Привычные вывихи у детей

Кандидат медицинских наук O.IO. Калпакьянп в течение 1988-1992 годов провела обследование 3444 детей в 13 детских садах и 17 средних школах с целью выявления у них заболеваний ВНЧС.

Из числа обследованных 3344 детей у 502 (15.0-1.59 °0) выявлена патология ВНЧС. Из них 393 (78,3- 1,84 ° о) ребенка были с привычными вывихами, протекающими без субъективных ощущений. и 109 (21,7-3.9 ° о) — с явно выраженными симптомами. Обращает на себя внимание, что заболевание ВНЧС у детей часто протекает без субъективных ощущений. Такие больные взяты на диспансерное наблюдение. Родителям, мед. работникам детских садов, школ были даны следующие рекомендации: следить, чтобы дети избегали чрезмерно широкого открывания рта: удерживали челюсть при крике, смехе, зевоте, гримасах; не вводили большие предметы в рот.

109 детей (21.7*3.9 %) с явно выраженными симпюмами заболевания были взяты па лечение.

Как правило, при обследовании зубочелюстной системы у детей стоматологи концентрируют свое внимание па выявление кариеса, периодонтита, пульпита, изредка обращают внимание на наличие аномалии и деформации прикуса и вовсе не обращают внимания на выявление заболеваний ВНЧС.

Поэтому О.К). Калпакьянц разработала каргу обследования зубочелюстной системы у детей, которая концентрирует внимание специалистов на обследовании височно-нижнечелюстного сустава н должна применяться стоматологами при плановых санациях.

Эта карга широко внедрена во всех стоматологических учреждениях Краснодарского края. Она позволяет системно, объективно, полностью обследовать зубочелюсгпую систему ребенка и за короткий срок изучить значительное количество организованного контингента детей в детских садах и начальных классах школ.

Клинические методы обследования детей и подростков

При клиническом обследовании проводилось изучение диагностических моделей, применялись функционально-диагностические пробы, рентгенологические и электромиографи- чеекие исследования.

Обследование детей проводилось по специально разработанной схеме, включающей специальную карту обследования с включением множества вопросов с целью более детального изучения этиологии, патогенеза разных форм дисфункциональных состояний ВНЧС’ у деIей в раннем дошкольном и школьном возрасте. Карга обследования включала изучение жалоб, тщательный анализ анамнеза, начиная с внутриутробного развития ребенка. осмотр лица, изучение характера движения нижней челюсти при открывании и закрыло
вании рта, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, пальпацию оо- левых точек в них.

КАРТА ОБСЛНДОВАНИЯ

Ф. И. О.

Возраст

Адрес, телефон

Место учебы

ЖАЛОБЫ: Боль. Локализация (точечная, разлитая, иррадиирующая. отраженная рефлекторная от сдавления курковых зон). Характер боли (острая, тупая, режущая, ноющая, колющая). Характер возникновения (внезапная, возникает постепенно чувство неловкости в суставе; разлитая, с последующей локализацией в определенной точке, и наоборот). (Громкое, глухое, в начале открывания рта. в середине, в конце открывания, в момент смыкания челюстей.) Характер (хруст, хлопающий звук). Начало возникновения щелканья (при незначительном открывании рта. в середине открывания, в момент широкого открывания рта, при смыкании челюстей, при боковых движениях нижней челюсти).

Характер движения нижней челюсти (плавное, зигзагообразное, скачкообразное, толчкообразное, круговое).

Смещение челюсти (в положении ЦО, при незначительном открывании рта. при максимально открытом рте).

Артрогенные причины смещения челюсти (односторонний привычный вывих, артроз, анкилоз, перелом суставного отростка). Миогенные (спастическое одностороннее сокращение мышц).

Блокирование в суставе (при незначительном открывании рта или широком, при смыкании челюстей, утомляемость мышцы, сжатие челюстей, скрежетание зубами (днем или ночью), произвольное беспищевое жевание).

Анамнез заболевания. Когда и как начали проявляться первые симптомы заболевания ВНЧС, причина (этиология) заболевания: стрессовое состояние, псрерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава: чрезмерно широкое раскрывание рта: при зевоте, крике, пении, смехе, гримасах, введении большого предмета в рот, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных пу тей, эндотрахеальном наркозе, приступах бронхиальной астмы, травмах, удалении зубов; раскусывание твердой пиши, ошибки протезирования, пломбирование зубов, глубокий, снижающийся прикус, деформация прикуса, аномалия прикуса (ирогения, прогнатия, открытый прикус, аномалия положения отдельных зубов), внутриротовая рентгенография зубов, нестершиеся клыки, повышенная стираемость зубов, отсутствие дистальной опоры. Ангина, грипп, эпидемический паротит, гнойный отит, полиартрит (ревматический, ревматоидный, обменный), конституциональные факторы, эндокринные нарушения. Вредные привычки (сосание пальца, языка, затрудненное дыхание носом, ро товое дыхание).

Каким но счету родился ребенком? (              ). Как протекала беременность: токсикоз беремен

ности (да, нет). Инфекционные заболевания во время беременности матери (да. нет). Травма (да, пет). Родился в срок (да, нет). Как протекали роды (нормально, с родовой травмой, искусственное родовспоможение, кесарево сечение).

Период рождения (в срок, недоношенный, переношенный); вид вскармливания (естественное, искусственное) (… м-цев, 1 год), начало самостоятельного передвижения ( …м-цев, 1 год,

1 год … м-цев, 1,5 г., 2 г.), начало разговорной речи (1 г., 1г…. м-цев , 2 г              года). Перенесенные

заболевания (да, нет).

I 1 Закаа 13

Вредные привычки (нарушение дыхания, сосание пальцев, губы, я ичка), положение головы во время сна (приподнятое, шпкое).

Активность ребенка (активный, пассивный). Контактность (да. нет).

Внешний осмотр: норма, асимметрия лица.

Пальпаторно: боль, щелканье, хруст: движение мыщелков (плавное, толчкообразное, синхронное, асинхронное), нормальное, oi рапиченное. чрезмерное, отсутствие подвижности мыщелков.

Открывание рта: ограниченное, нормальное, чрезмерное, отсутствие подвижности нижней челюсти.

Пальпация жевательных мыши: височной, собственно жевагсдыюй. латеральной крыло- видной мышцы через полость рта. пальпация слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта: состояние слизистой оболочки (патология, норма).

Зубная формула:

Кариес: (поверхностный .средний- -. глубокий- -).

Пульпит: острый очаговый •              . острый диффузный — -. острый i нойный — -. хрони

ческий простой — i -. хронический пролиферативный . хронический гангренозный — хронический пульпит.

Периодонтит: острый серозный — -. острый гнойный —              . хронический гранулирую

щий — -. хронический гранулематозный — -. хронический фиброзный -. обострившийся хронический

Гингивиты: хронический катаральный -. хронический гипертрофический, язвенный I . хронический язвенный.

Пародонтит: локализованный, генерализованный.

Пародонтоз: локализованный, генерализованный.

Идиопатические заболевания: потеря зубов: частичная (фиксированный, нефиксированный прикус).

Прикус: ортогнатический. прямой, бипрогнатический. открытый, глубокий, снижающийся. фиксированный, нефиксированный.

То. юг рафия суставов.

Лабораторные исследования: ревмопробы. анализ крови, мочи и др.

Диагноз: дисфункциональный синдром (нейромуску.тярный. окклюзионно-артикуляционный, вывих, подвывих нижней челюсти, вывих мениска).

Артрит: специфический, неспецифический. Острый, хронический.

Артроз: посттравматический, постинфекционный, миогенный. обменный, склерозирующий.

Анкилоз: костный, фиброзный, частичный, полный, односторонний, двусторонний.

Опухоль: доброкачественная, злокачественная.

Сбор анамнеза начинали у матери ребенка с выяснения, как протекала беременност ь, был ли токсикоз, болела ли мать инфекционными заболеваниями во время беременности, была ли травма, как протекали роды, родился ребенок в срок иди нет. вскармливался он грудыо иди было искусственное вскармливание, болел ли ребенок инфекционными заболеваниями.

Далее выяснялось наличие вредных привычек. У больных с патологией ВНЧС: когда и как начали проявляться первые симптомы заболевания, и прежде всего выяснялась причина возникновения патологии.

При обследовании детей раннег о возраста предпочтительно задавать матери наводящие вопросы. Ребенок чрезмерно подвижен или нет. Важно выявление причины, связанной с чрезмерно широким раскрыванием рта. способствующим перерастяжению мышечно-связочного аппарата: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крикс, озорном смехе, гримасах; введение большого предмета в рот при детских спорах, откусывание от большого куска, травма челюсти, удаление зубов, раскусывание твердой пиши, ореха, рентгенография зубов внутриротовым методом, удаление инородных тел из дыхательных путей, эпдотрахсальный наркоз, удаление аденоидов, миндалин и т. д. Важно выявить перенесенные инфекционные заболевания: эпидемический паротит, гнойный отит, ангина, грипп, коклюш, скарлатина. Обращается внимание и на осанку, контакт ребенка с врачом.

Следует выяснить, наблюдается ли у ребенка сжатие челюстей, скрежетание зубами (дневное. ночное), произвольное бесшпцевое жевание, имеются ли вредные привычки (сосание пальцев, языка, туб), затрудненное носовое дыхание, характер положения головы во время сна и т. д.

При наличии у ребенка патологических симптомов (боль, щелканье, хруст, зигзагообразные движения, блокирование в суставах) прежде всего необходимо выяснить, что появилось раньше: боль или щелканье.

При артритах ВНЧС. как правило, вначале появляется боль, а затем щелканье. При наличии боли в суставе выясняется, локализуется ли она в одном или обоих суставах, распространение боли (локальная, разлитая, точечная, иррадиируюшая. поверхностная или глубокая) и ее характер (острая, тупая, режущая, ноющая, колющая).

Выясняется начало возникновения боли — внезапная боль, возникающая с чувства неловкости в суставе, разлитая с последующей локализацией в одной точке. Исчезновение боли — внезапное, постепенное. Возникновение н усиление боли при широком открывании рта. боковых движениях нижней челюсти, при приеме пиши, в момент смыкания зубных рядов, в покое, время усиления боли (утром, днем, вечером, ночыо). Характер боли (точечная, локальная, разлитая). Частота болевых ощущений (сколько раз в день, в неделю, в месяц). Продолжительность боли (секунды, минуты, часы. дни). Продолжительность светлых промежутков. Какое положение нижней челюсти устраняет боль ггрн применении функционально-диагностических проб. Бывают ли головные боли, головокружение. Боль в области шеи. плеча, руки, их частота. Возникают ли боли и в других суставах. При обследовании следует иметь в виду и возникновение отраженных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон.

Необходимо выявить шумовые явления в суставе: щелканье (громкое, в виде хлопающего звука, глухое), в начале раскрывания рта. в середине, в конце открывания рта. хруст (царапающий звук, звук пергамента), шум в ушах, чувство пересыпания песка, прилива крови (постоянное, редкое).

Обращается внимание на возникновение щелканья в момент широкого открывания рта. при умеренном его открывании, во время смыкания зубных рядов.

У больных с патологией ВПЧС следует выяснить, бывает ли блокировка или. как i оворя г больные, «заклинивание» в суставе. Она бывает кратковременной (частичной) пли полной. Частичное блокирование движения нижней челюсти возникает при чрезмерной подвижности мениска, когда он смещается с поверхности головки нижней челюсти и заклинивается между ней и нижнечелюстной ямкой. Обычно больной в подобных случаях сам вправляет мениск на свое место, смещая челюсть в разные стороны. Полная блокировка движений нижней челюсти возникает- при двустороннем привычном вывихе нижней челюсти и резком рефлекторном сокращении парных жевательных мыши, а также при полном отрыве мениска и заклинивании ею между суставными поверхностями. Не ст радает ли ребенок ревматическим или ревматоидным полиартритом, имеются ли у родных заболевания ВНЧС (наследственная отягощен пость).

При внешнем осмотре обращается внимание на симметричность липа в положении центральной окклюзии, состояние кожных покровов липа и. особенно, области ВНЧС. наличие гиперемии, припухлости. Определяется наличие или отсутствие сагиттальных аномалий прикуса и латеропозиции нижней челюсти.

Далее проводят ся специальные методы исследования суставов. Указательные пальцы устанавливаются впереди козелка уха е обеих сторон, и просят больного сначала широко открыть рот, а затем закрыть его.

Подобные движения продолжают несколько раз. При этом пальпаторно определяется характер экскурсии головок нижней челюсти. Экскурсия может быть чрезмерной, ограниченной, неравномерной, возможно и отсугетвие подвижности одной или обеих головок. При чрезмерной экскурсии головок нижней челюсти (вывихе и подвывихе нижней челюсти) указательные пальцы при максимально открытом рте проваливаются в пустые нижнечелюстные ямки. Пальпаторно определяется наличие шелкапья. боли, хруста в суставах, асинхронности движения головок нижней челюсти. Определяется характер движения головок (плавное, толчкообразное).

Следует провести также пальцевое исследование через наружный слуховой проход. Для этого пальцы (мизинцы) вводятся в наружный слуховой проход, и. прижимая их к передней поверхности слухового прохода, просят больного производить открывание и закрывание рта. При этом можно выявить глухое щелканье в суставах, болезненность в области задней стенки нижнечелюстной ямки, наличие или отсутствие подвижности головок нижней челюсти. Они могут быть неподвижными при фиброзных и костных анкилозах, переломах мыщелкового отростка, задних подвывихах и вывихах нижней челюсти.

Далее следует осуществлять пальпацию мест прикрепления жевательных мышц и при резком сжатии челюстей в области моторных точек мышц. 11адьпаторно исследуются височные, собственно жевательные, двубрюшные мышцы в подбородочной области нижней челюсти. Внедряя указательный палец к внутренней поверхности угла челюсти, производится пальпация через кожу медиальной крыловидной мышцы. Латерально-крыловидные мышцы пальпируются через полость рта. Пальпацию их через полость рта (латеральных крыловидных мышц) производят следующим образом. Указат ельный палец устанавливается за бугром верхней челюсти, и. надавливая по направлению хода латеральной крыловидной мышпы. определяется наличие или отсутствие боли. Болезненность латеральной крыловидной мышцы при пальпации является диагностическим тестом ранних признаков нейромышечной дисфункции ВНЧС, возникающей в результате спастических сокращений этой мышцы. Боль в жевательных мышцах может быт ь и следствием миозитов, при этом в анамнезе упоминаются част ые простуды. Следует произвести и пальпацию лимфоузлов, слюнных желез.

Для выявления глухих шумовых явлений в суставе необходимо провести аускультацию стетоскопом области ВНЧС. Изучается характер движения нижней челюсти (плавные, толчкообразные, зигзагообразные, круговые и т. д.). Зигзагообразные движения возникают при асинхронном двустороннем вывихе нижней челюсти и при чрезмерной подвижности мениска. Круговые чаще возникают при парафункниях жевательных мышц (мнимое беепище- вое жевание), а также при подвижности мениска.

При осмотре больных анфас во время движения нижней челюсти обращается внимание на наличие или отсутствие ее смешения в сторону, его величину. Смешение челюсти может быть при одностороннем вывихе или подвывихе нижней челюсти, при односторонних анкилозах и переломах мыщелкового отростка, деформирующих артрозах, одностороннем заднем подвывихе ВНЧС. Смещение в ст орону может быть и миогенного происхождения в результате односторонних спастических сокращений парных жевательных мыши, особенно латеральной крыловидной мышцы.

Уточняются начальный момент и причина возникновения бокового смещения челюсти. Смещение челюсти при незначительном открывании рта возможно при чрезмерной подвижности мениска, при односторонних деформирующих артрозах, фиброзных анкилозах, а при широком открывании рта — — у больных е иейромускулярным и окклюзионно-артикуляционным синдромами, осложненными привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти.

Исследуется состояние слизистой оболочки предверья и собственно полости рта. языка, задней стенки глотки, миндалин. Штангенциркулем измеряет ся расстояние между режущими краями центральных резцов при широком открывании рта. Тщательно осматривается каждый зуб для выявления кариеса, пульпита, периодонтита, определяется степень подвижности зубов, обращается внимание на наличие или отсутствие физиологической стираемос- ти зубов, особенно клыков, которые часто являются причиной дисфункций, наличие аномалий и деформаций зубных рядов, дефектов зубных рядов, причину возникновения дефектов, соот ветствует ли отсутствие зубов возрасту ребенка.

Особенно обращается внимание на наличие концевых дефектов, наличие повышенной стираемости зубов, зубоальвеолярного удлинения, которые часто приводят к дисфункциям ВНЧС. Определяется вид прикуса, наличие или отсутствие снижения нижней трети лица, функциональной перегрузки зубов. Выясняется тип жевания (односторонний или двусторонний).

Односторонний тип жевания приводит к перегрузке сустава и в итоге к дисфункциональному синдрому, а иногда и к преждевременным деструкт ивным процессам элементов сустава.