Путаменальная гематома в левой полушарии

Актуальность. Геморрагический инсульт (ГИ) — это разновидность инсульта, при котором происходит разрыв мозгового сосуда с формированием внутримозговой гематомы. Примерно при половине ГИ развивается путаменальная гематома (ПГ).

Путмен или скорлупа (от лат. Putamen — скорлупа) — базальное ядро, входит в состав стриопаллидарной системы и находится в основании переднего мозга (конечный мозг). Скорлупа, вместе с бледным шаром, образуют чечевицеобразное ядро, которое, в свою очередь, вместе хвостатым ядром образуют полосатое тело. С помощью различных путей скорлупа подключена к чёрной субстанции и бледному шару. Основными функциями скорлупы являются регулирование движения и влияние на различные виды обучения. В качестве главного нейротрансмиттера путамен использует дофамин (на 3D-схеме путамен обозначен красным цветом).

[смотреть 3D-схему путамена]
Этиопатогенез. Причиной образования ПГ является разрыв лентикулостриарных артерий, структура стенки которых изменена вследствие длительно существующей артериальной гипертензии. Дегенеративные изменения стенок артерий включают липогиалиноз, фибриноидный некроз, формирование микроаневризм; стенка артерии при этом становится хрупкой. Особенностью анатомии лентикулостриарных артерий является их отхождение от ствола средней мозговой артерии (сегмент М1) под прямым углом и отсутствие анастомозов. Вследствие этого при повышении артериального давления (АД) развивается значительная гемодинамическая перегрузка лентикулостриарных артерий. Перечисленные факторы способствуют разрыву артерий на фоне значительного повышения АД. [смотреть схему лентикулостриарных артерий]
Клиника. Заболевание развивается остро, часто на фоне общего удовлетворительного самочувствия, обычно в период активной деятельности. Клиническая картина зависит от объема гематомы и ее локализации. При минимальном объеме кровоизлияния (до 5 мл) заболевание может протекать практически бессимптомно. Однако, ввиду близости расположения путамена к проводящим путям головного мозга, проходящим во внутренней капсуле, ПГ даже небольшого объема (до 20 мл) вызывает сдавление или разрушение проводящих путей, что приводит к грубому неврологическому дефициту (наблюдаются разной степени выраженности гемипарез и расстройства высших мозговых функций, соответствующие локализации ПГ). При объеме гематомы 30 — 50 мл обычно развиваются гемиплегия и снижение уровня бодрствования до оглушения. При объеме гематомы более 50 мл характерно угнетение сознания до оглушения или сопора (следует отметить, что в случае образования гематомы объемом, превышающим 30 — 50 мл, развивается дислокация [первая волна дислокации] структур головного мозга, что в свою очередь может привести к фатальному вклинению). В случае формирования гематомы объемом более 100 мл уровень бодрствования обычно снижен до комы, отмечаются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Через 2 сут от начала заболевания неврологический дефицит может нарастать вследствие развития перифокального отека (из-за распада ткани, находящейся в ее полости, и токсического влияния на мозговое вещество), который нарастает в течение нескольких дней (обычно — до 2 нед), и который способен в 2 — 3 раза увеличить поперечную дислокацию головного моза [вторая волна дислокации].

Диагностика. Точная диагностика ГИ невозможна без применения методов нейровизуализации. В острейшем периоде инсульта (1-е сутки от начала заболевания) компьютерная томографии (КТ) более информативна, чем магнитно-резонансная томография (МРТ). Свежая кровь на КТ характеризуется ярким светлым сигналом в веществе головного мозга, которое имеет более темный серый цвет. По данным КТ возможно точно определить объем, форму и локализацию ПГ, степень поражения внутренней касулы, оценить степень смещения срединных структур головного мозга, состояние ликворопроводящей системы. В подострой стадии кровоизлияния, спустя 3 — 5 суток от начала заболевания, гемоглобин крови начинает разрушаться и МРТ становится более информативной, чем КТ.

Лечение. В острейшем периоде ПГ все больные должны проходить лечение в условиях нейрореанимационного отделения. Пациентам проводят терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, устранение отека головного мозга, коррекцию АД и деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактику внечерепных осложнений. При необходимости осуществляют респираторную поддержку. Важной задачей терапии при крупных гематомах с дислокацией головного мозга является устранение внутричерепной гипертензии, которое включает в себя мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления: возвышенное положение головного конца кровати, введение гиперосмолярных растворов, внутривенное введение тиопентала. Наиболее перспективно хирургическое вмешательство у больных с ПГ объемом 30 — 60 мл и уровнем бодрствования 9 — 15 баллов по ШКГ без разрушения внутренней капсулы по данным КТ. Применение минимально инвазивных хирургических методик (пункционная аспирация гематомы с возможным проведением локальной фибринолитической терапии; эндоскопическое удаление гематомы) позволяет достичь негрубой инвалидизации у 15 — 45% больных данной категории.

подробнее в статье: «Хирургическое лечение путаменальных гематом» С.А. Асратян, А.С. Никитин, П.Р. Камчатнов; ГБУЗ «Городская клиническая больница №12», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015) [читать]
читайте также пост: Гипертензивные внутримозговые гематомы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

Общая часть

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние

(синонимы: кровоизлияние в мозг, нетравматическое (спонтанное) внутримозговое кровоизлияние) относят к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу. Клинически оно характеризуется появлением очаговой симптоматики (паралич в руке и ноге, нарушения речи, внезапно развившаяся слепота и т.д.), характер которой зависит от локализации и объема кровоизлияния, что сочетается, как правило, с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания), которые сохраняются более 24 часов.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг обусловлена нарушением функций головного мозга сосудистого генеза в результате разрыва патологически измененных артерий мозга, как правило, на фоне высокого АД, наиболее часто при хронической артериальной гипертензии и церебральной амилоидной ангиопатии. Разрыв сосуда приводит к кровоизлиянию в полость черепа с повреждением паренхимы головного мозга излившейся кровью и продуктами ее распада, отеку головного мозга, сдавлению и смещению внутримозговых структур.

Достоверная диагностика кровоизлияния в мозг возможна на основании КТ или МРТ томографии. При отсутствии возможности проведения методов нейровизуализации, диагностика менее достоверна и является результатом анализа клинической картины, данных спинномозговой пункции и эхоэнцефалоскопии.

Патогенетическое лечение внутримозгового кровоизлияния отсутствует. Как правило, проводится комплекс терапевтических мероприятий (базисная терапия) основу которых составляют поддержание оптимального артериального давления и борьба с отеком мозга, а также, возможно, хирургическое лечение, показания к которому до сих пор не устоялись и нет консенсуса относительно эффективности хирургии.

Эпидемиология
По данным зарубежной статистики (США, Европа) внутримозговые кровоизлияния составляют 10-15% первичных инсультов с уровнем смертности в первые 30 дней от 35 до 80%, причем половина смертей наступает в первые 2 дня инсульта. Смертность в течение года после инсульта составляет 50-65% в зависимости от локализации и размеров кровоизлияния. Около 60-80% перенесших внутримозговое кровоизлияние больных имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности.
На 2000 г. распространенность спонтанного внутримозгового кровоизлияния в мозг в России составляла 0,6 на 1000 жителей в год. По данным НИИ неврологии в Москве летальность при тяжелых геморрагических инсультах около 70%.

Классификация
Кровоизлияние в головной мозг относят к геморрагическому инсульту (ОНМК по геморрагическому типу). В эту группу входят:
- Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (нетравматическое кровоизлияние в мозг).
- Субарахноидальное кровоизлияние (САК).
- Паренхиматозно — субарахноидальное кровоизлияние.
- Внутрижелудочковое кровоизлияние (прорыв крови в желудочки мозга).
- Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы).
- По этиологии выделяют
  - Первичные кровоизлияния в мозг (80-85%), которые наиболее часто связаны:
    - С артериальной гипертензией — более 50% случаев первичных кровоизлияний.
    - С церебральной амилоидной ангиопатией — до 30% случаев.
  - Вторичные кровоизлияния в мозг (15-20%), которые чаще связаны:
    - C внутричерепными аневризмами и артериовенозными мальформациями.
    - Терапией антикоагулянтами и антиагрегантами, фибринолитиками.
    - Коагулопатиями.
    - Циррозом печени.
    - Внутричерепными новообразованиями (кровоизлияния в опухоль).
    - Васкулитами.
    - Болезнью Мойя-мойя.
    - Злоупотреблением наркотическими средствами.
    - Эклампсией и рядом других причин.
- Классификация по завершенности инсульта
  - Инсульт в развитии диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени.
  - Завершенный инсульт — при стабильности или регрессировании неврологических нарушений.
- Классификация кровоизлияний по глубине расположения и отношению к внутренней капсуле
  - Латеральные кровоизлияния: располагающиеся кнаружи от внутренней капсулы, наиболее поверхностно расположенные (наиболее доступны для хирургического удаления, наименьший риск прорыва в желудочки мозга).
  - Медиальные: располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья.
  - Смешанные кровоизлияния.
- Классификация по локализации поражения
  - Глубинные кровоизлияния, поражающее глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра.
  - Лобарные кровоизлияния, ограниченные пределами одной доли мозга.
  Обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.
  1. Кровоизлияния в мозжечок.
  2. Кровоизлияния в ствол мозга.

Код по МКБ-10
- Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
  - 161.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.
  - 161.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.
  - 161.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.
  - 161.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.
  - 161.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.
  - 161.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.
  - 161.8 Другое внутримозговое кровоизлияние.

Источник

Острый геморрагический инсульт – это нетравматическое острое кровоизлияние в мозг или под его оболочки или в желудочки с образованием гематом.

Синоним: ОНМК по геморрагическому типу.

Мужчины чаще страдают этим заболеванием. Средний возраст пациентов 60-65 лет. Риск развития заболевания значительно возрастает через 55 лет и удваивается через каждые десять лет. Смертность составляет 40-50%, а инвалидами становятся 70-75% выживших.

Острый геморрагический инсульт также возникает в молодом возрасте, но обычно на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, пороки развития сосудов, каверномы, венозные ангиомы. Последние редко вызывают кровотечение.

Геморрагический инсульт МКБ 10.

ОНМК код по МКБ 10:

I61.0 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное).
I61.1 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное).
I61.2 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное).
I61.3 (внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга).
I61.4 (внутримозговое кровоизлияние в мозжечок).
I61.5 (внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое).
I61.6 (внутримозговое кровоизлияние множественной локализации).
I61.8 (другое внутримозговое кровоизлияние).
I61.9 (внутримозговое кровоизлияние неуточненное).
I62.0 (субдуральное кровоизлияние нетравматическое).
I62.1 (нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние).
I62.9 (внутричерепное кровоизлияние нетравматическое неуточненное).

Причины острых нарушений мозгового кровообращения.

Факторы риска:

повышенное артериальное давление;
алкоголизм;
ранее состоявшиеся ОНМК (любого типа);
дисфункция печени, приводящая к снижению количества тромбоцитов и факторов свертывания в крови;
патология сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты);
плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0).

Курение не является фактором риска этого заболевания, но является фактором риска ишемического инсульта.

Кроме того, острый геморрагический инсульт бывает осложнением тромболизиса при ишемическом инсульте или после хирургического вмешательства на головном мозге.

Отдельно стоит выделить физические факторы:

тяжелая физическая нагрузка;
переохлаждение;
перегрев.

В литературе зафиксированы случаи острого кровоизлияния в мозг на фоне нейроинфекции, тромбоза венозных синусов и эклампсии.

В редких случаях возможны кровоизлияния во внутреннюю капсулу после приступа мигрени.

Геморрагический инсульт виды.

Первичный	На фоне артериальной гипертонии, встречается чаще.
Вторичный	На фоне патологии крови (тромбоцитопения, коагулопатия), опухолей головного мозга, разрывов артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, сосудистой патологии (ангиопатии, артерииты).

По механизму развития кровоизлияние в вещество мозга происходит по типу гематомы и по типу пропитывания. Гематомы встречаются чаще и связаны с тем, что после разрыва сосудистой стенки пролитая кровь раздвигает вещество мозга, образуя сгустки крови. Пропитывание встречается реже и возникает из-за ишемии и увеличения проницаемости для крови стенки сосуда.

По расположению внутримозговые гематомы бывают:

путаменальные или латеральные – расположены во внутренней капсуле или кнаружи от нее, бывают чаще всего (55% от всех случаев);
таламические или медиальные – расположены кнутри от внутренней капсулы или в области таламуса, встречаются в 10% случаев;
смешанные – охватывают одновременно таламус и внутреннюю капсулу;
субкортикальные или лобарные – располагаются вблизи коры головного мозга в пределах одной доли, встречаются в 15% случаев;
ствола головного мозга – чаще располагаются в области моста (10% случаев);
мозжечка – встречаются в 10% случаев.

При медиальных и смешанных гематомах бывает прорыв крови в желудочки мозга с формированием паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния.

Спонтанное кровоизлияние под оболочки мозга:

субдуральное (под твердую мозговую оболочку) – бывает на фоне коагулопатии, неконтролируемого приема антикоагулянтов, например, Варфарина (при МНО<3,0) и разрыва артериальной аневризмы;
субарахноидальное (под паутинную оболочку) – встречается чаще на фоне разрыва артериальной аневризмы.

Отдельно выделяется внутрижелудочковое кровоизлияние. Оно может быть при всех формах внутричерепных кровоизлияний, но чаще встречается при разрывах аневризм, особенно передней соединительной артерии.

Геморрагический инсульт диагностика.

Компьютерная томография – «золотой стандарт» диагностики острого кровоизлияния в мозг.

На МРТ кровоизлияние в остром периоде может быть не видно.

На КТ оценивают объем гематомы, ее расположение, отек, смещение срединных структур и отношение к желудочкам, что очень важно для выбора тактики лечения.

КТ большой смешанной гематомыПутаменальная гематома.Ишемический инсульт с геморрагической трансформацией.

Дополнительные методы диагностики:

КТ-ангиография позволяет рассмотреть сосуды в 3D-режиме для исключения аневризмы и мальформации.
Магнитно-резонансная томография для определения гематом в подостром периоде (от 3 до 14 дней), а также опухолей головного мозга, каверном и других образований.
Селективная церебральная ангиография необходима для более тщательной диагностики артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.

Что касается необходимости выполнения люмбальной пункции, то нет никаких оснований для этой манипуляции, если компьютерная томография сделана. Пунктировать целесообразно только для исключения послеоперационного менингита, если имеется такое подозрение.

Симптомы кровоизлияния головного мозга.

Клиника геморрагического инсульта протекает остро. Симптоматику можно разделить на общемозговую и очаговую.

Общемозговые симптомы.

Первым признаком острого геморрагического инсульта может быть головная боль. Часто бывает тошнота и рвота. Возможно угнетение сознания вплоть до комы. Характерно постепенное развитие неврологических симптомов, в отличие от ишемического инсульта.

Очаговые симптомы.

При путаменальных (латеральных) гематомах гемипарез и гемигипестезия развиваются на стороне, противоположной гематоме. При поражении доминантного полушария (у правши слева) возникает моторная и (или) сенсорная афазия.

При таламических (медиальных) гематомах развиваются выраженные чувствительные нарушения и слабость конечностей с противоположной стороны. Такие гематомы обычно небольшие, но возможен прорыв крови в желудочки мозга с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Субкортикальные (лобарные) кровоизлияния проявляются по-разному. Так при поражении лобной доли развивается гемипарез или монопарез на противоположной стороне, моторная афазия. При кровоизлиянии в теменной доле больше выражены чувствительные нарушения. При инсульте в височной области выражена сенсорная афазия. При гематоме в затылочной области происходит выпадение полей зрения.

При кровоизлиянии в мозжечок появляется нарушение координации движений и походки. Так как мозжечок находится близко к стволу головного мозга, то возможно его сдавление.

Кровоизлияния в ствол мозга обычно сопровождаются внезапным угнетением сознания до комы с нарушением гемодинамики и дыхания. При небольших кровоизлияниях сознание может быть сохранено, но появляется выраженная очаговая симптоматика в виде тетрапареза или гемипареза, чувствительных нарушений и выпадения функций различных черепно-мозговых нервов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния могут сопровождаться выраженным нарушением сознания и приводить к быстрому нарастанию гидроцефалии.

Субдуральная гематома часто проявляется гемипарезом или монопарезом с противоположной стороны и речевыми нарушениями. Могут быть судорожные приступы. При увеличении объема гематомы нарушается сознание вплоть до комы, появляется анизокори и остальные стволовые симптомы.

Отсроченное ухудшение:

Повторное острое кровоизлияние в мозг бывает чаще в базальных ганглиях, возможно даже после хирургического удаления гематомы с адекватным интраоперационным гемостазом (остановкой кровотечения);
Отек головного мозга и ишемический некроз вокруг кровоизлияния являются частыми причинами отсроченного ухудшения состояния больного и нарастания неврологической симптоматики;
Судорожные приступы.

Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo

Литература

Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. – М.: Бином, 2014. – 96 с.
Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.: ил.
Виленский Б.С. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние: справочник. – СПб., 2008. – 69 с.
Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Surgery for Intracerebral Hemorrhage // Stroke. –2000. Vol. 31. – P. 791.
Bendok B.R., Naidech A.M. et al Hemorrhagic and Ischemic Stroke. Medical, Imaging, and Interventional Approaches. – New-York, Stuttgart: Thieme. – 2012. – 557 p.

Термины и определения

Putamen (путамен) или внутренняя капсула – анатомическая часть мозга в которой проходят все проводящие пути, соединяющие кору мозга со стволом мозга и спинным мозгом.

Таламус – анатомическая часть мозга, расположенная ближе к центру, анализатор всех видов чувствительности.

Парез – неполный паралич или слабость отдельных мышц или целых конечностей.

Монопарез – парез только одной конечности, ноги или руки.

Гемипарез – парез ноги и руки только с одной стороны.

Афазия – нарушение речи.

Моторная афазия – нарушение моторики речи, то есть произношения слов и предложений, пациент путает слова и буквы в них, в крайней степени проявления вообще ничего не может сказать.

Сенсорная афазия – пациент не понимает обращенную к нему речь.

Источник