сельскохозяйственной и легкой промышленностью;
медицинское оборудование;
радиохимическое производство;
техногенные катастрофы, применение ядерного оружия, радиационные отходы и выбросы.

Облучение вызывает биологические изменения. Болезнь – это общая реакция организма на объем и силу поглощенной энергии. Причины могут быть внешними и внутренними.

Первая возникает в результате загрязнения окружающей среды изотопами, испускающими гамма – лучи. Каждый атом воздуха становится источником радиации. Последствием этого процесса могут быть как поверхностные поражения эпидермиса, так и гибель человека.

Это излучение отрицательно влияет и на кожу, и на органы. В тяжелых случаях вызывает отслоение эпидермиса, образование язв, полное выпадение волосяного покрова, мышечную атрофию. Это зависит от дозы радиации и времени ее воздействия.

Лучевые поражения могут быть получены как побочный эффект терапии онкологических заболеваний. Внешние проявления схожи с симптомами солнечных ожогов: эритема, зуд, мелкие волдыри, шелушение. Степень поражения зависит от восприимчивости поверхности.

Внутреннее облучение вызывается радиоактивными веществами, которые попадают внутрь через воздух, кожный покров, с водой и пищей. Вызывает патологию бронхов и ЖКТ.

Симптомы

Признаки, аналогично тяжести поражения, различаются по степеням:

Для легкой формы характерны жжение, зуд, шелушение, небольшой отек и пигментные изменения кожи;
Симптомы второй степени – это тошнота, слабость, головные боли, появление эритемы и ожоговых пузырей. Кожный покров после регенерации очень тонкий;
Состояние осложняется лихорадкой, сильной болезненностью эритемы, появлением нарывов под пузырями. Поскольку поражение вызывает отмирание подкожного слоя, рубцевание происходит медленно. Возможны язвенные рецидивы. Появляется риск развития тромбоза вен;
Состояние крайне тяжелое из-за глубокого обугливания тканей большой площади.

Диагностика

Особое внимание при визуальном осмотре врач уделяет эритеме. Важно ее состояние, выраженность и время появления. Сбор анамнеза позволяет уточнить, когда была получена травма, симптомы, причины и обстоятельства поражения.

Если ожог является побочным эффектом терапии, то информация об интенсивности излучения берется из медицинской карты больного. Последствиями могут стать нарушения работы сердца и органов внутренней секреции. Для определения патологий назначается инструментальная диагностика – МРТ, ЭКГ, УЗИ. При необходимости привлекаются другие специалисты.

Лечение

Терапия легких ожогов проводится аналогично термическим повреждениям после появления первых признаков. До консультации со специалистом не рекомендуется применять какие-либо средства помощи. Особенно это касается жиросодержащих жидкостей и мазей. Не нужно самостоятельно обрабатывать раны, поскольку отсутствие навыков может усилить болевые ощущения.

Терапевтический способ

Все меры направлены на стабилизацию состояния больного. Пострадавшему рекомендованы средства местной анестезии при небольшой локализации. Препараты с морфином и промидолом вводят больному с тяжелыми ожогами.

Вся пораженная поверхность обрабатывается антисептическими веществами. Накладывается защитная повязка. Инфузионная терапия проводится для снятия последствий шока, для восстановления уровня жидкости и белка. Непрерывно осуществляется наблюдение за деятельностью сердца и показаниями АД.

После стабилизации состояния больного назначается терапия инфракрасным излучением. Одновременно используются антибиотики. Цель лечения: снять воспаление, предотвратить инфицирование, убрать интоксикацию.

Обязательно соблюдение бессолевой диеты с большим содержанием калорий и обильное питье.

Медикаментозный способ

При отсутствии волдырей на пораженной поверхности врач прописывает мази для лечения («Пантенол», «Бепантен» др.). Антигистаминные средства снимают отеки и зуд. Пузыри обязательно обрабатываются антисептиками. Под стерильную повязку наносятся антибактериальные кремы.

Пациенту сразу же по прибытии в медицинское учреждение назначаются антибиотики для блокировки возможных инфекций. Обязательно делается прививка от столбняка. Для предотвращения интоксикации пациент получает внутривенно глюкозу, витамины, глюконат кальция.

Для снятия болевых ощущений при поражениях ротовой полости и горла назначаются полоскания не менее трех раз в день и обезболивающие средства. Если воспаления дыхательных путей избежать не удалось, назначаются лекарства, содержащие кортикостероиды. При легочных повреждениях применяют ингаляции, магнитотерапию и электрофорез.

Операция

Хирургическое лечение проводится при поражениях, которые затрагивают глубокие слои тканей. Некроэтомия необходима для очищения поврежденной области от умерших клеток. В дальнейшем возможна пересадка кожи.

Народные методы

Домашние рецепты лечения ожогов допускаются к использованию, только если степень тяжести не выше второй. То есть, нет открытых ран, и целостность поврежденной области не нарушена. Справиться с травмами и полностью восстановить ткани, может фитотерапия. Это серьезно облегчает болевые ощущения, значительно улучшает состояние:

Облепиховое масло обладает мощными заживляющими свойствами. Есть немало рецептов его использования. Чаще всего им пропитывается стерильная салфетка и укладывается на ожог. Если процедуру повторять каждые три часа, то боль быстро исчезает и регенерация значительно ускоряется;
Если наложить повязку невозможно, то частота процедуры на начальном этапе зависит от легкости впитывания. Позже достаточно два раза на протяжении недели;
При лечении рака пищевода масло облепихи принимают внутрь. Курс подразумевает профилактический прием во время лучевой терапии 3 раза в день и в дальнейшем схему продолжают еще три недели;
Средство, приготовленное из масла оливы и воска, обладает такими же ценными качествами. Компоненты хорошо смешиваются и наносятся на пораженные участки. Рекомендуется менять компресс каждые два – четыре часа;
Мед может служить профилактическим средством против образования волдырей. Кроме этого, он является отличным антисептиком;
Мазь домашнего приготовления из прополиса и растительного масла способна стимулировать регенерацию и предотвратить инфицирование. Ингредиенты нагреваются на водяной бане и настаиваются до получения однородной консистенции. После остывания средство наносят на салфетку и прикладывают к ожогу;
Свежевыжатый сок подорожника обладает сильными противомикробными, противовоспалительными, заживляющими и обезболивающими свойствами. Им обрабатывают пораженные поверхности несколько раз в день. Средство хорошо подходит для примочек и компрессов. Похожими свойствами обладает и крапива.

Профилактика заболевания

В зонах высокой активности солнца или повышенного радиоизлучения рекомендовано:

применять защитные кремы;
использовать индивидуальные средства защиты;
употребление препаратов радиопротекторов;
регулярные медосмотры;
прохождение гемограммы.

Расчет дозы при лучевой терапии проводится отдельно в каждом конкретном случае. Использование кремов, стимулирующих регенерацию необходимо на протяжении всего курса.

Осложнения

Радиационные поражения вызывают:

сбой в работе сердечно-сосудистой и эндокринной систем;
различные виды дерматита;
нарушение деятельности органов дыхания;
дисфункцию печени и почек;
поражение слизистой оболочки ЖКТ и другие.

Самое опасное последствие — это приобретение травм в следствии которых возникают злокачественные изменения. Лучевая форма рака не поддается излечению.

Источник

Глава 6. Радиационные ожоги

Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства» / Ожоги / Глава 6. Радиационные ожоги

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:

BB код для форумов:

HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте — 2498; прочтений — 30653
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px

Глава 6. Радиационные ожоги

Введение

Радиационные повреждения представляют собой наиболее трудные и коварные
повреждения, которые приходится лечить хирургам. К счастью, они являются
нечастыми, и редко случаются с детьми. Радиационные повреждения и термические
повреждения не сравнимы, поскольку их причина и патогинез различны: успешное
лечение термического ожога требует осторожных действий, а при радиационных
повреждениях успешное лечение основывается на невидимом и будущем эффекте этого
типа повреждения.

Историческая сноска

8 ноября 1895 года Вильгельм Рентген во время экспериментов в Вурцбурге,
Германия, установил наличие и характер рентгеновских лучей, записи чего были
опубликованы 5 января 1896 года. Первая публикация об описании радиационного
повреждения кожи появилась годом позже, когда Х.Д. Хокс (1), студент четвертого
курса Колумбийского Университета в Нью Йорке, описал тяжелый воспалительный
дерматит на своих руках после интенсивного воздействия своего собственного
рентгеновского аппарата.

Летом 1897 года Уолтер Додд, первый рентгенолог Массачусетского Госпиталя,
серьезно повредил свои руки в результате эксперимента, проводимого в том же
году. Он предложил доктору Чарлзу А. Портеру (2), чтобы он пересадил кожу с
пальцев на язвенные участки рук. Портер так и сделал, закрыв дефект расщепленным
лоскутом, что обеспечило скорое облегчение беспрестанной боли и безопасному
заживлению. Случай Додда явился первым среди раннего хирургического лечения
радиационных язвообразований. Таким образом, радиационное повреждение было
признано и вылечено хирургическим путем через 18 месяцев после открытия лучей
Рентгена.

Первый человек, который значительно пострадал от рентгеновских лучей,
неизвестен, но в 1902 году Фрибен (3) из Гамбурга, Германия, описал случай
радиационной карциномы.

Физика

Радиационные повреждения тканей происходят либо прямым ионизирующим эффектом
от непосредственного источника или вторичной ионизацией через клетки от
электромагнитных волн. Облучение производит различные уровни повреждения,
зависящие от нескольких факторов: полученной дозы, времени воздействия,
затронутых ткани и возраста больного. Все клеточные элементы, особенно ядерные и
клеточные мембраны, повреждаются высоко-энергетическим ионизацией.

Клинически, радиация от электромагнитных и точечных источников может
причинить клинические повреждения (Таблица 1 и 2). Рентгеновские лучи — это
высокоэнергитическая часть электромагнитного спектра и в широком объеме приводит
к хорошо известным биологическим эффектам. Гамма лучи — в основном те же
рентгеновские лучи, но выделяющиеся из радиоактивного ядра. Прямой ионизирующий
эффект на ткани также производят и точечные источники различных атомных частиц.
Альфа-частицы имеют большую массу, но естественный низкий уровень, который
недостаточен для проникновения в ткани на любую значимую степень. Бета-лучи или
электроны с высокой энергией имеют достаточно энергии для проникновения в кожу
или ткани, приводя к большому разрушению на этом уровне. Нейтроны, имеющие
высокую линейную энергию, причиняют либо прямое повреждение, либо вторичную
эмиссию частиц внутри клеток тела как результат захвата нейтрона.

Таблица 1. Типы электромагнитных волн и источников.

Типы волн	Источники
Волны Герца (радиоволны и микроволны)	Радиопередатчики
Инфракрасные	Горячие материалы
Видимые	Горячие материалы, активированные молекулы
Ультрафиолетовые	Горячие материалы, активированные газы
Рентгеновские лучи и гамма-лучи	Высокозаряженные частицы ударяются о атомы, радиоактивные атомы

Таблица 2. Типы точечной радиации и источники

Типы частиц	Источники
Альфа-	Радиоактивные материалы
Бета- или электроны	Ускорители, радиоактивные материалы
Нейтроны	Ядерные реакторы, космические лучи, ускорители
Протоны	Ускорители, космические лучи

В гражданской практике больные чаще всего подвергаются рентгеновским лучам
или бета излучению. Иногда больные подвергаются облучению при авариях на
высокоэнергетичных ускорителях или на атомных электростанциях, что показывает
эффект высоко активных частиц. Несчастные случаи в лабораториях атомных станций
и при установках могут привести к сочетанию электромагнитных и точечных
излучений.

Патология

Острые эффекты

Несмотря на источники радиационного повреждения, острые эффекты ионизационной
радиации вызывают особую трех-фазную воспалительную реакцию, тяжесть которой
зависит от интенсивности воздействия и нескольких других факторов.

Ранняя эритема — это первое наблюдаемое изменение, которое
проявляются в виде бледных зудящих высыпаний, которые обычно исчезают на третий
день после воздействия.

Основная (вторичная) эритема появляется на восьмой-десятый
день постепенно превращаясь в насыщенно яркий цвет к концу второй недели, когда
реакция достигает высоты. По мере угасания, проявляется коричневая пигментация,
что затрудняет принятие решения о том, когда заканчивается вторая фаза.

Поздняя реакция (третья волна эритемы) наступает во время
пятой-шестой недели и может продолжаться несколько недель.

Механизм. На ранней стадии начинают высвобождаться
вазоактивные амины, в то время как последние две фазы являются результатом
деструктивных изменений в капиллярных стенках и изменение сосудистой
реактивности.

Если высокая доза радиации воздействует в течение короткого периода времени,
во время острой фазы может наблюдаться интенсивный воспалительный эксудативный
дерматит, образование волдырей и даже язвы на коже и в подкожных тканях. Боль и
зуд интенсивны и заживление может быть медленным и значительно затягивающимся.

Хронические эффекты

Клинически, долгосрочные эффекты радиационных повреждений включают потерю
волос, гипопигментацию, утоньшение и нестабильность кожи, локальную пигментацию
и появление множественных телеангиэктозий и кератозов.

С.Б. Волбах (4) в 1909 году с точностью описал патологическую картину
радиационного повреждения с четырьмя основными клиническими чертами:

потеря отростков кожи;
изменения коллагена в дерме;
дермальный некроз и утоньшение;
прогрессивная сосудистая облитерация.

Потовые железы, волосяные фоликулы и сальные железы все разрушены при
умеренном уровне радиации (1200-2400 Р), в результате производя типичное
облысение, сухую потресканную кожу хронического радиационного повреждения.
Изменение функции фибробласта сокращает производство коллагена и организация
матрикса значительно нарушена. Оба фактора ведут к характерному утоньшению и
атрофии облученной кожи, которая показывает уменьшенную сопротивляемость
поверхностной травмы и инфекции.

Самое важное патологическое изменение — это прогрессивная сосудистая
облитерация. Это основной фактор, который делает прогрессирующей повреждение
радиации, деструктивное поражение, характеризующееся прогрессивной остановкой
местной подачи крови и развитие ишемического повреждения тканей. Атрофическая
ишемическая кожа особенно склонна к развитию некроза и язв. Боль — это очень
наглядное проявление хронической радиации и образования язв и могут возникать
из-за радиодерматита, изменений pH, микро или макро-инфекций или подавлений
нервов фиброзами.

Таблица 3. Случаи развития пост-радиационных заболеваний раком
кожи (все типы клеток).

Сноска	Год	Количество облученных больных	Общее число больных раком	Процент больных раком
Сондерс и Монтгомери, 1938	1938	226	26	11
Телох и другие, 1950	1950	112	34	30
Каннон и другие, 1959	1959	165	36	22
Робинсон и др., 1960	1960	105	31	30
Хартуел и др., 1964	1964	39	12	31
Конвей и Хьюго, 1966	1966	63	23	36
Ринтала, 1967	1967	198	37	19
Холмстранд и Йохансон, 1972	1972	170	37	22

Кардиогенез

Последняя конечная стадия хронического радиационного повреждения происходит с
появлением злокачественных участков в области повреждения. Злокачественные
образования обычно появляются в ассоциациях с характерными гиперкератоническими
повреждениями кожи и всегда происходят на коже, ранее подвергшейся какой-то
степени повреждения. Цифры из нескольких таблиц показывают, что из 11-36 %
больных группы риска будет образовываться карцинома, либо в клетках плоского
эпителия, либо в базальных клетках. Интервал от поражения до возникновения
злокачественных образований — 7-28 лет, в среднем 17,4 года (см.А.Ринтала (5)).

Лечение

Лечение радиационных повреждений требует от хирурга внимания в трех областях:

поверхностная реакция кожи, острая и поверхностная;
потеря ткани, либо ранняя, либо поздняя;
развитие злокачественных образований.

Острые радиационные дерматиты

Острый радиационный дерматит обычно не требует оперативного вмешательства в
лечение, которое проводится с целью контролировать боль и воспаление, а также и
инфекцию.

Учитывая боль, острое повреждение протекает в виде трех пиков, во время
первых 10-12 дней которого больной испытывает раздражение и зуд. В течение
второй недели воспаление становится интенсивным и боль становится сильной и
непрекращающейся, что требует введения наркотиков с целью контроля за болью.

Так как острое радиационное повреждение производит поверхностную рану,
обязательно в это время предотвратить инфицирование кожи, что может обратить
поверхностную рану в глубокую, что затем потребует наложения лоскута. Различные
местные антисептики, включая нитрат серебра, сульфадиазин серебра и ацетат
мафенида могут предотвратить инфекцию.

Хронический радиационный дерматит

Лечение хронического радиационного дерматита значительно симптоматично.

Смягчающие кремы помогают добиться мягкости кожи и предохранить ее от
шершавости и растрескиваний.

Мягкие струпные агенты, например, 3 % сера и мазь салициловой кислоты на
водо-растворимой основе, предотвратить образование гиперкератонического
материала, который в свою очередь служит источником раздражения и возможного
распада кожи.

Особое внимание нужно обратить на пальцы ног, которые искривляются из-за
долгого лежания в постели. Хроническая паронихия может стать проблемой. Если
плохая гигиена, повторяющаяся инфекция и заусенцы становятся проблемой, нужно
рассмотреть вопрос об иссечении ногтя и замене его полнослойным лоскутом.

Регулярное периодическое обследование кожи поврежденных участков нужно
проводить с целью определения ранних злокачественных изменений.

Участки нестабильного или презлокачественного кератоза должны быть устранены
для патологического обследования. Восстановление должно проводиться либо
мгновенным покрытием или лоскутом.

Лизис ткани из-за радиационного повреждения

Потеря ткани при остром радиационном повреждении нередко, за исключением
массивного повреждения. В таком случае, если потеря относительно поверхностная,
возможно успешно восстановить эти участки свободным полнослойным лоскутом.
Однако, при более серьезном повреждении, особенно при обнаженных костях,
сухожилиях, потребуется пересадка лоскута на ножке. В некоторых случаях
восстановление невозможно, а единственным выходом является ампутация.

Хроническое радиационое образование язв происходит при дерматите, что
приводит к болезненному, незаживающему язвообразованию обычно с низкой
инфекцией.

Когда ткань распалась и образовалась хроническая язва, единственным
эффективным лечением становится операция. При таких мерах, как местная терапия и
перевязки нельзя рассчитывать на заживление язв. Поскольку радиационная язва это
ишемическое отторжение, подобно биологическому образованию язв на пальцах ног у
диабетиков, где заранее противопоказана очистка, поскольку это неизбежно ведет к
увеличению язв как результат «отмирания» ткани.

Успешное лечение радиационного язвообразования состоит в быстром и обширном
иссечении всех затронутых тканей и восстановление свободным или лоскутом на
ножке.

Обширное иссечение является обязятельным с целью предотвращения вторичного
распада из-за остатка нежизненноспособных тканей по краям раны. Рана, с которой
однажды иссекалась ткань, не должна оставаться открытой, поскольку ишемическое
ложе будет дальше ухудшаться. Задержка в аутодермопластике не имеет места в
лечении радиационного язвообразования.

Если после иссечения радиационной язвы и прилегающих тканей, ложе имеет
хорошие здоровые сосудистые ткани, тогда требуется мгновенная пересадка
свободного полнослойного лоскута.

С другой стороны, если после иссечения язвы повреждение остается глубоким, с
ишемическими, плохо-снабженной основой или сухожилиями, обнаженными суставами
или костями, тогда нужен кровоснабжающий лоскут на ножке. Браун (6) и его
коллеги подчеркивали важность применения лоскутов с целью снабжения кровью
радиационных участков для заживления глубоко поврежденных тканей и ослабления
постоянной боли.

Радиация — причина злокачественности

Успешное лечение радиационной карциномы кожи на участках радиационного
повреждения требует ранней диагностики и настойчивого лечения.

Постоянный обзор больных с радиационным дерматитом помогает определить ранние
дегенеративные изменения и любые подозреваемые участки гиперкерацетоза должны
быть проверены на биопсию. Все ткани, устраненные в ходе лечения хронических
дерматитов, должны быть подвержены патологическому обследованию на возможность
возникновения рака.

Наиболее частая злокачественная опухоль, которая возникает вследствие
радиации чешуйчатая клеточная карцинома и ее лечение — хирургическое,
радиационная терапия в этом случае не играет никакой роли.

Принцип устранения опухоли заключается в обширном местном иссечении или
ампутации, в зависимости от локализации опухоли. На руке, ампутация должна
проводиться до проксимального сустава, чтобы избежать возможность
внутримедуллярного распространения.

Показано местное рассечение лимфо узла, если прежнее отторжение обширное,
глубокое, инвазивное или если прощупываются лимфо узлы. Метастазы могут
присутствовать у 25 % больных.

Сноски

Х.Д. Хокс. Физиологический эффект рентгеновских лучей. 22:276, 1896.
С.А. Портер и Д.С. Уайт. Множественная карцинома вследствие хронического
дерматита. 46:649, 1907.
A. Frieben. Cancriod nach langdauernder Einwirkung von Roentgenstrahlen.
Fortschr. Roentgenstra. 6:106, 1902.
С.Б. Волбах. Патологическая гистология хронического дерматита и ранняя
карцинома. 21:415, 1909.
А. Ринтала. Местные радиационные ожоги: клиническое изучение 198 ожогов со
сноской на пластическую хирургию. 1967.
Д.Б. Браун и др. Применение временного лоскута на ножке. Пластическая
хирургия. 8:335. 1951.

[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

Источник