При вывихе в суставе суставная головка выходит из суставной впадины
Из этой статьи вы узнаете: что такое вывих плечевого сустава, какие причины приводят к его развитию. Виды вывиха плеча, его симптомы и диагностика, лечение и реабилитационный период.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 25.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Строение и причины вывиха плечевого сустава
- Три вида патологии
- Характерные симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения
- Меры профилактики
- Прогноз на выздоровление
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Вывихом плечевого сустава (сокращенно ВПС) называют повреждение, при котором головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки.
Чаще всего причиной ВПС является падение на выпрямленную руку или плечо.
ВПС вызывает сильную боль в плече и невозможность осуществления движений в поврежденном суставе.
Иногда он приводит к развитию опасных осложнений:
- разрыву мышц, связок и сухожилий;
- повреждению расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов.
В таких случаях для лечения ВПС может понадобиться хирургическое вмешательство.
После консервативного и хирургического лечения возможно полное выздоровление и восстановление функции сустава.
Лечением ВПС занимаются травматологи.
Строение и причины вывиха плечевого сустава
Плечелопаточное соединение – самый подвижный сустав в теле человека. Оно сформировано головкой плечевой кости круглой формы и суставной впадиной лопатки.
Строение плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Сама впадина имеет достаточно плоскую форму. По ее краю расположена суставная губа, образованная хрящом. Она обеспечивает лучшую фиксацию головки плечевой кости и смягчает движения верхней конечности.
Эти анатомические структуры окружены суставной капсулой, внутри которой находится полость, содержащая синовиальную жидкость.
Анатомия плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Из-за высокой подвижности плечевого сустава вывихи в нем развиваются достаточно часто.
ВПС возникает, когда головка с силой выталкивается из своего расположения в суставной впадине.
Механизм вывихов плечевого сустава при падении на руку. Нажмите на фото для увеличения
Причины ВПС:
- травмы во время занятий спортом – контактным (футбол, хоккей) и с высокой вероятностью падений (горнолыжные спуски, гимнастика и волейбол);
- травмы, не связанные со спортом, – сильный удар по плечу, полученный во время аварий, также может стать причиной ВПС;
- падения – плечо можно вывихнуть при падении на вытянутую руку.
ВПС у молодых людей чаще всего возникает в результате травмы. Пожилые люди склонны к вывихам из-за ослабления связок и хрящей, поддерживающих плечевой сустав. Но даже в таких случаях для развития ВПС нужно приложение какой-то силы к плечу, чтобы случился вывих.
Три вида патологии
В зависимости от направления смещения головки плечевой кости, выделяют 3 вида ВПС:
- Передний – головка смещается кпереди от сустава. Чаще всего он вызван прямым ударом или падением на выпрямленную руку. Передний вывих составляет 95 % от общего числа ВПС.
- Задний – вывих, при котором головка смещается кзади от суставной впадины. Его причинами могут быть сильные сокращения мышц при ударе электричеством или во время судорог. Задний вывих встречается намного реже – 2–4 % от всех ВПС.
- Нижний – головка смещается книзу от суставной впадины. Это самый редкий вид, который наблюдается в 1 % случаев ВПС.
Нажмите на фото для увеличения
Кроме этого, бывает подвывих плечевого сустава, при котором (в отличие от вывиха) головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины не полностью.
Норма и подвывих плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Подвывихи также бывают передние, задние и нижние.
Травматологи отдельно выделяют привычный вывих плеча – состояние, при котором после первоначальной травмы рецидивы вывиха возникают вследствие даже незначительного воздействия на поврежденное плечо.
Характерные симптомы
Во время смещения плечевой кости из нормального расположения растягиваются и разрываются расположенные рядом мышцы, связки, хрящи и другие ткани. Поэтому при ВПС главным симптомом является сильная боль.
Из-за выраженного болевого синдрома пациент часто не может сделать никаких движений в поврежденном суставе. Возникает спазм в мышцах плеча, что еще больше усиливает боль.
Обычно при переднем ВПС пострадавшая рука пациента немного отведена в сторону от тела. Больной поддерживает ее другой рукой, чтобы облегчить боль.
Сразу после травмы возникает деформация и отек плечевого сустава. При переднем ВПС на передней поверхности плеча может появиться выпуклое образование – это вышедшая из сустава головка плечевой кости.
Деформация плечевого сустава
Сильная боль, наблюдающаяся при ВПС, может спровоцировать появление системных симптомов – тошноты, рвоты, усиленного потоотделения, головокружения и слабости.
Симптомы подвывиха
Подвывих – это состояние, при котором суставные поверхности частично соприкасаются друг с другом. Симптомы и течение не отличаются от таковых при полном вывихе, когда суставные поверхности совсем не сопоставляются.
Возможные осложнения
Возможные осложнения ВПС:
- разрыв мышц, связок и сухожилий, которые стабилизируют плечевой сустав;
- повреждение расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов;
- нестабильность плечевого сустава, которая может привести к привычному ВПС.
Диагностика
Для установления диагноза травматолог расспрашивает пациента о симптомах и механизме получения травмы, а также проводит осмотр поврежденной руки.
Во время осмотра обязательно проверяется пульсация артерий и иннервация (обеспечение нервными волокнами) пораженного сустава, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов.
Выявив признаки вывиха, врач направляет больного на рентгенографию, с помощью которой можно увидеть положение головки и исключить наличие перелома.
После вправления может понадобиться повторное проведение рентгенографии.
При наличии подозрения о повреждении мягких тканей (сухожилий или связок), расположенных рядом с плечевым суставом, и при привычном вывихе пациенту показано проведение магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет обнаружить повреждение хряща, костных частей сустава, связок, оценить прикрепление суставной капсулы, его кровоснабжение.
МРТ плечевого сустава
Методы лечения
Как лечить пациента после травмы? Лечение включает оказание первой помощи, вправление вывиха травматологом с дальнейшим соблюдением реабилитационного режима и занятиями лечебной физкультурой. После полного курса терапии возможно полное восстановление работоспособности сустава.
Первая помощь
Сразу же после травмы плеча, когда есть подозрение о том, что человек вывихнул плечо, нужно вызвать скорую помощь или самостоятельно ехать в больницу.
Первая помощь на месте события включает:
- иммобилизацию (обездвиживание) плеча с помощью косынки (или любой ткани, которая есть под рукой);
- прикладывание к поврежденной области пакета со льдом (пакет со льдом нужно обернуть в ткань, приложить к суставу на 5 минут);
- прием обезболивающих препаратов – парацетамол, ибупрофен (дозировка указана в инструкции к препарату).
Повязка-косынка на плечевой сустав
Пациенту не следует есть и пить, поскольку, если понадобится анестезия во время вправления вывиха, может развиваться рвота.
Первая помощь при подвывихе такая же, как при полном вывихе сустава.
Вправление вывиха
Цель первоначального лечения вывиха плечевого сустава – вправление и возвращение головки в суставную впадину.
Методов вправления вывихнутого плеча существует несколько. Решение о том, который именно из них использовать, зависит от вида ВПС и опыта врача.
Обычно вправление вывиха проводится пациентам в сознании. Для уменьшения боли и расслабления мышц во время процедуры могут вводить успокоительные и обезболивающие препараты.
Вправление вывиха
В сложных случаях для устранения ВПС может понадобиться общая анестезия.
В большинстве случаев консервативное вправление плечевой кости успешно, но иногда приходится делать операцию.
Хирургическое вмешательство проводится при:
- Попадании в полость сустава сухожилия, связки или костного отломка, которые мешают возвращению головки в суставную впадину.
- Неудаче консервативных методов.
- Наличии повреждения сосудов или нервов.
Артроскопическая операция при вывихе плечевого сустава
Иногда молодым пациентам (в возрасте до 25 лет) с высоким риском развития повторных вывихов, травматологи рекомендуют проводить ранние артроскопические операции.
Их назначают, чтобы восстановить суставную губу и удалить отрывки мягких тканей из полости сустава.
Вправление нужно и при подвывихе. Методика не имеет принципиальных отличий.
Реабилитация
Сразу после вправления вывиха травматолог повторно осматривает руку, чтобы убедиться в отсутствии повреждения во время процедуры артерий или нервов.
Для оценки эффективности вправления проводится контрольная рентгенография.
Поскольку при вывихе происходит повреждение тканей, обеспечивающих стабильность плечевого сустава, в раннем восстановительном периоде возможно развитие повторного смещения кости.
Для того чтобы уменьшить нагрузку на поврежденную руку, врачи рекомендуют использовать специальный плечевой ортез (фиксирующая повязка) или повязку-косынку, применение которых позволяет окружающим сустав мышцам расслабиться.
Ортез на плечевой сустав
В тяжелых случаях травматологи могут наложить гипс.
Пациент может идти домой почти сразу после вправления. Если процедура проводилась под общей анестезией, больному нужно оставаться в лечебном учреждении до восстановления ясного сознания.
В таком случае желательно, чтобы пациента домой сопровождал родственник или близкий человек.
Длительность иммобилизации поврежденной руки зависит от конкретной ситуации. Обычно она составляет 5–7 дней, в тяжелых случаях – дольше.
Врачи пытаются достичь баланса между обеспечением функционального покоя для травмированного сустава и уменьшением его подвижности из-за длительной иммобилизации.
В течение 2–6 недель следует избегать нагрузок на поврежденную руку.
Если у пациента после вправления наблюдается боль, врачи могут назначить ему нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и другие).
Доступный метод обезболивания и уменьшения отека поврежденных тканей – прикладывание льда, обернутого в полотенце. Для этого нужно лед обернуть полотенцем или другой тканью, приложить к суставу на 5 минут.
Принципы реабилитации при подвывихе не отличаются от таковых при полном вывихе сустава. Обычно при подвывихе восстановление происходит быстрее: за 3–5 недель.
Лечебная физкультура
После окончания «периода покоя» пациенту необходимо обратиться к врачу лечебной физкультуры. Он разработает индивидуальную программу физической реабилитации, направленную на восстановление полного объема движений в поврежденном суставе и укрепление мышц плечевого пояса.
Упражнения лечебной физкультуры можно начинать выполнять после стихания боли и снятия иммобилизации.
Сперва пациенту рекомендуют делать изометрические (тренируют силу мышц без увеличения их массы), они же статические упражнения, при которых движения в пораженном плечевом суставе отсутствуют. Значение имеет не сила, а продолжительность нагрузки.
Примеры изометрических упражнений
1. Изометрическое разгибание
Встаньте спиной к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.
2. Изометрическое сгибание
Встаньте лицом к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.
3. Изометрическое приведение
Разместите между рукой и телом маленькую подушку или свернутую газету. Прижмите руку к телу и удерживайте это положение 5 секунд. Начав с небольшого предмета, постепенно увеличивайте его размер. Упражнение повторите 5 раз.
4. Изометрическое отведение
Встаньте боком к стене, положите на нее тыльную сторону кисти. Надавите на стену, как будто пытаетесь поднять руку в сторону. Удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите упражнение 5 раз.
5. Внешнее вращение
Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите тыльную сторону кисти на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.
6. Внутреннее вращение
Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите ладонь на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.
Затем приступают к выполнению динамических упражнений, при которых осуществляются движения в пораженном суставе.
Примеры динамических упражнений
1. Внутреннее вращение
Самое важное упражнения для профилактики повторного переднего вывиха плечевого сустава. Прикрепите ленту-экспандер к неподвижному предмету, станьте к ней боком. Держа конец ленты в руке, согните руку в локте под прямым углом. Держа локоть прижатым к телу, совершите кистью движение к животу, затем медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.
2. Внешнее вращение
Это упражнение нельзя выполнять на ранних стадиях реабилитации, так как в таком случае существует риск повторного ВПС. Лягте на бок с согнутыми в коленях ногами, чтобы пораженная рука была сверху. Под ее локоть положите полотенце, возьмите гантель. Согните руку в локте под прямым углом. Поверните руку в плечевом суставе, направляя кисть с гантелей вверх. Медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.
3. Отведение
Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее в сторону, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.
4. Сгибание
Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее перед собой, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.
Кроме упражнений, направленных на укрепление мышц плечевого пояса, проводятся занятия по улучшению подвижности в пораженном суставе.
Комплекс занятий:
- Станьте рядом со скамейкой, согнитесь и обопритесь на нее здоровой рукой. Одна нога должна быть вынесена вперед, вторая – расположена немного сзади. Расслабьте травмированную руку, позволяя ей свободно свисать книзу. Перенося вес тела с одной ноги на вторую, производите колебательные движения телом, при которых поврежденная рука также начинает колебаться спереди назад. Чтобы совершать боковые колебания руки, стопы нужно разместить на ширине плеч.
- Возьмите гимнастическую палку за концы двумя руками. С помощью здоровой руки выполняйте сгибание, внутреннее и внешнее вращение, приведение и отведение в плече. Поврежденная рука будет двигаться синхронно здоровой.
- Разместите свернутое полотенце между поврежденной рукой и телом. Согните руку в локте под прямым углом. Здоровой рукой прижмите локоть поврежденной руки к телу. Это упражнение не только улучшает подвижность плечевого сустава, но и растягивает его капсулу.
Меры профилактики
Чтобы предотвратить вывих плеча:
- снизьте вероятность падений;
- носите защитное снаряжение во время занятий контактными видами спорта;
- регулярно делайте упражнения по укреплению мышц и увеличению гибкости суставов (примеры упражнений приведены выше).
После первого эпизода ВПС риск повторного вывиха в будущем достаточно высок (по статистике, у 80 % пациентов моложе 30 лет после первичного вывиха следует повторный). Для уменьшения вероятности рецидива нужно соблюдать рекомендации врача и регулярно выполнять назначенные им упражнения.
Прогноз на выздоровление
Вывих плечевого сустава непосредственно жизни не угрожает. Их главная опасность заключается во временной утрате трудоспособности, развитии осложнений (повреждении кровеносных сосудов и нервов) и высоком риске рецидивов. Вероятность повторного вывиха напрямую зависит от возраста пациента:
- До 20 лет рецидив развивается в 85 % случаев.
- Старше 40 лет риск составляет 10–15 %.
Большинство повторных вывихов развивается в течение первых 2 лет после первого эпизода.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава. Жарова Н. В., Аристова В. И.
https://scienceforum.ru/2015/article/2015012251 - Травматология. Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Г. П. Котельникова, академика РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
- Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста. Под редакцией Миронова С. П., 2017.
- Атлас травматических вывихов. М. И. Синило, 1979.
https://67gkb.ru/images/sampledata/Lisence/library/Sinilo.pdf - Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению. А. С. Никифоров, к. м. н. О. И. Мендель. Русский медицинский журнал, том 16; № 12; 2008.
https://medi.ru/info/7141/ - Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы). Длясин Николай Геннадьевич, Норкин Алексей Игоревич, Грамма Светлана Анфасовна, Горшков Валерий Юрьевич, Деревянов Александр Владимирович.
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-lecheniya-privychnogo-vyviha-plecha-obzor-literatury - Реабилитация при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Под ред. С. П. Миронова, 2012.
https://expodata.ru/materials/dvig-2012.pdf
Загрузка…
Источник
Вывихи и подвывихи
Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка (рис. 14).
При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка) (рис. 15).
Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой.
Этиология. Вывихи бывают травматические, привычные и патологические.
Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку при открытом рте, при падении на подбородок, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывани рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы.
При широком открывании рта суставная головка скользит вперед и вниз по суставному бугру, связки находятся в натянутом состоянии. При быстром и внезапном сокращении жевательных и обеих крыловидных мышц происходит перемещение головки вверх и вперед на переднюю поверхность суставного бугорка Диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и суставной капсулы способствует возникновению повторных, привычных вывихов.
С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. В зависимости от направления смещения суставной головки различают травматические вывихи передние (часто) и задние (редко), одно- и двусторонние. Смещение суставной головки внутрь или наружу наблюдается только при сочетании вывиха с переломом суставного отростка.
Травматический вывих височно-нижнечелюстного сустава в отличие от вывихов других суставов редко сопровождается разрывом капсулы, однако повреждение связок в виде их растяжения бывает часто. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния, что сопровождается болью и в дальнейшем может послужить причиной деформирующего артроза.
Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха, недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).
Причиной патологических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы.
Клиническая картина. При остром переднем вывихе рот открыт. Попытки закрыть его резко усиливают или вызывают боль. Подбородок выдвинут вперед, опущен вниз (при двустороннем вывихе), смещен в здоровую сторону (при одностороннем вывихе), изо рта течет слюна, глотание и речь затруднены. У козелка уха определяется втянутость мягких тканей, в подскуловой области — выбухающая суставная головка. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.
Расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при двусторонних передних вывихах 45—60 мм, при односторонних 27—37 мм. Прикус открытый, контакты зубов только в области моляров. На рентгенограмме при двустороннем вывихе обе суставные головки выявляются кпереди от переднего ската суставных бугорков. При одностороннем вывихе суставная головка на стороне вывиха располагается так же, а на противоположной стороне смещена кзади, поэтому задненижний отдел суставной щели не проецируется.
Односторонний передний вывих иногда происходит при гипертрофии собственно жевательной мышцы. Мы считаем, что одной из причин такой гипертрофии является чрезмерная функция мышцы, вызванная привычкой одностороннего пережевывания пищи. Увеличенная в объеме мышца обладает значительно большей сократимостью, в связи с чем возникает асинхронность в движениях нижней челюсти. Поначалу в суставе, со стороны гипертрофированной мышцы, происходит пере-растяжение капсулы и ее связочного аппарата — возникает подвывих. Впоследствии возможен острый вывих с кровоизлиянием в суставную ямку, на фоне которого развивается травматический артрит.
Визуально определяется асимметрия лица за счет «выбухания», увеличения его контуров на больной стороне в области жевательной мышцы и угла нижней челюсти.
Вывих нижней челюсти кзади встречается редко, происходит в результате удара в подбородок в момент небольшого открывания рта, при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом суставная головка устанавливается под нижней стенкой наружного слухового прохода, которая может проламываться. Наступает сведение челюстей, подбородок смещается кзади. Нижние резцы упираются в небо, между молярами нет контакта, наблюдается разрыв барабанных перепонок.
Ю. А. Петросов описал больную 40 лет, у которой правосторонний задний вывих возник во время протезирования, когда врач попросил ее сильно сомкнуть зубные ряды, а сам в это время сместил нижнюю челюсть назад. Резкая боль в суставе иррадиировала в ухо и затылок. При открывании рта правая суставная головка была неподвижна, левая находилась у вершины ската суставного бугорка, челюсть была смещена в больную сторону. Под местной анестезией вправить подвывих не удалось. Это было сделано под наркозом, но по выходе из наркоза челюсть снова сместилась на прежнее место. Проведены двусторонняя остеотомия суставных отростков и механотерапия, наложена пластинка для сагиттального сдвига вперед нижней челюсти. Лечение дало эффект через 6 мес.
Исследование функции мелких слюнных желез
Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемещаются, а при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6—8 см. Скачкообразное перемещение суставной головки через бугорок сопровождается болью при выпукло-вогнутом суставе с глубокой суставной ямкой и высоким бугорком, так как наблюдается перерастяжение капсулы и связочного аппарата. При плоском суставе с низким бугорком и плоской головкой болевая симптоматика, как правило, отсутствует. Застарелый вывих— это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказались невправленными от нескольких дней до 3—4 и даже 16 мес. Мы наблюдали застарелый вывих, который оставался невправленным 18 лет.
Больная Г., 54 лет, поступила в Московский медицинский стоматологический институт с диагнозом невралгии третьей ветви тройничного нерва слева. Диагноз подтвержден, проведено соответствующее лечение. Выяснено, что 18 лет назад имел место острый вывих нижней челюсти, от вправления которого больная отказалась. Через полгода боль исчезла, рот стал открываться. При внешнем осмотре отмечаются прогения, открывание рта до 2,2 см. На томограммах головки суставных отростков нижней челюсти находятся за пределами суставных бугорков кпереди. Суставные ямки свободны от суставных головок как при закрытом, так и при открытом рте. За пределами суставных бугорков кпереди, под скуловыми костями справа и слева рентгенологически отчетливо определимо «новое сочленение», образованное головками суставных отростков нижней челюсти и скуловыми костями. Новое положение суставных головок обеспечивает относительно удовлетворительное выполнение акта жевания.
Следует проводить дифференциальную диагностику вывихов сустава от переломов суставных отростков, вывиха диска.
При одностороннем переднем вывихе нижней челюсти подбородок смещен вперед и в здоровую сторону, а при переломе челюсть смещена кзади и в больную сторону. При двустороннем вывихе подбородок выдвинут вперед (прогения), а при переломе — назад (прогнатия). В обоих случаях прикус открытый.
Вывих суставного диска возникает при незначительном открывании рта, сопровождается блокировкой сустава (затруднения при открывании рта). Чаще всего это наблюдается при чрезмерной подвижности диска, когда он, смещаясь между суставными поверхностями, нарушает их конгруэнтность. Вывих диска больные вправляют самостоятельно, производя движения челюстью в ту и другую сторону и надавливая пальцем на область сустава.
Лечение. Доврачебная помощь при вывихах заключается в наложении фиксирующей повязки для обеспечения полного покоя сустава. В стационаре устранение вывиха является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при острых вывихах, особенно немедленно после травмы. При застарелых вывихах оно неосуществимо без обезболивания. Целью всех действий по вправлению вывиха является достижение надежного расслабления мускулатуры. Грубые приемы вправления ведут к дополнительной травме сустава, повреждениям капсулы, сосудов и нервов.
Снятие мышечной контрактуры обеспечивается обезболиванием по методу Дубова (введение 2—5 мл 2% раствора новокаина через полулунную вырезку нижней челюсти по направлению к вывихнутой суставной головке), а также при выключении всей третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Спустя несколько минут челюсть самостоятельно вправляется в лежачем положении больного.
При вправлении вывихов воспроизводят движения суставной головки нижней челюсти, противоположные тем, которые имели место при вывихе. Мы применяем следующую методику.
Большие пальцы обеих рук устанавливают на венечные отростки. При этом сдавливается слизистая оболочка, возникает новая болевая реакция и жевательная мускулатура расслабляется. Преимущества этой методики по сравнению с другими заключается в том, что больного не надо усаживать на низкий табурет, не нужен помощник и в большинстве случаев отсутствует необходимость в применении обезболивающих веществ.
Обязательным условием успешного вправления вывиха является оттягивание челюсти книзу. Если челюсть смещается только назад, то можно ущемить диск, а вправить вывих не удастся. В том случае, когда указанными приемами вывих все же не устраняется, показано хирургическое вправление — так называемая кровавая репозиция.
К консервативным методам лечения привычных вывихов относятся физиотерапия (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, применение ограничителей открывания рта. Хирургические методы лечения вывихов указаны ниже.
Введение раздражающих и склерозирующих веществ (5% спиртовой раствор йода, 20% раствор этилового спирта, 5 % раствор гидрокарбоната натрия) может вызвать паралич лицевого нерва, анкилоз, слюнные свищи, остеомиелит. К этим методам мы относимся отрицательно.
Для лечения вывихов и подвывихов, а также для иммобилизации сустава после вправления вывихов применяются вне- и внутриротовые аппараты. Примером внеротового аппарата является мягкая эластичная подбородочная праща с тесемками, которые завязываются на темени и с помощью которых можно регулировать размеры и натяжение пращи. Праща дает покой суставу и позволяет производить небольшие движения нижней челюстью.
Внутриротовые аппараты — ограничители открывания рта — делятся на несъемные и съемные.
Широко распространены лигатурное межчелюстное связывание зубов: применение повязки по Айви, алюминиевых шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами, связывание зубов с помощью капроновой нити. Однако скрепление челюстей лигатурами, накладываемыми на зубы, вызывает боли, так как самые незначительные движения челюсти, неизбежные при приеме и глотании жидкой пищи, сопровождаются натяжением лигатур. Длительное (10—12 дней) применение таких шин тяготит больных, мешает приему пищи, травмирует слизистую оболочку полости рта.
Предлагаемый Ю. А. Петросовым несъемный аппарат с металлическим шарнирным ограничителем движений нижней челюсти сложен в применении. Конструкцией его не предусмотрена регулировка величины максимального отведения нижней челюсти, что важно в процессе лечения, когда приходится менять степень открывания рта. При пользовании аппаратом отмечаются ущемление слизистой оболочки щеки, пролежни, ограничение открывания рта после снятия шины. Противопоказания к применению аппарата: отсутствие антагонирующих зубов, поражение пародонта, короткая коронковая часть боковых зубов, их кариозное разрушение, плотное расположение зубов.
Наряду с несъемными существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — проволочным отростком (несъемным или съемным), укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. На конец проволоки наслаивают самотвердеющую пластмассу. При двустороннем вывихе устанавливают два пелота (по одному с каждой стороны). Аппарат накладывают на 5—6 мес. При пользовании аппаратом у больного вырабатывается условный рефлекс на ограниченное открывание рта, так как при чрезмерном его открывании он испытывает боль от сдавления слизистой оболочки венечного отростка. Срок пользования: 6 мес круглосуточно, затем 6 мес по ночам.
Вместо пелотов и специальных отростков можно применять для органичения открывания рта удлиненный край небной пластинки или съемного протеза, упирающийся в крылочелюстную складку.
Приводим собственное наблюдение.
У больной 65 лет после инсульта наблюдались частые позывы к зевоте, при которой происходили вывихи в суставе с одной стороны. Это случалось несколько раз в сутки. Вправлять вывихи удавалось только под общим наркозом. Протезами никогда не пользовалась. Проволочные и капроновые лигатуры, накладываемые на имеющиеся антагонисты, больная перекусывала, срывала. Пращевидные повязки не сдерживали чрезмерного открывания рта. Лечебный эффект получен после наложения съемных пластиночных протезов с ограничителем открывания рта в виде удлиненного заднего края верхнего протеза. Дано указание носить протезы круглосуточно. Количество вывихов в сутки стало постепенно уменьшаться, и через 4 мес они прекратились. Очевидно, позывы к зевоте и упорные, часто повторяющиеся вывихи были связаны с сосудисты