Послеоперационная гематома в мозге

22 Июня, 2018
Хирургия
Nika Free

Хирургическое вмешательство в 8 % случаев влечёт формирование гематомы. Кровоизлияние при этом оказывает давление на вещество мозга, нарушает его работу, повышает внутричерепное давление. Отсутствие положительной динамики после операции головы даёт основание предположить наличие внутреннего кровоизлияния. Лазерная хирургия и другие современные методики подразумевают прижигание сосудов, что снижает вероятность подобного явления. Во избежание сложных последствий гематомы головного мозга после операции целесообразно своевременное выявление показателей в пользу реоперирования.

Опасность гематомы

Гематома — опасное явление, сводящее на нет все усилия специалистов и саму операцию, часто требующее повторного оперирования. Необходимо тщательное соблюдение указаний врача и стационарное лечение. Опасность гематомы головного мозга заключается в риске поражения этого органа, что влечёт за собой летальный исход. Отёк охватывает соседние участки. Усиливается давление на продолговатый мозг, регулирующий сердечную деятельность, возможно также его смещение. Прогноз в 40 % случаев неблагоприятный.

Диагностика

Диагноз возможен по анализу трехфазного изменения сознания пациента с полным обзором всех частей мозга. Используются МРТ, КТ, УЗИ, ангиография. Основой диагностики является адекватный анализ динамики мозговых и неврологических признаков, очаговых симптомов, данные КТ, МРТ. Компьютерная томография даёт однозначный ответ о наличии гематомы и сопутствующих реакциях мозга, чего достаточно для реоперирования. Методы ЭХО-ЭГ и каротидной ангиографии малорезультативны, так как смещение сосудов после первично удалённых гематом происходит в течение трех недель, тогда как рецидив формируется намного раньше.

Виды гематом

Первичная гематома образуется при кровоизлиянии до истечения суток, вторичная — по прошествии суток и более. Острая гематома формируется в течение 3 суток, подострая — от 4 суток, но не позднее 14 суток. Хроническая гематома представляет собой картину самую непредсказуемую, недуг напоминает о себе спустя недели и месяцы.

Разновидности гематом по диаметру повреждённого сосуда:

до 20 мл — малая;
25-50 мл — средняя;
от 50 мл — большая.

Субдуральное кровоизлияние

Субдуральная гематома — это скопление крови под оболочкой мозга вследствие разрыва вен. Предпосылкой становится сотрясение мозга. После операции кровь скапливается между черепно-головными костями и твёрдой оболочкой, что смертельно опасно. Показаны костно-пластическая, резекционная трепанация: вскрытие твердой оболочки, удаление сгустков крови, установка суточного дренажа, затем оболочка зашивается. Возможна эндоскопия и извлечение гематомы с помощью миниатюрного отверстия в кости.

Лечение субдуральной гематомы влечёт разноплановые осложнения. Осторожное поведение во избежание травмирования, своевременная терапия послужат предотвращением летального исхода. При негативной реакции организма на операцию последствия могут быть самыми тяжелыми. Пациенту назначают инвалидность на 3 года, которая может быть аннулирована при отсутствии осложнений.

Симптомы:

головная боль;
неадекватность восприятия;
рвотный рефлекс;
потеря сознания;
судороги;
форма гематомы серповидная.

Последствия операции:

внутричерепная гипертензия;
утрата работоспособности (умственной, физической);
головные боли;
деформация участка черепа;
нарушение восприятия (зрительного, слухового);
расстройство речевой функциональности;
нарушение мышления, памяти;
лабильность поведения;
головокружение;
недостаточность координации;
сбой в работе выделительной системы;
нарушение сердечной деятельности;
нарушение дыхательной системы;
судороги, параличи;
неврологические нарушения;
инфекции головного мозга;
кровотечения и отёки.

Рекомендовано:

курсы терапии;
диагностика;
избежание стрессов, мышечного напряжения;
рациональное питание;
реабилитация в специализированном медико-курортном заведении.

Эпидуральное кровоизлияние

Эпидуральная гематома мозга выражается в скоплении крови между мозговой оболочкой и черепом. Чаще это происходит в височных областях. Излияние локализовано, так как участки скопления кровяных выделений ограничены костными соединениями с оболочкой мозга. Кровяные скопления нарушают взаимодействие отделов мозга, большое количество которых ведёт к смерти.
Развитие гематомы головного мозга иногда спровоцировано нарушением целостности оболочечной артерии. Опасность заключается в повышенном давлении артериального кровотечения, и в кратчайшее время возможны необратимые изменения.

Эпидуральное кровоизлияние требует срочной операции. Часть гематомы возможно удалить при помощи фрезевого отверстия. Следующим шагом является костно-пластическая трепанация. Гематому извлекают в полной мере, и кровотечение прекращается.

Клиническая симптоматика:

наличие интервала осознанности (минуты, часы);
резкое ухудшение состояния;
высокое давление артериальной системы;
выраженная головная боль;
частый пульс;
покраснение кожи лица;
рвота;
двигательное возбуждение;
парезы, параличи;
потеря сознания;
отсутствие у зрачков реакции на свет;
расширение зрачка со стороны гематомы;
двояковыгнутая форма (при КТ);
достаточно высокая смертность.

Хроническая гематома

Хроническая гематома головного мозга отличается капсульным ограничением кровоизлияния. Время формирования капсулы может составлять несколько месяцев и лет. Новообразование содержит соединительную ткань и сосуды. С новыми травмами оно может увеличиваться в объёме (средний размер — 100 мл).
Четверть людей, страдающих данной формой гематомы, не припоминают причину травмы, так как их состояние ухудшается спустя недели, месяцы.
Симптомы:

головные боли, меняющиеся при смене положения;
заторможенное восприятие;
нарушение функций сознания;
изменение личностных качеств;
эпилептические припадки;
симуляция опухоли мозга.

Лечение

Обильное кровоизлияние — причина кровопотери и интоксикации из-за распада клеток. В ближайшие сроки требуется удаление гематомы. От качества и скорости оказываемой помощи зависит жизнь пациента, не исключены нарушения мозга и летальный исход. Методами МРТ и КТ производят осмотр и выбор терапии: при острой форме — хирургическое вмешательство, при хронической — консервативное лечение. В случае субдурального излияния производится костно-пластическая операция (удаляют кровяные сгустки), затем зашивают оболочку. Хирург предпринимает массу усилий для извлечения крови, устранения прессинга и смещения, после чего целью становится нормализация давления. При недостаточности дыхания показано искусственное вентилирование легких. При ослабевании сердца используют электростимуляцию. При медикаментозном лечении для начала внутримозговое кровотечение нужно остановить, затем провести рассасывающую терапию. В завершение применяют мочегонные лекарства для сохранения давления на допустимых отметках. Если послеоперационную гематому удалось успешно эвакуировать хирургическим путём, назначают кортикостероиды и противовоспалительные средства от 2 недель. При незначительных гематомах, которые исчезают через месяц, используют холодные и сдавливающие повязки.

Учитывая возможные тяжёлые последствия гематомы головного мозга после операции, периоду восстановления должно уделяться огромное внимание. Следует посещать специалистов для профилактического обследования головного мозга.

Консервативное лечение

Применяются кровоостанавливающие препараты, способствующие необходимому тромбообразованию.
Уменьшение кровотечения компрессами из льда.
Снижение отёчности с помощью антибиотиков.
Пункции для устранения гематом.

Препараты

«Амидопирин», «Анальгин», «Кетан», «Ибупрофен», «Диклофенак», анальгетики наркотической группы («Морфин», «Бупренорфин», «Промедол») — для облегчения головной боли.
«Метоклопрамид» («Церукал») — при тошноте и рвоте.
«Маннитол» — при отёчности мозговой ткани.
«Гепарин», «Пентоксифиллин» — для улучшения состояния сосудистой системы, нормализации микроциркуляции.
«Верапамил», «Дилтиазем» — как блокаторы кальциевых каналов.
Для нормализации артериального давления – «Эуфиллин», «Дибазол», «Папаверин».
С целью предупреждения увеличения гематом – «Этамзилат».
Для снижения проницаемости мозговых сосудов – «Гидрокортизол», «Преднизолон».
При сильной возбудимости пациента назначают нейролептики и транквилизаторы.
Для восстановления организма — ноотропные препараты, поливитамины, витамины группы В.

Хирургическая операция

Хирургия обоснована при отёчности мозга, нарушениях сознания, наличии очаговых симптомов и безуспешном консервативном лечении. Оперативное вмешательство подразумевает трепанацию черепа или пункционно-аспирационный метод, при котором удаление гематомы происходит с минимальной травматизацией — при единственном проколе. В последнем случае повышается вероятность неблагоприятных последствий. Терапия ведётся исходя из степени повреждений, локализации и типа гематомы.Этапы хирургического вмешательства:

вскрытие черепа, удаление кровяных масс;
обследование мозга на имеющиеся повреждения;
при обнаружении кровотечений и гематом производится обследование целостности сосудов;
в случае непрекращающегося кровотечения сосуды ушиваются;
эндоскопия (извлечение скоплений крови эндоскопом через отверстие в черепной кости) — при подострой и хронической формах;
производится контроль АД и ВД;
снятие отёчности мозга диуретиками и ноотропами.

Рецидивы внутричерепных гематом

В результате удаления первичной гематомы возможно повторное скопление крови. Причины этого — невыявленное кровотечение при первом оперировании, ненадёжность гемостаза с возникновением вторичной геморрагии. Локализация рецидива субдуральной гематомы — теменно-височные участки, а эпидуральной — лобно-височно-базальные. Рецидив субдурального кровоизлияния возможен из-за разрыва вен, примыкающих к сагиттальному синусу, а рецидив эпидуральной гематомы формируется после удаления подострых, острых внутричерепных и хронических гематом.

Повторная хирургическая операция

Действия при реоперировании:

снятие швов;
подъём кожного лоскута;
вымывание кровяных сгустков;
удаление уплотнений с твёрдой оболочки;
уделяется внимание тщательному гемостазу при электрокоагуляции и тампонаде перекисью водорода (3 %);
если отёк мозга не наблюдается, костный лоскут не удаляют, твёрдую оболочку подшивают к надкостнице;
обеспечивают дренаж раны.

В случае рецидива субдуральной гематомы вероятен объёмный отёк мозга. Если при первом оперировании костный лоскут был оставлен, его удаляют, аспирируют гематому, сгустки крови вымывают физраствором. Задача заключается в выявлении источника кровотечения и обеспечении качественного гемостаза. Если мозг в большой степени набухает, процесс усложняется. Применяется многократная тампонада с перекисью до достижения окончательной остановки кровотечения. В завершение производится дренаж раны.

Предупреждение гематомы

Избежать послеоперационных гематом можно при следующих условиях:

качественный гемостаз на каждом этапе операции;
хирург должен прижечь повреждённые сосуды до наложения швов;
осмотр на наличие кровотечений;
завершение оперирования и работа с раной должны производиться при норме артериального давления;
применение микрохирургической техники, особенно при удалении гематом и гемостазе;
обеспечение условий для самостоятельного выхода гематом с помощью фрезевого отверстия и системы дренажа;
подшивание твёрдой оболочки мозга к надкостнице по краям раны с целью исключения её отслойки при неокончательно расправившемся мозге;
тщательный дренаж надоболочного пространства с сохранением возможности его очищения после первых часов операции;
исключение бесконтрольной дегидратации, коллапса и кровотечения;
со стороны пациента подготовка сводится к прекращению приёма лекарств, отрицательно воздействующих на свёртываемость крови, — за 14 дней до операции;
абсолютный покой после операции (незначительная нагрузка способна спровоцировать кровотечение и гематому).

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике послеоперационной эпидуральной гематомы, удаленной до возникновения симптомов смещения и ущемления ствола. Усугубляется прогноз при первичном оперировании в фазе острой клинической декомпенсации. При ПЭГ летальный исход составляет менее 5 %. При рецидиве внутричерепной гематомы вероятность смертельного прогноза возрастает. 40 % случаев рецидивов послеоперационных гематом завершаются летальным исходом.

Повторное хирургическое вмешательство обуславливает удлинение стационарного срока лечения. При рецидиве внутричерепной гематомы краниопластика переносится на год вперёд. Возрастает интервал временной нетрудоспособности и степень инвалидности.

Последствия гематомы

При отсутствии лечения гематомы головного мозга после операции последствия бывают тяжёлые, в половине случаев все оканчивается смертельным исходом. Наибольшую опасность представляют дислокационный синдром и повреждение ствола мозга, инфекционный процесс, рецидив.

Возможные последствия гематомы:

астения;
нарушение координации движений;
нарушение двигательной активности, онемение, паралич;
посттравматические судороги;
хроническое чувство усталости;
нарушение функции глотания;
недержание мочи;
неконтролируемая дефекация;
зависимость самочувствия от погодных условий;
депрессия;
нарушение сна;
снижение мозговой активности;
посттравматическое слабоумие;
серьезные когнитивные расстройства;
проблемы с восприятием (неспособность анализировать видимое);
нарушение речевой функции;
повышенная раздражительность;
невроз, психозы, перепады настроения — от агрессии до плача.

Гематома у новорождённого

Гематома у новорожденных имеет благоприятный и неблагоприятный прогноз. В последнем случае не исключены психические расстройства, замедление умственного развития, гидроцефалия, проблемы с координацией движений и церебральный паралич, двигательная активность долгое время не наблюдается, возможны эпилептиформные судороги.

Признаки детской гематомы включают анемию, беспокойство, напряжённость и набухание большого родничка, заметны изменения в голосе ребёнка, учащается срыгивание, возможны периоды возбуждения и судороги. У новорождённых симптомы могут ограничиться лишь анемией с высоким внутричерепным давлением. В тяжёлом случае гематомы необходимо поэтапное пункционное вмешательство, краниотомия. В процессе лечения руководствуются самочувствием ребёнка и тяжестью заболевания.

Причины гематомы у младенцев:

родовая травма;
кислородное голодание;
нарушение свёртываемости крови.

Послеоперационное наблюдение

После нейрохирургического вмешательства пациентам требуются продолжительное наблюдение специалистов и терапия, направленная на психологическую и трудовую реабилитацию. В качестве последствия гематомы головного мозга после операции у больных с эпилепсией, гидроцефалией, различными психоорганическими синдромами происходит развитие атрофических, рубцово-спаечных, воспалительных процессов, наблюдается иммунная несостоятельность. Возможно восстановление нарушенных церебральных функций. Показана противосудорожная терапия с электроэнцефалографией. Против эпилептических состояний назначают комплексное лечение с фенобарбиталом на год и дольше. Все зависит от индивидуальных данных. Применяют барбитураты, транквилизаторы, ноотропные, противосудорожные и седативные средства. Для положительной динамики умственной активности назначают вазоактивные препараты: «Теоникол», «Кавинтон», «Стугерон», «Сермион»; ноотропные: «Аминалон», «Пирацетам», «Энцефабол» курсом от двух и более лет.

В условиях стационара проводят терапию общемозговых синдромов — внутричерепной гипотензии и гипертензии, вестибулярного, цефальгического, астенического, гипоталамического, а также очаговых — пирамидного, мозжечкового, подкоркового. В случае нарушений психики предусматривается наблюдение психиатра.

Источник

Отсутствие положительной динамики в состоянии больного после удаления субстратов травматического сдавления головного мозга, нарастание декомпенсации может быть обусловлено скоплением крови в зоне операции.

Своевременное определение показаний к реоперации является одним из резервов улучшения исходов травматического сдавления головного мозга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Послеоперационные эпидуральные гематомы (ПЭГ) представляют собой скопление крови в эпидуральном пространстве в зоне бывшей операции (рис. 14-1). Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, внутренней поверхности костно-апоневротического и костного лоскутов.

Формирование ПЭГ обычно отмечается после костно-пластической трепанации и удаления хронических, реже подострых субдуральных гематом, и чаще в тех случаях, когда к моменту ушивания твердой мозговой оболочки не происходит расправления вещества мозга.

Дальнейшее отслаивание твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности костей свода черепа после удаления больших оболочечных гематом может происходить вследствие массивной неконтролируемой дегидратации, образовавшийся вакуум заполняется тканевой жидкостью и кровью.

Наблюдается два варианта клинической манифестации ПЭГ.

Первый вариант.

Несмотря на предпринятое оперативное вмешательство и, казалось бы, радикальное удаление компримирующего субстрата не наступает положительной динамики в состоянии больного: держатся нарушения сознания на прежнем уровне или даже наступает углубление этих нарушений, не регрессирует, либо усугубляется очаговая неврологическая симптоматика.

Второй вариант.

После оперативного вмешательства отмечается полное или частичное исчезновение первоначальной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики — развернутый светлый промежуток.

В дальнейшем (обычно через 2—5 сут) на фоне ясного сознания или умеренного оглушения регистрируются моносимптомы, преимущественно коркового поражения. Из них наиболее характерны фокальные эпилептические припадки, афатические расстройства, а также пирамидная недостаточность.

Малый объем гематомы (20—30 см3) ее шаровидная форма объясняют эти особенности клиники ПЭГ. Такое относительно благоприятное течение регистрируется после удаления хронических и подострых гематом, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба головного мозга и оперированных в относительно компенсированном состоянии пострадавших.

РЕЦИДИВЫ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Рецитивы внутричерепных гематом (РВГ)представляют собой скопление крови в ложе первично удаленной гематомы. Они имеют общий источник кровотечения, который либо не был обнаружен при первой операции, либо гемостаз оказался ненадежным и возникла вторичная геморрагия.

Рецидив субдуральной гематомы локализуется обычно в лобно — теменно-височных областях, эпидуральной — в лобно-височно-базальных.

Источником рецидива субдуральной гематомы обычно являются вены, впадающие в сагиттальный синус.

В отличие от ПЭГ, которые формируются главным образом после удаления подострых и хронических гематом, рецидивы чаще возникают после удаления острых внутричерепных гематом.

Отмечается бурное нарастание общемозговых и очаговых симптомов без светлого промежутка после первой операции.

Уровень сознания — сопор, кома (ШКГ 4—9 баллов), тенденция к тахикардии, тахипноэ, двигательное возбуждение. Стойко сохраняются или усугубляются дислокационные симптомы: анизокория, ипсилатеральные гемипарезы, парезы взора вверх, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела, патологические стопные знаки.

При перевязке и осмотре операционной раны — в случае декомпрессивной трепанации обнаруживаются выбухание в области костного дефекта, напряжение кожно-апоневротического лоскута, слабая или отсутствующая пульсация мозгового вещества.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика ПЭГ и рецидива гематом основывается на адекватной оценке динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики и данных КТ или МРТ.

Рутинные методы инструментальной диагностики, такие как ЭХО-ЭГ, каротидная ангиография, тем более ЭЭГ, малоинформативны, прежде всего потому, что редислокация срединных структур и магистральных сосудов мозга после первично удаленных внутричерепных гематом наступает не сразу, этот процесс затягивается иногда до 2—3 недель. Тогда как ПЭГ и РВГ формируются значительно раньше.

Лишь КТ дает полное и ясное представление о «поведении» компримирующего субстрата, реакциях мозга на его воздействие и однозначно решает диагностическую задачу о наличии или отсутствии послеоперационных гематом.

При обнаружении ПЭГ или рецидива гематомы незамедлительно ставятся показания к реоперации.

Снимаются швы, откидывается кожно-апонев-ротический лоскут, поднимается костный лоскут, вымываются сгустки крови, плотные свертки соскабливаются с твердой мозговой оболочки острой ложкой. Обращается внимание на тщательный гемостаз, который достигается электрокоагуляцией и тампонадой 3 % перекисью водорода. При отсутствии отека мозга костный лоскут не удаляется, запавшая твердая мозговая оболочка подшивается к надкостнице по краям костного дефекта. Рана дренируется.

Рис 13-1. А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удаленной субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ.

Рецидив субдуральной гематомы обычно сопровождается выраженным отеком мозга. Костный лоскут, если он был оставлен при первой операции, удаляется, аспирируется гематома, отмываются теплым физиологическим раствором свертки крови. Важно обнаружить источник кровотечения и осуществить надежный гемостаз. При значительном выбухании мозга это не всегда удается. В этих случаях применяется тампонада ватными полосками с 3 % перекисью водорода, иногда приходится это повторять несколько раз, пока хирург не убедится в окончательной остановке кровотечения. Рана дренируется.

ПРОГНОЗ

При ПЭГ, своевременно диагностированных и удаленных до развития симптомов дислокации и ущемления ствола, прогноз благоприятный. Он становится сомнительным, если первично больной оперирован в фазе грубой клинической декомпенсации. В этих случаях послеоперационная гематома может усугубить тяжесть состояния больного вследствие нарастания дислокации. Летальность при ПЭГ не превышает 5 %.

При РВГ прогноз менее оптимистичен, чем при ПЭГ, так как это, как правило, встречается у пострадавших с острыми субдуральными гематомами на фоне тяжелого ушиба мозга, изначально оперированных в состоянии грубой декомпесации. Послеоперационная летальность при рецидивах гематом достигает 30—40 %.

После реопераций по поводу послеоперационных гематом удлиняются сроки стационарного лечения. При РВГ обязательно удаляется костный лоскут, если он был сохранен при первом вмешательстве, а кран и о пластика откладывается иногда на 6—12 месяцев. Увеличивается число дней временной нетрудоспособности и процент инвалидности.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Для предупреждения послеоперационных внутричерепных гематом необходимо соблюдение ряда условий,

1. Тщательный гемостаз на всех этапах операции, окончание вмешательства, ушивание раны должно проводиться при нормальном артериальном давлении.

2. Использование микрохирургической техники, особенно на этапе удаления гематом и гемостаза.

3. Предпочтительно самоолорожнение хронических и некоторых подострых гематом через фрезевое отверстие и дренажную систему, что практи

чески исключает возможность послеоперационых вторичных геморрагии.

4. Подшивание твердой мозговой оболочки к надкостнице по краям раны во избежание ее отслойки при неполностью расправившемся к концу операции мозге.

5. Эффективное дренирование над и подоболочечного пространства с возможностью его промывания с первых часов после операции.

6. Адекватная терапия послеоперационном периоде исключающая неконтролируемую дегидратацию во избежание коллапса мозга и кровотечения ex vacuo.

А.П.Фраерман, В.А.Арефьев

Опубликовал Константин Моканов

Источник