Привычные вывихи в внчс
ПРИВЫЧНЫЕ ВЫВИХИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
При привычных вывихах височно-нижнечелюстного сустава не наблюдается полного смещения головки за суставной бугорок, и такие вывихи легко вправляют сами больные. Основными причинами привычных вывихов являются недостаточная высота суставного бугорка и значительное растяжение суставной капсулы и связок сустава. Нередко они наблюдаются у лиц, страдающих эпилепсией и перенесших энцефалит с клоническими судорогами. Привычные вывихи не причиняют особых страданий больному, однако при этом возможно развитие травматического артрита.
Лечение больных с привычными вывихами осуществляется консервативными и хирургическими методами. Чаще применяется консервативное лечение, реже — хирургическое. Консервативное лечение направлено на укрепление связок височно-нижнечелюстного сустава за счет уменьшения величины капсулы и увеличения тонуса жевательных мышц. Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти применяют съемные шины, фиксированные на зубах верхней челюсти. На наружно-дистальной поверхности шины из пластмассы моделируют плоскости, которые при значительном открывании рта упираются в передний и внутренний отделы ветви челюсти и таким образом ограничивают открывание рта. Однако использование таких шин не всегда дает положительные результаты. Иногда применяют склерозирующие вещества, которые выводят в околосуставные ткани с помощью шприца.
Что касается лечения, то наиболее эффективным и простым является метод Рауэра, направленный на увеличение высоты суставного бугорка. С этой целью поднадкостнично в область суставного бугорка вводят кусочек ауто- или аллохряща. С целью углубления суставной ямки некоторые хирурги удаляют мениск. Есть предложение перемещать мениск из горизонтального положения в вертикальное и укреплять его швами впереди суставной головки. Иногда оперативным путем достигается уменьшение размеров капсулы или укрепление ее пересадкой фасции.
Вывих нижней челюсти кзади. Встречается крайне редко. Происходит вследствие судорожной зевоты или сильного удара спереди назад в подбородок при сомкнутых челюстях. При вывихе нижней челюсти кзади капсула сустава разрывается, суставная головка проникает под костную часть слухового прохода и устанавливается впереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростка. Иногда смещение суставной головки кзади сопровождается переломом передней стенки наружного слухового прохода.
Клиническая картина. Больные испытывают резкие боли в околоушных областях. Подбородок смещен кзади. Зубы плотно сжаты, но между антагонистами контакт отсутствует. Нижние резцы, а при отсутствии зубов — альвеолярный отросток упирается в слизистую оболочку неба. Движения нижней челюсти неосуществимы, глотание и речь затруднены. Наружные слуховые проходы сужены, в них имеются очаги кровоизлияния; иногда отмечается кровотечение из ушей. Суставная головка прощупывается впереди сосцевидного отростка. Вследствие смещение нижней челюсти и дислокации языка кзади наблюдаются затрудненное дыхание и вынужденное, с опущенной кпереди головой положение больных.
Оценка работы врачей-стоматологов
Лечение. Мероприятия при вправлении заднего вывиха аналогичны таковым при устранении переднего вывиха нижней челюсти. Вправление заднего вывиха осуществляется нажимам вниз больших пальцев, помещенных на наружной поверхности альвеолярных отростков, с одновременным перемещением нижней челюсти вперед. После установления суставных головок в правильное положение нижнюю челюсть необходимо фиксировать повязкой на 2—2,5 нед.
Вывихи суставной головки кнаружи и кнутри. Наблюдаются при переломах шейки мыщелкового отростка. В этих случаях производят межчелюстное вытяжение с применением резиновой прокладки между молярами-антагонистами на стороне повреждения высотой 0,3—0,5 см. При снижении суставной высоты на 1 см и более показан остеосинтез.
Щелкающий сустав чаще наблюдается у лиц молодого возраста. Он характеризуется хрустом в суставе вследствие перегибания мениска с последующим распрямлением его. Причиной является уменьшение глубины суставной ямки в результате снижения высоты прикуса. Щелкающий сустав, как правило, сопровождается подвывихами, которые наблюдаются в верхней или в нижней части сустава. В первом случае, как и при типичном переднем вывихе височно-нижнечелюстного сустава, суставная головка смещается вперед вместе с мениском. Подвывихи и нижней части сустава обусловлены анатомическими изменениями в мениске. При этом виде подвывиха суставная головка соскальзывает с мениска, последний перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом в суставе.
Лечение сводится к нормализации прикуса и созданию условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1,5—2 мес. С лечебной целью показано протезирование зубов с восстановлением оптимальной высоты прикуса либо временное применение ортодонтических аппаратов или повязок, ограничивающих открывание рта.
Источник
Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека.
Классификация вывихов височно-нижнечелюстного сустава
1. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные.
Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей.
2. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые.
3. Вывихи могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы ВНЧС и кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани.
Клиническая картина вывихов височно-нижнечелюстного сустава
Острый травматический двусторонний передний вывих. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу, движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.
Острый травматический передний односторонний вывих. Возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны.
Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы.
Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.
Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др.
Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти.
Лечение вывихов височно-нижнечелюстного сустава
Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС.
Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава по методу Гиппократа
Показано при переднем двустороннем вывихе.
Методика:
1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.
2. Врач становится лицом к больному.
3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.
4. Производится движение челюсти вниз и назад.
5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.
6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.
Методика устранения заднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава
Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.
Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава
Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.
Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:
1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного – прогенический, а при переломе – прогнатический.
2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.
3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.
4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти мож-но выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.
5. При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности голо-вок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.
6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся выви-хом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.
7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.
Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.
Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.
Источник
Указатель описаний ЛС
НПВС
Ацетилсалициловая кислота
Препараты кальция
Кальция глюконат
Противоаллергические ЛС
Лоратадин
Этиология и патогенез
В периоды активного роста скелета связочный аппарат ВНЧС находится в состоянии постоянного перерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется эластичностью связок, но длительно существующее перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие этого при максимальном опускании НЧ СГ может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положении привычного подвывиха и/или полного вывиха. Развивается привычный подвывих и/или полный привычный вывих в результате перерастяжения связочного аппарата суставной капсулы, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку.
Клинические признаки и симптомы
При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. В некоторых случаях возможна незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС.
При клиническом осмотре и пальпации области височно-нижнечелюстного сустава отмечается увеличение экскурсии СГ НЧ различной степени выраженности при ее максимальном опускании (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение НЧ при максимальном опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании результатов обследования (следует обратить внимание на анамнез, жалобы больного и наличие функциональных нарушений) и рентгенографии (томограммы при привычном положении НЧ и при максимальном опускании).
Дополнительные методы исследования:
- электромиография;
- фонография;
- аксиография;
- МРТ;
- изготовление диагностических моделей челюстей и др.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится между различными нозологическими формами ФДЗ ВНЧС.
Клинические рекомендации
Лечение всех нозологических форм ФДЗ ВНЧС — консервативное (фармакотерапия и физиотерапия). Оно направлено на восстановление функции ВНЧС путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний, таких как артрит и юношеский деформирующий артроз.
Основными ЛС для лечения всех форм ФДЗ ВНЧС являются НПВС (чаще ацетилсалициловая кислота и мелоксикам), противоаллергические ЛС (лоратадин), препараты кальция:
Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10 сут
+
Кальция глюконат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым); 0,02— 0,05 г по 3 р/сут (детям)
+
Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.
Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур. Повторные курсы лечения проводят 1 раз в 3 месяца в течение года.
Оценка эффективности лечения
Об эффективности лечения свидетельствуют исчезновение шумовых явлений и неприятных ощущений в области ВНЧС, уменьшение величины угла суставного пути по данным аксиографии, нормализация функции ВНЧС.
Ошибки и необоснованные назначения
Необоснованно назначение НПВС детям до 14 лет. При назначении ацетилсалициловой кислоты следует соблюдать осторожность и не применять ее более 10 дней.
Прогноз
При своевременно начатом сбалансированном комплексном лечении можно получить стойкую стабилизацию патологического процесса без повторных воспалительных процессов в суставе.
Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава
Указатель описаний ЛС
Гомеопатические ЛС
МНН отсутствует
- Траумель С
НПВС
Ацетилсалициловая кислота
Индометацин
Препараты кальция
Кальция глюконат
Противоаллергические ЛС
Лоратадин
Этиология и патогенез
Хроническое механическое раздражение всех элементов ВНЧС при определенном пусковом механизме может вызвать развитие острого воспаления, которое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса.
Клинические признаки и симптомы
Жалобы на боль, иррадиирующую в ухо, висок и шею, ограничение движений НЧ при открывании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области ВНЧС. Из анамнеза можно установить наличие «щелчков» при максимальном опускании НЧ. Болевой симптом проявляется, как правило, при чрезмерной однократной нагрузке (включая откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и т.д.).
При клиническом осмотре конфигурация лица, как правило, не изменена, редко наблюдается припухлость и гиперемия в области ВНЧС. Открывание рта болезненно, затруднено, определяется девиация НЧ в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.
Клинические рекомендации
Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10 сут
+
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5—7 сут
+
Кальция глюконат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым) 0,02—0,05 г 3 р/сут (детям)
+
Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.
В комплексном лечении заболевания применяют также гомеопатические ЛС (траумель С), оказывающие противовоспалительное действие. Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур.
Оценка эффективности лечения
Об эффективности лечения свидетельствует ликвидация болевого симптомо-комплекса с восстановлением нормальной функции ВНЧС.
Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава и юношеский деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава
Указатель описаний ЛС
НПВС
Индометацин
Мелоксикам
Противоаллергические ЛС
Лоратадин
Клинические признаки и симптомы
Жалобы на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области височно-нижнечелюстного сустава. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании НЧ, существующих длительное время. При клиническом осмотре у этой группы больных выявляется ограничение открывания рта до 2—3 см, движения НЧ теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании НЧ определяется суставной шум в виде «хруста».
Клинические рекомендации
Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5—7 сут или
Мелоксикам внутрь 7,5 мг 1—2 р/сут, 7 сут
+
Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.
Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур. Комбинированное ЛС, содержащее колекальциферол и кальция карбонат, восполняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, он применяется у лиц старше 12 лет. Кальций участвует в формировании костной ткани, регулирует мышечную и нервную проводимость.
Оценка эффективности лечения
Об эффективности лечения свидетельствует ликвидация скованности в области сустава, стойкая ремиссия в течение 2— 3 лет.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник