Подострая субдуральная гематома мрт

Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Подострая субдуральная гематома (пСДГ)

2. Определения:

• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями

• Локализация:

о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки

• Морфология:

о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца

о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу

о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка

о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:

— Часто отмечается сглаженность борозд

о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму

о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

Подострая субдуральная гематома на КТ
(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.

(б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.

2. КТ при подострой субдуральной гематоме:

• Бесконтрастная КТ:

о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга

о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)

о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа

о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд

о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:

— Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение — 3 недель

— Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы

• КТ с контрастированием:

о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран

о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов

Подострая субдуральная гематома на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.

(б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ

3. МРТ при подострой субдуральной гематоме:

• Т1-ВИ:

о Сигнал обычно от изо- (ранняя пСДГ) до гиперинтенсивного (поздняя пСДГ)

• Т2-ВИ:

о Сигнал вариабелен; со временем становится более гиперинтенсивным (внеклеточный метгемоглобин)

о Возможна визуализация линейного участка гипоинтенсивного сигнала вследствие повторных кровоизлияний из мембран

• PD-ВИ:

о Вариабельный сигнал: от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому и относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения

• FLAIR:

о Сигнал меняется в зависимости от относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения О Как правило, сигнал от гематомы не подавляется:

— Выраженное укорочение Т1 часто приводит к яркому сигналу на FLAIR

— Сигнал может быть гипоинтенсивным (ранняя пСДГ) вследствие эффектов укорочения Т2:

Ранние подострые гематомы малых размеров могут быть почти «невидимыми» на FLAIR

Внимательно осмотрите анатомические структуры на предмет наличия масс-эффекта, сглаживания борозд и/или смещения сосудов

• Т2* GRE:

о Часто отмечается артефакт восприимчивости («зоны выцветания»)

• ДВИ:

о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от давности гематомы

— Серповидная форма, гиперинтенсивная гематома с гипоинтенсивным ободком по периферии:

«Двуслойная» структура

Наличие гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение из внешней мембраны

— Гиперинтенсивные фокусы соответствуют плотным тромбам

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Часто отмечается контрастирование и утолщение твердой мозговой оболочки

о Возможно контрастирование мембран:

— Нестабильные СДГ склонны к повторным кровоизлияниям

— При отсроченном сканировании возможно выявить диффузию контраста внутрь СДГ

• Сигнал от СДГ на МРТ часто схож с сигналом от внутримозговой гематомы:

о Исключением является ранние подострые гематомы О T2-ВИ/FLAIR может быть гиперинтенсивна в начале пСДГ

• Предпочтительна ранняя МРТ, поскольку большинство сочетанных травм наиболее заметны в начале подострой фазы

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода

о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости

о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:

Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы

• Совет по протоколу исследования:

о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме

Подострая субдуральная гематома на МРТ
(а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.

(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.

в) Дифференциальная диагностика подострой субдуральной гематомы:

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:

• Выпот:

о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора

о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии

• Эмпиема:

о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+

о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении

• Гигрома:

о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран

о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения

2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):

• Хронический менингит (может быть неотличим)

• Послеоперационные (шунт и т.д.)

• Внутричерепная гипотензия:

о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка

• Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)

3. Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:

• Диффузное утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки

4. Опухоль:

• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы

• Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа

5. Артефакт химического сдвига:

• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

• Этиология:

о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства

о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых

о Механизмы увеличения гематомы в объеме:

— Повторные кровоизлияния

— Экссудация сывороточного белка

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови

• Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны

• Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы

д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания

• Другие признаки/симптомы:

о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

2. Демография:

• Возраст:

о Молодые и пожилые люди

• Пол

о М>Ж

• Эпидемиология:

о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:

• Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме

• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ

• При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации

4. Лечение:

• Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении

• При наличии мембран выполняется их резекция

• У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости

• МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран

2. Советы по интерпретации изображения:

• Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:

о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом

• Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий

• При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии

ж) Список литературы:

Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
Kompheak H et al: Surgery for bilateral large intracranial traumatic hematomas: evacuation in a single session. J Korean Neurosurg Soc. 55(6):348—52, 2014
Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
Nayil K et al: Subdural hematomas: an analysis of 1181 Kashmiri patients. World Neurosurg. 77(1 ):103-10, 2012
Tehli О et al: Subdural hematomas and emergency management in infancy and childhood: a single institution’s experience. Pediatr Emerg Care. 27(9):834-6, 2011
Kemp AM et al: What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol. 64(5):473—83, 2009
Souirti Z et al: Spontaneous bilateral subacute subdural hematoma revealing intracranial hypotension. Neurosciences (Riyadh). 14(4):384—5, 2009
Duhem R et al: [Main temporal aspects of the MRI signal of subdural hematomas and practical contribution to dating head injury.] Neurochirurgie. 52(2-3 Pt 1 ):93— 104, 2006
Kuwahara S et al: Diffusion-weighted imaging of traumatic subdural hematoma in the subacute stage. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(9):464—9. 2005
Kuwahara S et al: Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(3):125-31,2005
Mori К et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol. 53(4):303-10; discussion 310-1, 2000

— Также рекомендуем «Хроническая субдуральная гематома на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019

Источник

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина — черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения: САК, ДАП, контралатеральные ушибы.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:

у детей чаще случайная травма,
у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.

Клиническая картина

Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.

Патология

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 — 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.

Диагностика

У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.

Ренгенография черепа

При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.

Компьютерная томография

Признак «водоворота» — это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы — в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день.

Острейшая субдуральная гематома

В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].

Острая субдуральная гематома

Классическая картина острой субдуральной гематомы — однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.

Подострая субдуральная гематома

Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:

ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
кажущееся утолщение коры

Хроническая субдуральная гематома

В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.

Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме

Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].

Магнитно-резонасная томография

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность.

Сверхострая субдуральная гематома

T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Острая субдуральная гематома

T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Подострая субдуральная гематома

Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

T1: обычно имеет гиперинтенсивный сигнал за счет наличия метгемоглобина
T2: обычно гиперинтенсивный сигнал
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

Хроническая субдуральная гематома

T1:
- изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
- при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гиперинтенсивный МР сигнал
T2:
- изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ
- при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Дифференциальная диагностика

Смотрите так же статью Дифференциальная диагностика субдуральных и эпидуральных гематом

Основные нозологии для дифференциальной диагностики включают [1-2]:

расширение субарахноидальных пространств за счёт атрофии головного мозга
- может выглядеть схоже
- отсутствие объемного воздействия
- сосуды проходят через пространства, а не смещены к головному мозгу
- КТ контраст помогает в визуализации, путем подчеркивания хода сосудов, а также демонстрируя усиливающуюся «капсулу» субдуральной гематомы / эмпиемы
субдуральная эмпиема
- имеет схожие проявления на бесконтрастных изображениях
- иные анамнез заболевания и клиническая картина
- выраженное краевое контрастное усиление
- сопутствует абсцессу/инфаркту головного мозга
эпидуральная гематома
- дифференциальная диагностика при малых размерах иногда затруднена
- двояковыпуклая (линзовидная) форма, вместо серповидной (лентовидной)
- ограничена швами черепа
- может смещать венозные синусы
- обычно имеется перелом черепа
субдуральная гигрома
- может быть неотличима на КТ от хронической субдуральной гематомы
- соответствует по плотности церебро-спинальной жидкости
- в анамнезе нет гематомы
двигательные артефакты

Литература

Frank Gaillard et al. Subdural haemorrhage Radiopaedia.org
Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins

Источник