Послеоперационная гематома на почке
Консервативное лечение травм почек. ПринципыКонсервативная тактика хорошо зарекомендовала себя при многих урологических повреждениях, однако продолжается полемика относительно выбора оперативной или консервативной тактики при отдельных типах повреждений мочеполовых органов. Последние обзоры результатов оказания помощи урологическим пациентам с тщательным учетом уровня доказательности выявили явную недостаточность перспективных исследований высокого уровня доказательности. Сравнительно недавние работы по точной классификации урогенитальных повреждений, а также недостаточное количество катамнестических данных оставляют множество вопросов по выбору оптимальной лечебной тактики в отношении рассматриваемых травм. Давно общепризнано, что малые повреждения почек весьма эффективно лечатся консервативными методами. При ушибах и подкапсульных гематомах обычно принята выжидательная тактика, и только в отдельных случаях подобных травм могут потребоваться хирургические или другие вмешательства. Малые повреждения разрешаются самопроизвольно, за исключением отдельных случаев, которые в основном связаны с неглубокими разрывами паренхимы. В зависимости от установок учреждения и собственного практического опыта, некоторые хирурги, занимающиеся вопросами урологической травмы, могут ограничить оперативное лечение ренальных повреждений случаями нестабильной гемодинамики, обычно без учета данных визуализации. Сторонники иного дохода считают показанием к операции повреждения, которые оцениваются как тяжелые и могут привести к увеличению частоты посттравматических осложнений при их консервативном лечении. McAninch и Carroll предложили в качестве абсолютных показаний к хирургическому обследованию почек принять нестабильность гемодинамики, продолжающееся кровотечение с необходимостью массивной трансфузии, обнаруженную при лапаротомии пульсирующую или нарастающую гематому, а также отрыв сосудистой ножки. Среди относительных показаний рассматривались травмы, относимые к тяжелым, большая паранефральная гематома, наличие мочевого затека, деваскуляризация больших по площади участков паренхимы и выявленное в операционной при лапаротомии недооцененное по степени тяжести повреждение. Сторонники консервативной тактики полагают, что при многих тяжелых повреждениях возможно излечение без оперативного вмешательства, а осложнения часто могут быть устранены нехирургическими способами (чрескожное дренирование, установка стента, ангиографическая эмболизация) и что частота сохранения почки выше в тех случаях, в которых удается избежать открытого исследования почек. С точки зрения представителей этой школы, единственным критерием (за небольшим исключением), на основании которого должно приниматься решение о срочном хирургическом вмешательстве, является нестабильная гемодинамика, а не степень повреждения или выявленные методами диагностической визуализации нарушения. Представители другого, более активного хирургического направления, считают, что тяжелые повреждения почек чреваты недопустимо высокой частотой осложнений, а при появлении эти осложнения повышают вероятность нефрэктомии и развития необратимых патологических изменений почек, которые можно предотвратить при другом, отличном от их оппонентов подходе к значительной травме. Свою позицию они обосновывают тем, что рано предпринятое открытое обследование почек дает преимущества в виде своевременной хирургической обработки раны с удалением нежизнеспособных тканей, окончательного гемостаза, восстановления целостности собирательной системы и раннего адекватного дренирования. При таком подходе риск развития посттравматических инфекционных осложнений, урином и кровотечений будет сведен к минимуму. Чтобы упростить процесс принятия решения, были предложены абсолютные и относительные показания к хирургическому обследованию почек.
Едва ли не всеми признана необходимость оперативного лечения отдельных видов повреждений, а именно закрытых отрывных и проникающих повреждений сосудистой ножки, травм V типа по классификации AAST и отрыва мочеточниково-лоханочного сегмента или полного форникального отрыва. Что касается повреждений V типа, то в отдельных клинических наблюдениях сообщалось о возможности их консервативного лечения. Тем не менее, как показывает большинство исследований такие травмы в 90-100% случаев заканчиваются ургентной нефрэктомией. Обобщая, можно сделать вывод о том, что не рекомендуется предпринимать попыток консервативного лечения тех повреждений, соответствие которых V типу ренальной травмы не вызывает сомнений, и что такие попытки могут представлять реальную опасность для пострадавшего. К хирургическим также относят те случаи продолжающегося выраженного кровотечения, когда ангиография не рассматривается в качестве лечебной процедуры, недоступна или не решила проблему. Кроме того, при неизбежной по другим показаниям лапаротомии сопутствующие проникающие повреждения почек рекомендуют лечить оперативным способом, особенно в тех случаях, когда до операции оценка степени их тяжести не проводилась или была неполной. Если принято решение в пользу консервативного лечения больших повреждений почек, то следует руководствоваться несколькими основными правилами. У подобных пациентов может наблюдаться длительное кровотечение, или активное кровотечение может начаться в более позднем периоде, поэтому наблюдение за пострадавшими необходимо проводить в интенсивном блоке хирургического отделения. За время наблюдения в обязательном порядке повторяют абдоминальные и лабораторные исследования, включая определение содержания гемоглобина и электролитов. Первые 24-48 часов постоянно должна быть наготове прошедшая типирование и проверенная на индивидуальную совместимость донорская кровь. Гемоглобин пациента следует поддерживать на таком уровне, чтобы его резкое падение от возобновившегося кровотечения не привело к катастрофическим последствиям. Необходимо обратить особое внимание на размеры гематомы, выявленные на начальном этапе во время диагностической визуализации. Большие гематомы предполагают кровотечение из крупных внутрипочечных сосудов, и поэтому они, скорее всего, указывают на те клинические случаи, в которых риск продолжающегося кровотечения выше. Не следует ограничивать переливание крови пациентам пожилого возраста или имеющим сердечнососудистые заболевания, так как они могут не перенести внезапную большую кровопотерю. В процессе консервативного лечения повреждений высокого риска желательно через 48-96 часов повторить исследование с использованием методов дополнительной визуализации. Это позволяет рано диагностировать такие осложнения как нарастающая паранефральная гематома, формирование уриномы или ишемическое поражение паренхимы. Своевременно распознанное неблагоприятное развитие событий дает время для лечения возникших осложнений прежде, чем к ним присоединятся сепсис, азотемия или тяжелая анемия.
Общепринято при консервативном ведении больших повреждений почек назначать на определенный промежуток времени строгий постельный режим, хотя данные, обосновывающие подобную практику, не так многочисленны. И все же такой подход представляется целесообразным. Постельный режим назначают на срок от 24 до 72 часов или до устранения выраженной гематурии. В дальнейшем осторожно и под врачебным наблюдением налаживается амбулаторный режим. Если результат консервативного лечения оказался положительным, то рекомендуют избегать физической нагрузки до тех пор, пока контрольное визуализирующее исследование не подтвердит полного излечения. Выбор между хирургическим обследованием и выжидательной тактикой в тех случаях, когда во время операции выявляется недооцененное по степени тяжести повреждение почки, проблематичен. Одни авторы рекомендуют повреждения неустановленного типа исследовать во время операции, другие предлагают более гибкий подход. Если нет рентгенологических данных, то принятию правильного решения может способствовать интраоперационная внутривенная пиелография. Методика проведения данного исследования предполагает болюсное введение йодсодержащего контрастного вещества (2 мл/кг веса) и рентгенологический контроль его экскреции в течение первых 10 минут. Выявленные существенные изменения в анатомии рассматривают в качестве подтверждающих признаков значительного разрушения паренхимы или повреждения собирательной системы, и в таких случаях может оказаться полезным открытое обследование. При внешней сохранности почки возможен выбор в пользу наблюдения с проведением в послеоперационном периоде КТ-сканирования для более точного отображения имеющихся повреждений. Кроме того, некоторые авторы относят к немаловажным критериям размер паранефральной гематомы. Повреждения ветвей почечной артерии вследствие закрытой травмы, сопровождающиеся сегментарной деваскуляризацией без разрыва вещества почки, можно лечить консервативно, с низкой частотой осложнений. Среди проникающих повреждений почек в основном преобладают те, что связаны с травмой других, не относящихся к мочеполовой системе, органов. В большинстве таких случаев требуется лапаротомия, при этом предоперационное обследование с использованием визуализирующих технологий можно в равной степени как проводить, так и не проводить. Вопрос о целесообразности назначения визуализирующих методов исследования при подобной (подозреваемой) почечной травме, рассмотрен ниже в разделе «Оперативное лечение типичных урогенитальных повреждений». В тех случаях, когда хирург-травматолог не видит явных показаний к операции, а проникающая травма почки вероятна, выбор между оперативным и консервативным лечением предстоит делать урологу, исходя из объективного состояния пострадавшего и, что предпочтительнее, из данных спиральной КТ с контрастным усилением. В целом, пациентов с проникающими ранениями почки можно с успехом лечить консервативно при условии, что повреждение ограничивается латеральными периферическими участками паренхимы, околопочечная гематома имеет небольшие размеры, экстравазация контраста минимальная или отсутствует, и отсутствует риск травмы почечной ножки и почечной пазухи. И наоборот, проникающие повреждения почки, которые сопровождаются образованием больших паранефральных гематом или переходят на глубокие медиальные слои паренхимы, почечную пазуху или область почечных ворот, а также вызывают выраженную экстравазацию из коллекторной или сосудистой системы почки, представляют большую опасность при их консервативном лечении. С такими травмами связан высокий риск поздних кровотечений, поэтому отдельными авторами в качестве предваряющей консервативное лечение процедуры предлагается профилактическая ангиография с эмболизацией поврежденных артериальных ветвей. Консервативное лечение проникающих ранений почки к тому же сопряжено с вероятностью того, что сопутствующее повреждение висцерального органа останется нераспознанным. В рамках одного из ретроспективных анализов консервативного лечения проникающей ренальной травмы было выявлено, что колото-резаные и огнестрельные ранения почки были пролечены консервативно в 55% и 24% случаев соответственно, с низким показателем осложнений. Несмотря на то, что тупая или проникающая травма надпочечника встречается редко, она, тем не менее, заслуживает упоминания. При гематоме надпочечника, не приводящей к увеличению органа, проводится консервативное лечение, так же как и при повреждениях других паренхиматозных органов. Стандартным подходом при колото-резаных или огнестрельных ранениях в тех случаях, когда направление раневого канала указывает на повреждение надпочечной железы, является открытая ревизия и наложение гемостатических швов, или выполнение адреналэктомии при обширном разрушении тканей. Кровоснабжение надпочечника осуществляется из нескольких источников, поэтому его травматическая деваскуляризация случается редко. — Также рекомендуем «Консервативное лечение травм мочеточников. Принципы» Оглавление темы «Повреждения мочеполовых органов»:
|
Источник
Операции при травме почки. ТехникаПрежде чем приступить к хирургическому обследованию почек, необходимо оценить приоритетный порядок имеющихся повреждений и определить, насколько целесообразно выполнять ревизию почек в ходе предпринятой по экстренным показаниям операции. В тех случаях, когда предоперационная оценка с помощью методов медицинской визуализации не проведена, а хирургическое обследование поврежденной почки планируется, необходимо получить хотя бы минимальное представление о состоянии другой почки или, по крайней мере, выяснить, существует ли она вообще. Пальпация в области контралатерального почечного ложа с целью обнаружения макроскопически нормальной почки является приемлемым способом диагностики, к тому же порой единственно возможным в силу различных обстоятельств. Тем не менее, выполненная в ходе операции ЭУ позволяет получить более точную информацию, поэтому в ряде случаев она может быть назначена. Процедура заключается во внутривенном введении йодсодержащего контраста в дозе 1-2 мл/кг с последующим 10-минутным рентгенологическим контролем его экскреции. Чтобы не терять время, ЭУ лучше выполнить на завершающем этапе выполнения хирургических вмешательств первой очередности. Несмотря на то, что данные интраоперационной ЭУ прибавляют уверенности в наличии функционирующей контралатеральной почки, в нашей клинике мы часто приступаем к хирургической оценке поврежденной почки, руководствуясь только данными пальпации другой почки. Если уролог и хирург совместно приняли решение о необходимости хирургической ревизии, то последняя выполняется через передний вертикальный разрез фасции Герота. Сохраняются некоторые разногласия по вопросу о целесообразности первоочередного, до начала ревизии, достижения контроля над сосудами почечной ножки, о чем говорилось выше. По мнению сторонников метода, первичная диссекция почечных сосудов и их турникетный контроль заметно снижают частоту нефрэктомии. Оппоненты не усматривают такой необходимости для успешного оперативного обследования и лечения почек. Это расхождение во мнениях, возможно, носит преувеличенный характер, так как даже сомневающиеся в необходимости раздельного выделения сосудов почечной ножки до мобилизации почки, как правило, в ходе диагностических и лечебных манипуляций на почке используют другие способы контроля сосудистой ножки или уменьшения интенсивности почечного кровотечения. В большей части публикаций поддерживает мнение о возможности снижения частоты необязательной нефрэктомии за счет обнажения и контроля почечной ножки до проведения хирургического обследования почки. Обеспечить сосудистый контроль можно традиционным способом, который включает вскрытие заднего пристеночного листка брюшины латеральнее аорты, раздельное выделение почечных сосудов на стороне повреждения и взятие их на турникеты. Другой возможный способ заключается в том, что сначала мобилизуют толстую кишку и отводят ее в медиальном направлении, в дальнейшем на ножку накладывают сосудистые зажимы в тех случаях, когда после вскрытия фасции Герота обнаруживают выраженное кровотечение. Альтернативным вариантом является пальцевое прижатие сосудистой ножки или почечной паренхимы (что больше подходит для повреждений, локализующихся в области полюсов почки) без дополнительного контроля почечных сосудов. Не вызывает разногласий необходимость первичного контроля магистральных сосудов при травме почечной ножки, которую предполагают на основании большой или увеличивающейся в медиальном направлении гематомы вблизи этих сосудов. После обеспечения контроля почечной ножки или доступа к ней, на стороне повреждения выполняют мобилизацию ободочной кишки и мезоколона путем рассечения и отведения париетальной брюшины в медиальном направлении. Когда передняя поверхность фасции Герота хорошо обнажена, ее вскрывают длинным вертикальным разрезом и полностью выделяют почку из окружающих тканей. Как говорилось ранее в разделе о хирургической анатомии, важно выделить почку только до фиброзной капсулы, не допуская неосторожного отслоения последней от подлежащего кортекса. Диссекцию лучше начинать не от места разрыва, а в зоне неповрежденной паренхимы, что упрощает выполнение процедуры. Полноценная мобилизации полезна тем, что она позволяет вывести почку в рану для ее всесторонней ревизии. Обильное кровотечение при диссекци купируют наложением атравматичных сосудистых зажимов на почечную артерию, почечную вену или на всю почечную ножку. Следует дать предварительную оценку потенциалу сохранения почки и объему реконструктивных вмешательств, необходимых для ликвидации последствий травмы. В первую очередь учитывают степень повреждения центральной сосудистой сети и основных образований собирательной системы, а также объем нежизнеспособной паренхимы и состояние пострадавшего. При возможности восстановления почти у пациента с нестабильной гемодинамикой любое существенное интраренальное повреждение сосудов можно незамедлительно устранить путем наложения швов, после чего изолировать почку хирургическими салфетками до окончания оперативного лечения других повреждений. Закончив с последними, возвращаются к детальной ревизии и реконструкции почки, или предпринимают для этого самостоятельное хирургическое вмешательство. Если же, исходя из характера травмы, почку определяют как не подлежащую восстановлению, то ее удаляют. Предпочтительнее раздельно лигировать почечную артерию и вену, так как это позволяет предотвратить возможное образование артериовенозной фистулы. Необходимо быстро найти добавочные или полюсные артерии и тоже наложить на них лигатуры. Урологи часто прошивают или просто лигируют почечную артерию и длинную культю вены, тогда как сосудистые хирурги и некоторые урологи отдают предпочтение наложению непрерывного обвивного шва нитью Prolene 3/0 на короткую правую почечную вену. При нефрэктомии по поводу травмы мочеточник и прилегающие сосуды перевязывают близко к почке, а при необходимости лигируют и пересекают гонадную вену, не опасаясь негативной реакции со стороны половых желез.
В тех случаях, когда планируется органосохраняющая операция, обычно придерживаются следующей тактики. После эвакуации гематомы почку внимательно осматривают с целью выявления поврежденных сосудов, дефектов в чашечно-лоханочной системе и погибшей паренхимы. Большие участки разрушенной нежизнеспособной ткани иссекают, при этом кровоточащие мелкие сосуды контролируют рассасывающимися 3/0 или 4/0 швами. В целом почечные ткани сшивают рассасывающимися нитями, поскольку нерассасывающиеся лигатуры при контакте с собирательной системой могут стать причиной образования конкрементов. Надежное восстановление чашечно-лоха-ночной системы позволяет не проводить стентирования или нефростомии. Если остаются сомнения в надежности реконструкции или она удалась не в полном объеме, то установка внутреннего стента (дополненная катетеризацией мочевого пузыря) или нефростомической трубки позволит снизить послеоперационный риск возникновения мочевых затеков и формирования уриномы. Резекцию разрушенного полюса почки выполняют «гильотинным» способом, с прошиванием пересеченных сосудов и образований коллекторной системы согласно вышеизложенным рекомендациям. Для остановки капиллярного кровотечения на раневую поверхность можно наложить гемостатические средства с последующим сшиванием почечной капсулы над дефектом паренхимы и гемостатическим материалом. Если после иссечения нежизнеспособной ткани или резекции почки удается сблизить края капсулы матрацными швами или за счет подшивания к капсуле абсорбируемой тканевой пластины, то это в значительной мере способствует остановке диффузного кровотечения. Если же из-за особенностей формы и локализации дефекта его закрытие за счет капсулы не представляется возможным или капсула повреждена в результате травмы или диссекции, то при проблематичном гемостазе можно использовать в качестве «заплатки» рассасывающиеся покрытия или биологические ткани. В хирургии почки также с успехом проводят коагуляцию потоком аргоновой плазмы в тех случаях, когда после прошивания крупных сосудов и открытых образований коллекторной системы продолжается паренхиматозное кровотечение. При реконструктивных вмешательствах на почках (включая ее чашечно-лоханочную систему), мочеточниках и других мочевыводящих органах можно местно использовать гемостатические средства и тканевой клей в качестве вспомогательных средств остановки кровотечения и минимизации риска послеоперационных мочевых затеков. На основании отдельных работ можно сделать вывод о том, что аппликация фибринового клея или сиаланта по линии шва может уменьшить вероятность послеоперационной мочевой инфильтрации. Иногда при продолжающемся венозном кровотечении с целью легкой временной компрессии поврежденной паренхимы проводят обертывание декапсулированной почки рассасывающейся сетчатой тканью. Повреждения близлежащих органов, таких как печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и ободочная кишка не являются основанием для пересмотра органосохраняющего вмешательства в пользу нефрэктомии, что подтверждают сообщения о хороших результатах реконструкции почки в условиях травмы соседних органов. Вместе с тем, желательно изолировать повреждение почки от повреждения рядом расположенного внутреннего органа за счет использования пригодных для этой цели жизнеспособных тканей. Для этого либо возвращают почку в фасциальный футляр и сшивают над ней листок фасции Герота, либо используют прядь сальника на питающей ножке. Дренирование при ренальной травме показано при повреждении коллекторной системы или необходимости отведения крови в послеоперационном периоде. Меньший риск послеоперационного инфицирования связан с закрытыми аспирационными дренажами, а не открытыми дренажами Пенроуза, тем не менее, урологи обычно используют дренажи обоих типов. В условиях травмы соседнего органа показано раздельное дренирование окружающих поврежденные органы пространств. В педиатрической практике распространены определенные типы повреждений, заслуживающие особого упоминания. Отрыв сводов чашечек, разрыв лоханочно-мочеточникового соустья и почечной ножки у детей встречаются чаще, чем у взрослых. При полных отрывных повреждениях чашечек проводят нефрэктомию, так как реконструкция практически невыполнима. Разрывы лоханочно-мочеточникового соединения лечат путем формирования прямого анастомоза. Разрывы лоханки, к тому же, предупреждают хирурга об уже имеющейся обструкции лоханочно-мочеточникового соединения. В таких случаях одновременно с зашиванием разрыва может потребоваться хирургическое устранение стриктуры, а если почечная ткань в основном атрофирована вследствие продолжительной обструкции, то более предпочтительной может оказаться нефрэктомия. Не вызывает сомнений, что повреждения сосудов почки, связанные с тупой или проникающей травмой, должны быть отнесены к сложным клиническим случаям. Как отмечалось выше, в отношении некоторых пациентов решение о проведении лапаротомии в целях хирургической реваскуляризации принимается только по данным КТ, демонстрирующих классические признаки отсутствия почечного кровотока в результате травмы, полученной при резком торможении. Независимо от того, что явилось показанием к оперативной ревизии — данные КТ или результаты ангиографического исследования — методика реваскуляризации в основном сводится к следующему. Экспозицию почечной артерии выполняют от аорты по направлению к почке, при этом артериальный пульс определяют пальпаторно или с помощью доплерографии. На артерию, рядом с местом ее отхождения от аорты, накладывают зажим, далее артерию выделяют из окружающей гематомы, поврежденный участок резецируют и выполняют анастомоз по типу «конец в конец». При необходимости проводят пластическое замещение дефекта венозным аутотрансплантатом или синтетическим сосудистым протезом. Как и у детей (для которых травма более характерна), отрывные повреждения, затрагивающие сосудистую ножку, требуют экстренного хирургического вмешательства. Операция, как правило, проводится в объеме нефрэктомии, но имеются сообщения и о случаях хирургической реконструкции при изолированной сосудистой травме. Возможность проведения восстановительной операции зависит от уровня отрыва. Травматические разрывы многочисленных сосудистых ветвей, расположенных в почечной пазухе, фактически не подлежат хирургическому лечению, и обычно тоже являются показанием к нефрэктомии. Как следует из текущих публикаций, благоприятные исходы при реваскуляризации почки, выполненной по поводу травмы, маловероятны, и все же многое зависит от отбора пациентов. В подходящих клинических ситуациях (непродолжительная теплая ишемия и приемлемое для проведения операции состояние пострадавшего) затраченные усилия могут оказаться оправданными у тщательно отобранных пациентов. Стратегия сотрудничества, предусматривающая совместную работу сосудистого хирурга и уролога, весьма актуальна в случаях планируемой вазоренальной реконструкции. В выборочных наблюдениях, касающихся ангиографически подтвержденного разрыва интимы почечной артерии, при сохраненной перфузии возможна рентгенконтролируемая имплантация сосудистого стента. Многие ограниченные проникающие ранения почечной вены могут быть устранены за счет хирургического вмешательства, тогда как артериальные повреждения сопряжены с высокой частотой нефрэктомии. Поврежденные вследствие разрыва паренхимы ветви почечной артерии лигируют. Травма обеих почек встречается редко и представляет собой особую проблему. При условии, что выраженное кровотечение отсутствует как из одной, так и из другой почки, первой оценивают менее пострадавшую (что определяют по размерам и локализации гематомы, направлению раневого канала, локализации входного и выходного раневого отверстия и т.п..), чтобы убедиться в возможности ее сохранения. Пока обследуют менее пострадавшую почку, другая, после контроля основных источников кровотечения, может быть временно изолирована влажным операционным материалом. Обследование в подобных случаях преследует целью найти любую возможность, позволяющую избежать нефрэктомии. В редких случаях может быть выполнена экстракорпоральная реконструкция поврежденной почки. В качестве такого случая могла бы рассматриваться травма единственной (в функциональном или анатомическом отношении) почки, для сохранения которой требуется сложное реконструктивно-пластическое вмешательство. — Также рекомендуем «Операции при травме мочеточника. Техника» Оглавление темы «Повреждения мочеполовых органов»:
|
Источник